下面是小编为大家整理的安全事故调查报告汇编 （10篇）,供大家参考。
2021安全事故调查报告汇编
（10篇）
2021年7月8日14时40分许，位于广州市黄埔区云埔街东明三路的长视科技股份有限公司在建厂房及研发中心建设项目4号楼西侧一层平台，一名作业人员在准备搬运玻璃时，被失稳倾倒的玻璃架压倒受伤，后经送医院抢救无效死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律、法规，广州市黄埔区人民政府依法组织成立了广东中大建设工程有限公司“7·8”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急管理局牵头，广州市公安局黄埔分局、区住房和城乡建设局、区总工会、云埔街道派员参加，全面开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露的突出问题和教训，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。
事故调查组认定：本次事故是一起生产安全责任事故。
一、事故基本信息
（一）事故基本情况
1．事故发生时间：2021年7月8日14时40分许
2．事故地点：云埔街东明三路长视科技股份有限公司在建厂房及研发中心建设项目4号楼一层
3．事故类别：物体打击
4．伤亡情况：死亡1人
5．事故等级：一般事故
（二）事故单位情况
单位名称：广东中大建设工程有限公司（简称广东中大公司）
类型：有限责任公司(自然人投资或控股)
住所：广州市白云区鹤龙街尖彭路395号
法定代表人：廖永传
经营范围：建筑安装业。
资质情况：《建筑业企业资质证书》（证书编号：D344271735；资质等级：建筑装修装饰工程专业承包二级，钢结构工程专业承包三级，环保工程专业承包三级，建筑幕墙工程专业承包二级；有效期至2024年4月3日）和《安全生产许可证》（证书编号：（粤）JZ安许证字【2019】012273，许可范围：建筑施工，有效期至2022年8月2日）
（三）事故相关单位情况
1.总承包单位：广东伟晋建设集团有限公司（简称广东伟晋公司）
类型：有限责任公司(自然人投资或控股)
住所：广州经济技术开发区开发大道348号建设大厦
法定代表人：毛米方 当前隐藏内容免费查看
经营范围：建筑安装业。
资质情况：《建筑业企业资质证书》（证书编号D244012936；资质等级：建筑机电安装工程专业承包一级，城市及道路照明工程专业承包一级，市政公用工程施工总承包二级，消防设施工程专业承包一级，地基基础工程专业承包一级，建筑工程施工总承包二级；有效期至2021年12月31日）和《安全生产许可证》（证书编号：（粤）JZ安许证字[2019]012178延，许可范围：建筑施工，有效期至2022年12月4日）
2.监理单位：广州龙达工程管理有限公司（简称广州龙达公司）
类型：有限责任公司(自然人投资或控股)
住所：广州高新技术产业开发区科学大道119号
法定代表人：肖戈
经营范围：专业技术服务业。
资质情况：《工程监理资质证书》（证书编号：E144003189-4/4；资质等级：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级；有效期至2023年11月13日）
3.建设单位：长视科技股份有限公司（简称长视科技公司）
类型：股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)
住所：广州市黄埔区云埔工业区开创大道728号
法定代表人：全绍军
经营范围：研究和试验发展。
（四）涉事工程基本情况
事故发生场地属长视科技厂房及研发中心建设用地，该项目的建设单位为长视科技公司，施工总承包单位为广东伟晋公司，监理单位为广州龙达公司，涉事建筑物4#车间外立面幕墙专业承包施工单位为广东中大公司。
该项目总体分为“长视科技厂房及研发中心建设用地土地项目1#车间、2#车间、裙楼及两层地下室”和“长视科技厂房及研发中心建设用地土地项目3#、4#车间”两个子项目。
长视科技厂房及研发中心建设用地土地项目1#车间、2#车间、裙楼及两层地下室建设项目于2019年12月4日取得了广州开发区行政审批局颁发的《建筑工程施工许可证》（工程编号：440112201912040101），建设规模为45327.4平方米。
长视科技厂房及研发中心建设用地土地项目3#、4#车间建设项目于2020年7月27日取得了广州开发区行政审批局颁发的《建筑工程施工许可证》（工程编号：440112202007270301），建设规模为43165.8平方米。
涉事项目主体结构已经完成，正处于外墙装修施工阶段，本次发生事故地点位于4#车间（4号楼）的一层，广东中大公司的工人事发时正在进行玻璃搬运作业。
（五）事故相关人员基本情况
廖永传，男，31岁，广东中大公司副总经理、法定代表人。
刘鹏，男，33岁，广东中大公司项目经理。
陈双铁，男，42岁，广东中大公司玻璃幕墙班组组长。
黄楚，男，27岁，广东中大公司施工员（现场临时负责人）。
高永红，男，56岁，广东中大公司施工员。
郭军锋，男，51岁，广东中大公司施工员（死者）。
刘锋，男，43岁，广东伟晋公司执行经理。
陈德军，男，38岁，广东伟晋公司安全员。
蔡勇建，男，51岁，广州龙达公司现场监理负责人。
陈明伟，男，43岁，长视科技公司建设项目负责人。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生详细经过
2021年7月8日下午14时许，广东中大公司幕墙安装班班长陈双铁带领工人郭军锋、陈强、高永红、冯昌兵、傅祖军和黄楚，按照当天工作计划流程，需将位于长视科技公司在建项目4号楼一层室内平台的玻璃搬运至室外其他空旷处，当天该幕墙安装班组安全员朱传方请假休息，幕墙安装班班长陈双铁到达作业现场后也因故暂时离开作业现场，在项目部处理其他事项的广东中大公司项目经理刘鹏临时安排项目施工员黄楚负责当天的幕墙班施工安全管理。
根据调取现场视频监控资料显示：14时30分许，郭军锋、陈强、冯昌兵、傅祖军和黄楚在4号楼一层平台开始进行电子玻璃吸盘上索前准备工作，14时40分许，郭军锋等人在玻璃架（该玻璃架原装六块玻璃，上午已搬走二块，尚存四块玻璃）周边就位，当高永红将电子玻璃吸盘移至玻璃架面板正面准备安装在第一块玻璃面上时，因玻璃面积比较大（玻璃架内存四块玻璃，每块玻璃高2.15米、宽3.55米、厚0.042米，重约550公斤，玻璃架总重量约2200公斤），位于玻璃架面板后部的工人郭军锋借助存放在旁边的铝材垛爬上玻璃架顶部，试图用手将电子玻璃吸盘移至玻璃面板***上部安装固定，此时玻璃架在已经取走两块玻璃的情况下，重心发生偏移、不稳定，在外力作用下发生倾倒，郭军锋也随玻璃架一起向后倒向东侧地面，玻璃架压在其身上。陈强、高永红、冯昌兵、傅祖军和黄楚发现后，立即大声呼救并组织抢救，施工员黄楚立即拨打了120。
15时许，救护车赶到将郭军锋送到广东省中医院萝岗院区救治。
16时许，郭军锋经抢救无效死亡。
（二）事故信息接报及响应情况
事故发生后，施工员黄楚立即拨打了120，并向广东中大公司负责人廖永传报告了郭军锋受伤情况。14时50分许，广东中大公司负责人廖永传赶到现场立即组织开展救援和封闭现场、清点人员，安排黄楚随赶到现场的救护车将郭军锋送院救治。16时许，郭军锋经抢救无效死亡后，廖永传立即开展家属安置、筹款理赔和善后处置工作，但忘记向建设单位、总承包和监理公司以及事发地应急管理部门和负有安全生产监管职责的有关部门报告事故发生初步情况。7月11日上午，黄埔区应急管理局工作人员在项目现场了解核实时，廖永传如实向黄埔区应急管理局执法人员告知了事故的处置情况。
（三）人员伤亡、直接经济损失及善后情况
本次事故造成1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/6721-1986）等规定，事故善后已于7月13日妥善处理完毕，经统计，本次事故直接经济损失核定160万元人民币。
三、事故调查情况
（一）事故现场勘验情况
2021年7月12日，事故调查组对事故现场进行勘验并拍摄了现场照片，具体情况如下：
事故现场位于黄埔区东明三路长视科技公司在建厂房4号楼一层的西侧中间部位。
玻璃板存放的位置，位于西侧中间部位的两根立柱之间，两根立柱之间的作业空间宽度为7.4米，距离东侧墙壁8.7米，事故发生厂房层高4.4米。
事故现场周围零散堆放有几处合金铝材，合金铝材周围散落有部分破碎的玻璃块，事故现场地面东侧有两个变型的玻璃外框，东南侧靠墙位置有一顶安全帽和四桶黑色油漆，南侧铝材上面有一双黑色布鞋，北侧铝材上面有一个绿色反光衣。
由于现场因救治伤员已经变动，通过调取视频和实地查看同工期相同材料核实，涉事玻璃板规格为：长3.55米，宽2.15米，厚度0.042米，重量约为550公斤。事故发生时共有4块玻璃板放置在玻璃板支架上，作业人员计划将玻璃板转移至一层室外其他位置。
（二）事故现场照片
（三）事故现场平面图
（四）相关单位安全生产管理架构情况
1．广东中大公司建立有安全管理组织架构，法定代表人廖永传为公司安全生产第一责任人，项目现场负责人为项目经理刘鹏，配备有专职安全管理人员朱方飞。
2．广东伟晋公司建立有安全管理组织架构，法定代表人毛米方为公司安全生产第一责任人，执行经理刘锋为承建长视科技公司项目安全生产责任人，负责广东伟晋公司驻长视科技公司项目全面工作，配备有专职安全管理人员陈德军。
3．广州龙达公司建立有安全管理组织架构，公司总监母壮为第一责任人，长视科技公司建设项目负责人为监理蔡勇建。
4．长视科技公司建立有安全管理组织架构，法定代表人全绍军为公司安全生产第一责任人，建设项目负责人陈明伟为安全生产责任人。
（五）安全生产管理制度和安全操作规程情况
1.广东中大公司仅制定有《幕墙工程专业承包工程安全专项施工方案》，但内容模糊，未明确包含和涉及玻璃搬运工序的操作步骤和安全事项，未建立生产安全事故隐患排查治理制度。
2.广东伟晋公司制定有《施工现场管理办法》、《安全生产技术措施》、《安全生产责任制度》，建立有《安全生产检查和事故隐患排查治理制度》。
3.广州龙达公司制定有《安全监理工作制度》、《安全生产监理审查制度》、《安全监理巡视检查制度》，有提供《监理例会》会议纪要。
4.长视科技公司制定有《安全生产责任制度》、《安全生产管理制度》和《安全生产技术措施》。
（六）施工现场管理情况
经查阅施工各方相关资料，广东中大公司自施工以来未开展施工现场安全巡查检查工作，未制定玻璃搬运等重要工序的安全操作流程，未告知作业人员作业现场可能存在的危险因素和教育督促作业人员采用有效措施防范事故发生。事发当天广东中大公司专职安全员朱传方请假休息，项目经理刘鹏不在施工现场，幕墙安装班班长陈双铁也因故离开岗位，项目经理刘鹏临时安排无安全管理培训资质的施工员黄楚负责当天的幕墙班施工安全管理工作，作业前未对施工人员进行施工技术交底，未能及时消除玻璃架可能存在失稳倾倒风险，未能及时发现并制止郭军锋违规攀爬玻璃架的行为，专职安全管理缺失。
长视科技公司将厂房及研发中心建设项目发包给广东伟晋公司的同时，聘请专业监理公司广州龙达公司对项目进行监管，因建设后期对建筑物外立面变更，将玻璃幕墙安装工程发包给广东中大公司，现场管理由广州龙达公司统一监理。项目建设施工过程中，长视科技公司和监理方广州龙达公司在实施日常现场安全巡查的同时，通过每月定期组织召开由长视科技公司、广州龙达公司、广东伟晋公司和广东中大公司四方参加的监理例会的形式，对施工单位作业现场巡查检查发现的安全隐患问题进行通报并提出整改要求，形成会议纪要。
广东伟晋公司对项目实行总承包，制定了施工方案，落实了施工技术交底，对施工现场安全进行全面管理，对广东中大公司的施工情况进行监管，2021年1-6月份，总包方广东伟晋公司对广东中大公司施工现场检查发现的玻璃幕墙安装作业等隐患问题进行了通报和处罚，发出5份《安全隐患整改通知》进行督促整改。
（七）安全培训教育情况
1.广东中大公司对新入职人员进行过三级安全教育培训并经考核及格上岗，有对郭军锋三级安全教育培训记录。
2．广东伟晋公司有对所属新入职员工进行过三级安全生产培训教育，有培训记录。
3．广州龙达公司有对所属新入职员工进行过三级安全生产培训教育，有培训记录。
4.长视科技公司有对所属新入职员工进行过三级安全生产培训教育，有培训记录。
（八）施工合同和安全生产协议情况
经查阅施工各方相关资料及调查，2019年7月18日，长视科技公司与广东伟晋公司签定了《长视科技厂房及研发中心建设用地土地项目施工合同》；2020年 9月15日，长视科技公司与广东中大公司签订了《长视科技厂房及研发中心建设用地土地项目幕墙工程施工合同》和《安全协议书》。
（九）政府部门安全监管履职情况
黄埔区住房和城乡建设局分别于2019年12月和2020年7月对该建筑工程办理了施工许可证和监督登记手续。区质监站按照相关要求进行了监督交底、现场发放施工许可证以及开展了日常监督管理工作。
2021年5月30日该建设项目主体完工，2021年6月3日该项目建设、施工、监理单位在广东省建筑施工项目安全生产标准化系统提交了《评定申请表》，区质监站于6月11日审核通过并出具了《广东省建筑施工项目安全生产标准化评定结果告知书》、《终止施工安全监督告知书》（穗开终安告〔2021〕120号、121号）,终止了该项目的施工安全监管工作。
四、事故原因分析
（一）事故直接原因
郭军锋攀爬玻璃板支架，被失稳倾倒的玻璃架及玻璃压倒致死。
（二）事故间接原因
1.现场安全管理不到位，施工现场负责人员未能有效制止作业人员的不安全行为；施工单位现场事故隐患排查治理不到位，作业前未能及时发现玻璃可能存在失稳侧翻风险。
2.安全操作规程不完善，施工单位未制定搬运玻璃作业的安全操作规程，现场作业人员登高作业没有采用梯子辅助，而是采用违规攀爬玻璃板支架的方式。
3.施工单位对员工的安全教育培训不到位，未能有效向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。
五、事故责任认定和对责任者的处理意见
为深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人的责任，教育有关人员，提高安全管理意识和防止同类事故再次发生，依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，本着实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则，对事故责任单位和责任人提出如下处理意见：
建议给予行政处罚的单位
广东中大建设工程有限公司
广东中大公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未开展施工现场安全巡查检查工作，未制定玻璃搬运的安全操作流程，未告知作业人员作业现场可能存在的隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条[1];广东中大公司未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条[2]的规定，对事故的发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 第（一）项[3]的规定，建议由广州市黄埔区应急管理局依法给予其法律规定的行政处罚。
（二）建议给予行政处罚的个人
1.廖永传，广东中大公司法定代表人。
廖永传作为广东中大公司法定代表人、主要负责人，在事故发生后存在事故漏报的行为，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条 第一款[4]的规定。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条 第（二）款[5]，建议由广州市黄埔区应急管理局依法给予其法律规定的行政处罚。
2.刘鹏，广东中大公司长视建设施工项目经理。
刘鹏作为广东中大公司长视建设项目负责人，未落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，未根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患的行为，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款[6]的规定。
依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第一款和第三款[7]，建议由广州市黄埔区应急管理局依法给予其法律规定的行政处罚。
（三）免予追究责任的个人
郭军锋，广东中大公司玻璃安装工，事故死者。
作为广东中大公司玻璃安装工，未掌握本职工作所需的安全生产知识，未提高事故预防和应急处理能力，未用专用梯进行登高作业，对事故的发生负有责任。但鉴于其在事故中死亡，免于追责。
（四）建议给予内部处理的个人
1.陈双铁，广东中大公司玻璃幕墙班班长。
作为玻璃幕墙班主要负责人，施工作业未在岗位，未有效履行安全生产管理职责，建议由广东中大公司按照公司内部奖惩制度进行处理，并将处理结果书面报告黄埔区应急管理局。
黄楚，广东中大公司玻璃幕墙班施工员。
作为当天幕墙班施工安全管理者，未正确履行安全监管职责，建议由广东中大公司按照公司内部奖惩制度进行处理，并将处理结果书面报告黄埔区应急管理局。
六、事故主要教训
（一）“生命至上、安全第一”的理念没有牢固树立，“一线三排”机制未有效落实。施工单位对日常安全管理麻木不仁，安全风险管控不到位，安全隐患排查治理不到位，作业人员安全意识淡薄，对生产作业现场存在的违章作业、投机取巧问题隐患熟视无睹、屡禁不止，没有守住安全底线，最终酿成事故。
（二）企业重业务、轻安全管理。施工单位安全生产工作流于形式，操作规程粗糙、管理制度形同虚设，未将符合国家行业要求的规章制度、操作规范由上至下落实到实处，对业主、监理和总包提出的施工作业安全问题隐患整改不到位，未及时消除隐患。
（三）相关单位要指导督促参建各方进一步健全生产安全联防机制，切实落实对施工单位的事前、事中和事后监管，督促施工单位任何时候都不放松安全生产工作。
七、事故防范和整改措施
根据生产安全事故“四不放过”原则，为认真吸取事故教训，举一反三，防止发生同类事故，事故调查组结合本次事故暴露出来的突出问题，提出事故防范措施如下：
广东中大建设工程有限公司应深刻汲取本次事故教训，建立健全企业安全生产责任制、生产安全事故隐患排查治理制度，根据国家行业标准建立完善幕墙安全操作规程，进行深度自查自纠，查找并整改动态的安全隐患薄弱环节，切实履行安全生产主体责任，举一反三，扎实抓好隐患排查治理和员工的安全教育培训工作，杜绝此类事故发生。
广东伟晋建设集团有限公司要认真汲取本次事故的教训，将本次事故的原因和教训在全公司进行深入剖析和通报；要研究制定更加安全有效的建设施工管理模式；要更加严格履行总承包单位安全生产主体责任，督促分包单位严格落实安全生产主体责任；加强对分包施工现场的安全管理和安全隐患整改力度，压实分包单位对安全隐患问题的整改落实。
长视科技股份有限公司要认真汲取本次事故的教训，将本次事故在全公司进行原因剖析和通报，注重选拨使用安全生产管理和质量建设标准高的施工单位实施项目建设。
广州龙达工程管理有限公司要深刻吸取本次事故的教训，并将本次事故在全公司进行通报，提升监理人员的事故防范意识；要严格按照《建设工程监理规范》要求，认真履行监理职责；应加强对监理人员的安全生产培训教育，督促监理人员严格执行相关制度，发现事故隐患的，严格要求施工单位落实整改，防止事故发生。
相关单位要进一步加强行业安全监管，督促建筑施工企业落实安全生产主体责任，扎实抓好“一线三排”安全生产隐患排查治理。
2021年4月4日5时48分，冷风雷驾驶粤BA28365号轻型厢式货车沿广州市黄埔区开发大道由西往东行驶至开发大道出将军山一路东58米处时，未按操作规范安全驾驶、文明驾驶，碰刮到同车道前方由萧英驾驶的二轮电动车，导致二轮电动车失控后，碰撞到由陈功辉停放在路边的鲁PZ2186号重型半挂牵引车牵引沪BW713挂号重型集装箱半挂车的左侧车身，造成萧英当场死亡及三车损坏的道路交通事故。事发后，冷风雷驾驶粤BA28365号轻型厢式货车逃逸。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《广州市生产经营性道路交通责任事故调查处理工作指引》（穗安监〔2018〕232号）的有关规定，区公安分局交警大队进行了前期调查处理，认定本起事故属于经营性道路运输车辆造成1人死亡且对事故发生负全部责任的一般生产经营性道路交通事故。根据黄埔区人民政府授权，区应急管理局牵头成立了由区预联办、区公安分局（交警、治安）、区住房城乡建设局（交通）、南岗街道办事处、穗东街道办事处、区总工会，深圳市人民政府和东莞市人民政府派员组成的广州市黄埔区“4·04”一般生产经营性道路交通事故调查处理组（以下简称事故调查组），开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场检查、调查取证、检验鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理意见，提出了加强和改进工作的措施建议。
调查认定，黄埔区“4·04”一般道路交通事故是一起生产经营性道路交通责任事故。
一、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生详细经过
2021年4月4日凌晨4时40分许，冷风雷驾驶粤BA28365号轻型厢式货车从增城出发，沿荔新公路转入香山公路再转广园快速，后转入开发大道。凌晨5时20分许，萧英驾驶两轮电动车从开发大道由北往东左转弯驶入将军山二路后往东继续行驶。此时，冷风雷驾驶粤BA28365号轻型厢式货车从开发大道由南往东右转弯驶入将军山二路并继续向前行驶。随后，冷风雷驾驶粤BA28365号轻型厢式货车在行驶过程中与萧英驾驶的两轮电动车发生碰撞，导致电动车驾驶员连人带车倒地，并碰撞上停放在将军山二路路边的鲁PZ2186号重型半挂牵引车牵引的沪BW713号重型集装箱半挂车车身左侧。粤BA28365号轻型厢式货车在与两轮电动车发生碰撞后并没有停车，而是继续往东方向行驶。凌晨5点50分许，由冷风雷驾驶粤BA28365号轻型厢式货车从开发大道进入黄埔区迅裕物流园区内，然后在物流园区装卸货物。早上9点30分许，冷风雷装货完毕，准备驾车回增城区荔城。此时，冷风雷接到交警电话说其涉及一起交通事故需要他配合调查，他才知道在行车过程中与两轮电动车发生碰撞并造成电动车驾驶员萧英当场死亡的交通事故。
（二）事故应急处置情况
1、2021年4月4日5时48分，110指挥中心接警，称发生一起轻型厢式货车与两轮电动发生碰撞的交通事故，有人受伤，已通知120。
2、事故发生后,黄埔区交警大队、南岗街道、穗东街道派人到达事故现场指导事故处置工作，按照一般交通事故程序跟进处理。
（三）事故伤亡人员情况
萧英，女，67岁，汉族，两轮电动车驾驶员，事故死者。经广东正孚法医毒物司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》证实：萧英的心脏血液中未检出乙醇（酒精）成分；经暨南大学司法鉴定中心出具《暨南大学司法鉴定中心司法鉴定意见书》证实：萧英符合因交通事故致重型颅脑损伤而死亡。
（证据材料：穗司鉴214401000519202942号、暨大司鉴中心[2021]病鉴字第B546号）
（四）事故货车司机情况
冷风雷，男，35岁，汉族，粤BA28365号轻型厢式货车驾驶员，依法考取准驾车型为“C1”类机动车驾驶证，有效期至2023年01月21日。经广州市公安局黄埔分局现场通过：吗啡、甲基安非他明、氯胺酮、四氢大麻酚酸、二亚甲基双氧安非他明联合检测试剂盒（胶体金法），可卡因检测剂盒（胶体金法）检测，其检测结果为：吗啡、甲基安非他明、氯胺酮、四氢大麻酚酸、二亚甲基双氧安非他明、可卡因均呈阴性、无酒驾、毒驾。
（证据材料：穗公埔现检字[2021]0000081号）
（五）事故初期处理和善后工作情况
事故发生后，黄埔区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区预联办、区公安分局（交警、治安）、区住房城乡建设局（交通）、南岗街道办事处、穗东街道办事处、区总工会派员参加，邀请深圳市人民政府和东莞市人民政府派员参加的生产经营性道路交通事故调查组，深入肇事车辆所属企业开展深度调查并封存相关证件材料；区公安分局（交警）组织了事故处理，进行事故现场勘察，委托第三方检验鉴定机构对肇事车辆进行技术鉴定；区公安分局交警大队做了死者家属安抚工作，确保家属情绪稳定。经协调，事故发生后，肇事司机预付死者家属丧葬费共6.38万元。
二、事故调查情况
（一）事故车辆情况
1.粤BA28365号轻型厢式货车：所有人：深圳荣深国际物流有限公司，登记性质为：货运，检验有效期止：2020年11月30日，车辆不在年审有效期内，有购买交强险和商业险。经核查，该车有一宗扣4分、罚款400元的交通违章尚未处理。经广东安盈汽车保险事故咨询服务有限公司进行车辆安全技术性能检验，结果为：制动性能合格，转向性能合格，灯光性能合格。
（证据材料：广东安盈汽车保险事故咨询服务有限公司[2021]安20210416号）
2.两轮电动自行车：实际支配人：萧英，电机号：19110604075，车架号码：239321902210694。经广东安盈汽车保险事故咨询服务有限公司进行车辆安全技术性能检验、车速鉴定，结果：制动性能合格，转向性能合格，反射器合格，照明系统合格，该车属于非机动车。
（证据材料：广东安盈汽车保险事故咨询服务有限公司[2021]安20210417号）
（二）事故相关车辆情况
1.鲁PZ2186号重型半挂牵引车：所有人：阳谷新纪元物流有限公司，检验有效期止：2021年10月31日，车辆在年检有效期内，有购买交强险和商业险。
2.沪BW713挂号重型集装箱半挂车：所有人：上海云挂物流有限公司，检验有效期止：2021年08月31日，车辆在年检有效期内。
(三)事故相关企业关系
深圳荣深国际物流有限公司名下共有30台车辆，其中28台为4.5吨以下的纯电动货车，2台为4.5吨以下的燃油货车。该公司现有的货车主要是通过金融融资公司放贷形式挂靠在本公司，然后再通过第三方平台租赁给个体驾驶员。其中，东莞皓博供应链有限公司的主要负责人杨一军共租用深圳荣深国际物流有限公司7台电动货车，杨一军把货车租到其公司名下后，再通过合作形式招聘驾驶员为其运输货物，主要是运输京东平台的物品。东莞皓博供应链有限公司与个体驾驶员均未签订劳务合同，双方口头约定：货车租金3900元/月，从司机运输获得的运费中扣除，剩余的运费由东莞皓博供应链有限公司的法定代表人胡华南或者由该公司的其他人员通过中国工商银行转账到个体驾驶员账号上。事故车辆粤BA28365号东风牌电车驾驶员冷风雷从2020年5月份开始和东莞皓博供应链有限公司合作，司机冷风雷向事故调查组提供了2020年6月至2021年3月的转账记录，因2021年4月4日发生了道路交通事故，东莞皓博供应链有限公司暂扣了部分劳务费用。
东莞皓博供应链有限公司实际上掌控了该车的营运和管理权，该车的登记所有人是深圳荣深国际物流有限公司。深圳荣深国际物流有限公司并没有参与其名下挂靠车辆的日常营运、管理等方面的工作，而东莞皓博供应链有限公司实际上参与了车辆的日常运转、调配、管理等方面的工作。经核查，事故车辆粤BA28365号东风牌电车有效期至2020年11月，事故发生时已过年检有效期。
（四）事故车辆速度检验情况
| 车辆 | 情况 |
| 粤BA28365号轻型厢式货车 | （1）停放车辆车载视频，文件名称：“H264_20210404_053000_N3_00”；（2）经测量，该车驾驶室左侧前端至货箱左侧后端相距S=5.95m；（3）该车驾驶室左侧前端至货箱左侧后端使过参照线所花帧数为N=12帧;（4）根据GB/T33195-2016《道路交通事故车辆速度鉴定》和公安部GA/T1133-2014《基于视频图像的车辆行驶速度技术鉴定》有：V=,代入数据计算可得：V==12.40m/s=44.6km/h。综上所述，该车事发时的行驶速度为44.6km/h。 |
| 无号牌二轮电动车 | （1）停放车辆车载视频，文件名称：“H264_20210404_053000_N3_00”；（2）经测量，该车前轮轴心至后轮轴心相距S=1.1m；（3）车前轮轴心至后轮轴心驶过参照线所花帧数为N=7帧;（4）根据GB/T33195-2016《道路交通事故车辆速度鉴定》和公安部GA/T1133-2014《基于视频图像的车辆行驶速度技术鉴定》有：V=V=，V==3.93m/s=14.1km/h。综上所述，该车事发时的行驶速度为14.1km/h。 |
（证据材料：广东安盈汽车保险事故咨询服务有限公司[2021]安20210416-A号、[2021]安20210417-B号）
（五）相关人员情况
1.杨一军，男，49岁，东莞皓博供应链有限公司主要负责人。
2.杨发荣，男，47岁，深圳荣深国际物流有限公司运输部经理、主要负责人。
3.冷风雷，男，35岁，东莞皓博供应链有限公司驾驶员。
（六）事故道路情况
现场位于广州市黄埔区开发大道出将军山一路东58米，事发地点位于将军山二路路面，将军山二路为一条东西走向、且无任何交通标志、交通标线控制的混合水泥路面，路面完好、干燥，西侧为黄埔区开发大道。
（七）事故过错方及责任情况
经区交警大队调查确认事故过错方及承担责任情况：
冷风雷驾驶未定期进行安全技术检验的机动车上路行驶时，没有按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，且在发生交通事故后驾车逃逸。冷风雷的过错行为，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十三条 第一款[8]、第二十二条 第一款[9]、第七十条 第一款[10]的规定，其过错行为是事故发生的全部原因。
（证据材料：《道路交通事故认定书》（第440112120210000081号））
（八）事故相关单位调查情况
1.东莞皓博供应链管理有限公司（以下简称皓博公司）。2021年5月11日取得东莞市市场和质量监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码：91441900MA52YDXU44；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：胡华南；注册资本：壹佰万元（人民币）；成立日期：2019年3月8日；经营范围：供应链管理、汽车租赁、道路货物运输等。
公司存在的问题：一是公司未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训时间、内容；二是公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，对事故车辆粤BA28365号东风牌电车存在已过年检有效期的隐患问题未及时发现并消除。
（证据材料：《营业执照》、皓博公司规章制度复印件、询问笔录等）
2.深圳荣深国际物流有限公司（以下简称荣深公司）。2020年7月27日取得深圳市市场监督管理局核发的营业执照；统一社会信用代码：91440300MA5DB80D61；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：杨发斌；成立日期：2016年4月21日；经营范围：国际货运代理、从事装卸、搬运业务、仓储；于2017年12月26日取得了深圳市交通运输局核发的《道路运输经营许可证》，编号：粤交运管许可深字440300187023号；证件有效期：2017年12月26日至2021年12月26日；经营范围：普通货运。
公司存在的问题：一是公司未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训,未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训时间、内容；二是公司未设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员。
（证据材料：《营业执照》、《道路运输经营许可证》、荣深公司规章制度复印件、询问笔录等）
三、事故发生的原因和性质
（一）事故直接原因
经调查认定，事故的直接原因是冷风雷驾驶未定期进行安全技术检验的机动车上路行驶时，没有按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，且在发生交通事故后驾车逃逸，其过错行为是事故发生的全部原因。
（二）事故间接原因
1.皓博公司未按规定对从业人员开展安全生产培训教育；未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未检查本单位的安全生产状况，及时排除生产安全事故隐患。
2.荣深公司未对本公司从业人员进行安全生产教育和培训;未如实记录安全生产教育和培训情况；未设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员。
事故单位以及个人存在问题
1.东莞皓博供应链管理有限公司：违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 第一、四款[11]、第三十八条 第一款[12]的规定，公司未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度。
2.深圳荣深国际物流有限公司：违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 第一款[13]、第二十五条 第一、四款[14]的规定，公司未设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员；未对公司从业人员进行安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况。
3.冷风雷：违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十三条 第一款、第二十二条 第一款、第七十条 第一款的规定，其驾驶未定期进行安全技术检验的机动车上路行驶时，没有按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，且在发生交通事故后驾车逃逸，其过错行为是事故发生的全部原因。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）建议给予刑事责任追究的个人（1人）
冷风雷，粤BA28365号轻型厢式货车驾驶员。
冷风雷作为粤BA28365号轻型厢式货车驾驶员驾驶未定期进行安全技术检验的机动车上路行驶时，没有按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，且在发生交通事故后驾车逃逸，其过错行为是事故发生的全部原因。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十三条 第一款、第二十二条 第一款、第七十条 第一款的规定，对事故的发生负有主要责任。依据《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》第八条[15]以及《中华人民共和国道路交通安全法》第一百零一条[16]的规定，建议移送广州市黄埔区公安分局调查处理。
（二）事故相关单位的处理建议（2个）
1.东莞皓博供应链管理有限公司，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）、（四）项[17]、第九十八条第（四）项[18]的规定，应给予其相应的行政处罚，建议由其注册所在地的行业主管部门给予其相应的行政处罚，处理结果报广州市黄埔区安委办备案。
2.深圳荣深国际物流有限公司，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（一）、（三）、（四）项[19]的规定，应给予其相应的行政处罚，建议由其注册所在地的行业主管部门给予其相应的行政处罚，处理结果报广州市黄埔区安委办备案。
（三）建议由企业给予内部问责处理的人员（2人）
1.杨一军，群众，皓博公司主要负责人。作为公司的主要负责人，未履行安全生管理工作职责，对驾驶员管理不到位，未采取有效的管理措施，建议由皓博公司按照公司内部奖惩制度进行处理，并将处理结果上报黄埔区应急管理局。
2.杨发荣，群众，荣深公司运输部经理、主要负责人。作为公司的主要负责人，未履行安全生管理工作职责，对驾驶员管理不到位，未采取有效的管理措施，建议由荣深公司按照公司内部奖惩制度进行处理，并将处理结果上报黄埔区应急管理局。
六、事故防范和整改措施
为了认真吸取事故教训，举一反三，及时采取措施，堵塞漏洞，防止类似事故发生，各有关部门严格按照“管行业必须管安全管应急、管业务必须管安全管应急、管生产经营必须管安全管应急”的原则，切实加强本行业领域的业务管理和安全管理，提出以下对策措施和建议：
各相关企业要深刻吸取事故教训，认真履行安全生产主体责任。建立健全安全生产责任制和相关规章制度，有效压减车辆违章率，严格落实运输车辆维护保养工作，防止“病车”上路。杜绝车辆超限超载行为，组织开展针对性专题培训学习，提高从业人员安全意识，防范事故发生。
企业注册所在地的政府职能部门要继续加大对运输企业的监督管理，特别是加大对挂靠车辆的“准入口”把控力度，督促企业落实安全生产主体，加强对企业从业人员业务培训能力，使从业人员具备必要的安全生产知识，切实做到“安全驾驶、文明驾驶”，从根源上遏制类似事故的发生。
（三）黄埔区交警大队要加强事故分析研判，根据事故多发时段、路段及原因等特点开展针对性管控整治，对多次违法未处理、逾期未年检、未报废的重点车辆企业，要约谈企业负责人和安全员，督促企业落实主体责任，对车辆所属单位为属地以外的企业，要及时将隐患排查情况函告企业所在地交警及交通管理部门，同时要督促企业对车辆安全状况情况、驾驶人资质、安全教育情况等开展自查自纠，严格落实企业主体责任。
（四）各镇（街）要强化交通安全综合治理及宣传教育，及时消除安全隐患。组织各职能部门开展联合执法，对“两客两危”、载货汽车、“五类车”等重点车辆加大管理力度，优化道路建设；加强对广大群众、特别是机动车驾驶员的交通安全教育，组织媒体曝光相关案例，努力提高群众交通安全出行意识。
2021年3月17日12时29分左右，在柳州钢铁股份有限公司厂区内发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约91万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故的再次发生，成立了由市公安局、市工信局、市交通局、市应急局及市总工会派人组成，同时，邀请市监察委参加的柳州钢铁股份有限公司“3·17”车辆伤害一般事故调查组，开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及防范整改措施。
一、事故相关单位概况
1.柳州钢铁股份有限公司，为其他股份有限公司（上市），法定代表人陈有升，主要经营范围为烧结、炼铁、炼钢及其副产品的销售，钢材轧制、加工及其副产品的销售；炼焦及其副产品的销售（凭有效的安全生产许可证核准的范围经营）；本企业进料加工……货物仓储；检测检验服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
2.广西柳钢物流有限责任公司，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：周晖，主要经营范围：珠江水系内河省际普通货物运输，道路普通运输，多式联运……技术服务、技术转让。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
3.柳州市仁泽汽车运输有限责任公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：黄志河，经营范围：普通货运。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
2020年4月1日，柳州市仁泽汽车运输有限责任公司与广西柳钢物流有限责任公司签订了《柳钢物流汽运合作协议书》（No.WL-PSQH-G-M-2020-11）,甲方：广西柳钢物流有限责任公司，乙方：柳州市仁泽汽车运输有限责任公司。合作内容：根据甲方的需求，甲方委托乙方提供汽车运输服务，由乙方将甲方委托的货物从指定地点广西柳州运输至目的地广东地区（具体目的地参照《柳钢物流公司柳钢产品汽运结算价格表》）。
2021年1月1日，柳州市仁泽汽车运输有限责任公司与闫某利签订了《货物承运合同》，甲方：柳州市仁泽汽车运输有限责任公司；乙方：闫某利；乙方货运承运车号：桂BA8617、挂车桂BA590挂；货物内容：钢材，乙方必须按甲方规定时间运送货物到目的地（始发：广西，收货地址：广东）。
4.柳州市驷骥通运输有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：田家存，经营范围：普通货物道路运输；装卸服务；建筑材料、汽车配件、金属材料（不含贵稀金属及钨、锡、锑）、机械设备及配件、五金交电的销售；二手车经纪。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
柳州市驷骥通运输有限公司车辆桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车、桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车为柳州市仁泽汽车运输有限责任公司提供运输服务，车辆驾驶员为兰某富。
5.闫某利，男，1973年8月12日出生，桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车、桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车出资购买者。2020年5月14日，闫某利与柳州市驷骥通运输有限公司签订了《货车运输服务合同》，甲方：闫某利；乙方：柳州市驷骥通运输有限公司；合同约定：为了甲乙双方共同利益和运输经营的需要，甲方将自有产权的车辆以乙方的名义登记入户，经营运输车辆，其车辆、运输的有关服务工作交由（委托）乙方办理。
二、事故发生经过、应急救援及处置
1.事故发生地点基本情况
事故发生地点为柳州钢铁股份有限公司厂区内正北干道与三棒南路交汇路口，道路平直完好，无遮挡视线物体，路边有明显交通标志牌。
2.事故相关人员情况
①兰某富，男，1978年5月9日出生，驾驶证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，初次领证日期：1999年10月13日，驾驶证有效期限：2017年10月13日至2027年10月13日，有效期限：10年，准驾车型：A2D， 道路运输从业资格证号：XXXXXXXXXXXXXXXXX，档案号：4512003010885，从业资格：经营性道路货物运输驾驶员，初领日期：2004年6月15日，有效起始日期：2020年9月29日，有效期至：2026年9月28日，桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车驾驶员。在事故现场，辖区柳北交警大队民警使用呼气式酒精测试仪对兰某富进行检测，未检测出酒精。
②张某华，男，1981年9月5日出生，桂BCL161号“豪爵”牌二轮摩托车驾驶员，柳州市运天运运输有限公司工人。驾驶证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX，初次领证日期：1999年3月4日，有效期限：2014年3月4日至2024年3月4日，准驾车型：A2E，档案编号：450800613278。在驾驶过程中，配戴安全头盔，正常直线行驶。
3.事故相关车辆情况
①桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车，机动车所有人：柳州市驷骥通运输有限公司；登记住所：柳州市柳北区鹧鸪江
路15号8#建筑物520号；品牌型号：解放牌CA4250P66K24T1A1；发动机号码：52XXXX53；车辆识别代码：LFWSRXSJ3HFA0XXXX；注册日期：2017年3月21日；检验有效期止：2021年3月；强制报废期：2032年3月21日；准牵引总质量：40000kg；整备质量：8805kg；核定载人数：2人；外廓尺寸：7050×2500×3560mm，使用性质：货运。道路运输证号：桂交运管柳字45020001XXXX号，初领日期：2020年6月1日，经营范围：普通货运，审验有效期：2021年3月31日。
《广东中智痕迹司法鉴定所司法鉴定意见书》（中智司鉴【2021】鉴字第0615S1号）鉴定意见：桂BA8617号牌重型半挂牵引车制动系效能不符合技术标准；转向系效能符合技术标准；行驶系效能不符合技术标准；照明信号装置可以正常使用。
《广东中智痕迹司法鉴定所司法鉴定意见书》（中智司鉴【2021】鉴字第0615V号）鉴定意见：桂BA8617号重型半挂牵引车牵引桂BA590挂号重型栏板半挂车在时刻1至时刻21的行驶速度为18km/h（即事故发生时转弯速度为18km/h）。
②桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车，机动车所有人：柳州市驷骥通运输有限公司；登记住所：柳州市柳北区鹧鸪江路15号8#建筑物520号；品牌型号：万荣牌CWR9400；发动机号码：无；车辆识别代码：LA99LG3FXG0CWXXXX；注册日期：2017年3月23日；检验有效期止：2021年3月；强制报废期：2032年3月23日；总质量：40000kg；整备质量：6100kg；核定载质量33900kg；外廓尺寸：13000×2550×2900mm，使用性质：货运。道路运输证号：桂交运管柳字450200015560号，初领日期：2020年5月25日，经营范围：普通货运，审验有效期：2021年3月31日。
《广东中智痕迹司法鉴定所司法鉴定意见书》（中智司鉴【2021】鉴字第0615S2号）鉴定意见：桂BA590挂号重型栏板半挂车制动系效能不符合技术标准；行驶系效能不符合技术标准；照明信号装置可以正常使用。
③桂BCL161号“豪爵”牌二轮摩托车，所有人：张某华；住址：广西桂平市金田镇彩村车较小区27号；使用性质：非营运；品牌型号：豪爵牌HJ100T-8C；车辆识别代码：LC6TCG882K007XXXX；发动机号：A3ZXXXX78；注册日期，2020年6月2日；发证日期：2020年6月3日；核定载人数：2人；总质量：285kg；整备质量：105kg；外廓尺寸：1775×675×1065mm；强制报废期止2033年6月2日。
《广东中智痕迹司法鉴定所司法鉴定意见书》（中智司鉴【2021】鉴字第0615S3号）鉴定意见：桂BCL161号二轮摩托车制动系效能符合技术标准；转向系效能符合技术标准；各照明信号装置齐全，未发现照明装置存在异常。
4.事故发生经过及救援情况
2021年3月17日11时17分左右，广西柳钢物流有限责任公司配送总调通过微信工作群分配装车任务，柳州市仁泽汽车运输有限责任公司业务员马某接到装车任务后，11时50分左右，打电话给兰某富，安排兰某富去柳钢中板厂装载中板。12时左右，兰某富驾驶桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车牵引桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车从柳钢东北门进入厂区，办理好进场卡之后，兰某富驾驶桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车牵引桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车驶向柳钢中板厂。
12时29分，兰某富驾驶桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车牵引桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车在正北干道由北向南行驶，当行驶至正北干道与三棒南路交汇处时向右转弯，桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车车头右侧碰撞到由北向南行驶的张某华驾驶的桂BCL161号“豪爵”牌二轮摩托车，张某华及桂BCL161号“豪爵”牌二轮摩托车随即被卷入到桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车车底，张某华被拖行约10米，从桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车车底被甩出至车身左侧，桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车牵引桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车未停车，继续沿三棒南路自东向西向柳钢中板厂行驶。
事故发生后，现场经过的人员及时向柳州钢铁股份有限公司武装保卫部交通防火安全管理科（以下简称交安科）报告了情况，并拨打了120急救电话。120急救车赶到后，将张某华送往柳钢医院救治。交安科接到电话报告后，从厂区110值班室调取监控录像，掌握肇事车辆特征和车牌号码后，在正北干道与三棒南路交汇处设卡查找肇事车辆。13时左右，兰某富驾驶桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车牵引桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车从三棒南路自西向东行驶至检查点，被交安科工作人员拦停。15时55分，张某华经柳钢医院抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
| 姓名 | 伤害程度 | 性别 | 年龄 | 户籍 所在地 | 职业 | 直接经济 损失 |
| 张某华 | 死亡 | 男 | 40岁 | 广西桂平 | 工人 | 约91万元 |
四、事故发生原因和性质
（一）直接原因
兰某富驾驶桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车牵引桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车在柳州钢铁股份有限公司厂区内正北干道由北向南行驶，当行驶至正北干道与三棒南路交汇处时，未按照交通标志牌规定，违规2向右转弯，未注意观察车辆周边安全情况，确保行车安全，碰撞到由北向南行驶的张某华驾驶的桂BCL161号“豪爵”牌二轮摩托车，造成张某华受伤，经医院抢救无效死亡。
（二）间接原因
柳州市驷骥通运输有限公司，未严格按照《柳州市驷骥通运输有限公司安全生产管理制度》落实安全生产教育培训；未督促兰某富严格遵守道路交通管理规定。
（三）事故性质
调查认定，柳州钢铁股份有限公司“3·17”车辆伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及处理建议
（一）柳州市驷骥通运输有限公司，未严格按照《柳州市驷骥通运输有限公司安全生产管理制度》落实安全生产教育培训；未督促兰某富严格遵守道路交通管理规定，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。
（二）田某存，柳州市驷骥通运输有限公司法定代表人，未严格按照《柳州市驷骥通运输有限公司安全生产管理制度》对兰某富进行安全生产教育培训；未及时消除兰某富违规3右转的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。
（三）兰某富，桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车驾驶员，未按照交通标志牌规定，违规向右转弯，导致事故发生，对事故的发生负有责任。建议由柳州市公安部门立案侦查。
（四）张某华，桂BCL161号“豪爵”牌二轮摩托车驾驶员，在驾驶过程中，配戴安全头盔，正常直线行驶，对事故的发生不承担责任。
六、事故防范措施建议
（一）柳州市驷骥通运输有限公司要加强对本单位从业人员的安全生产教育培训，督促从业人员严格落实本公司的各项安全操作规程，加强安全生产管理，及时发现并消除事故隐患，确保安全生产。
（二）柳州钢铁股份有限公司要严格落实各项安全管理职责，加强对厂区内车辆和人员的管理，加强对厂区内道路交通安全的监督管理，确保安全生产。
柳州钢铁股份有限公司
“3·17”车辆伤害一般事故调查组
2021年6月22日
2021年2月7日10时30分左右，在阳和工业新区六座村高烟屯（天吊洞）建筑垃圾消纳场发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约120万元。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，成立了由柳州市应急管理局牵头，市公安局、市城管局、市市场监管局、市总工会和阳和工业新区应急局派员，同时邀请柳州市监察委派员参加的柳州市绿城工程管理服务有限公司“2.7”车辆伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位情况
柳州市绿城工程管理服务有限公司为有限责任公司（自然人投资或控股 ），成立日期：2017年6月26日。统一社会信用代码：91450200MA5L85NRXM (1-1)。法定代表人：潘某礼。住所：柳州市古亭大道171号第四层。经营范围：工程管理服务；园林绿化工程施工；土石方工程施工；建筑工程机械与设备租赁；市政设施管理；城市建筑垃圾处置（清运）等。
柳州市绿城工程管理服务有限公司（以下简称柳州绿城公司）取得了《柳州市城市建筑垃圾处置许可证（临时消纳场）》（编号：北审批环城建字﹝2020﹞34号延期）：场地地址为阳和工业新区六座村高烟屯（天吊洞）；建筑垃圾种类为弃土、砖渣、其它；场地面积为360000平方米；消纳量为300万立方米；有效期为2020年09月22日至2021年09月至21日。
（二）事故现场情况
事故地点位于阳和工业新区六座村高烟屯（天吊洞）消纳场内。事故现场道路为土路，宽9米，道路线型为一般弯坡。
发生事故的装载机由南向北行进，路面有车辆行使时留下的轮胎痕迹和事故发生后侧翻留下的痕迹；现场装载机车头朝西北方、车尾朝东南方，车轮朝上，车顶朝下，车顶损坏严重。
事故车辆为广西柳工机械股份有限公司生产的轮式装载机，型号为ZL50C型装载机，合格证号为YE4950000127928，额定载重量为5000kg，工作质量为16500kg，额定功率为162Kw，产品编号为135922，生产日期为2008年10月23日。搭载一台潍柴动力股份有限公司提供的WD615G.220发动机，额定功率-转速为162kw-2200r/min，净重量为1000kg，出厂编号为1508I157201。
（三）驾驶人情况
朱某明，柳州市绿城工程管理服务有限公司项目副经理（消纳场夜班管理人员），事故ZL50C型轮式装载机驾驶员，不具备装载机操作技能。
（四）事故发生时天气情况
2021年2月7日，天气：晴，气温：17-25度，风向：南风，风力：2-3级，能见度良好。
二、事故发生经过、应急救援及处置情况
2021年2月7日10时30分左右，柳州绿城公司项目副经理朱某明驾驶轮式装载机从消纳场返回公司食堂，行驶至转弯下坡路段时，装载机驶向道路右侧路边，翻滚至坡底。
11时左右，柳州绿城公司消纳场现场指挥员谢某荣乘坐运送建筑垃圾的顺路车返回食堂，行驶至下坡路段，发现右侧坡底有一台装载机侧翻，于是马上打电话通知另外一名现场指挥员韦某世。韦某世到达现场后，马上拨打120、110、119电话，并向公司负责人潘某礼、蔡某生报告。11时30分左右，消防救援人员到达现场，立即展开救援，将朱某明从驾驶室抢救出来。120医护人员现场对其进行救治，后经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
| 姓名 | 伤害程度 | 性别 | 年龄 | 户籍 所在地 | 职业 （工种） | 直接经济 损失 |
| 朱某明 | 死亡 | 男 | 44岁 | 辽宁丹东 | 项目副经理 | 120万元 |
四、事故发生的原因和性质
（一）事故直接原因
柳州市绿城工程管理服务有限公司项目副经理朱某明不具备装载机安全操作技能，私自驾驶装载机。
(二)事故间接原因
柳州市绿城工程管理服务有限公司安全生产管理不到位，未严格按照《ZL50C轮式装载机维护使用说明书》的规定，落实驾驶员随身携带装载机钥匙；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；未及时发现并消除朱某明不具备装载机安全操作技能，私自驾驶装载机的事故隐患。
（三）事故性质
调查认定，柳州市绿城工程管理服务有限公司“2.7”车辆伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及处理建议
柳州市绿城工程管理服务有限公司安全生产管理不到位，未严格按照《ZL50C轮式装载机维护使用说明书》的规定，落实驾驶员随身携带装载机钥匙；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；未及时发现并消除朱某明不具备装载机安全操作技能，私自驾驶装载机的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。
潘某礼柳州市绿城工程管理服务有限公司法定代表人，督促、检查安全生产工作不到位，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未告知其作业场所存在的危险因素和防范措施；未及时消除朱某明不具备装载机安全操作技能，私自驾驶装载机的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。
朱某明柳州市绿城工程管理服务有限公司项目副经理朱某明不具备装载机安全操作技能，私自驾驶装载机，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。
六、事故防范措施建议
柳州市绿城工程管理服务有限公司要严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，督促从业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程。完善安全生产风险识别和隐患排查治理制度，认真开展作业场所危险因素分析，落实作业场所车辆的安全管理机制。加强对从业人员安全生产教育和培训，提升从业人员安全操作技能，增加从业人员的安全防范意识，杜绝类似事故再次发生。
柳州市绿城工程管理服务有限公司“2.7”
车辆伤害一般事故调查组
2021年4月19日
2021年1月14日8时30分左右，在柳州市阳和工业新区雒容工业园柳州市永固汽车标准件制造有限公司，发生一起高处坠落事故，造成一人受伤。1月22日19时左右，伤者经抢救无效死亡，直接经济损失约100万元。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，成立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会、市应急局和阳和工业新区应急局派员，同时邀请柳州市监察委派员参加的柳州市永固汽车标准件制造有限公司“1·14”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及整改防范措施建议。
一、事故发生单位概况
柳州市永固汽车标准件制造有限公司，统一社会信用代码为91450200771735777K，法定代表人刘某玉，经营范围为汽车配件、标准件、非标准件、铸造件、冲压件的生产制造等。
二、事故发生经过、应急救援及处置
1.事故发生地点基本情况。柳州市永固汽车标准件制造有限公司位于柳州市阳和工业新区雒容工业园，新柳大道南侧，东外环路东侧。高坠事故发生在柳州市永固汽车标准件制造有限公司第一车间东侧过道石棉瓦棚上方。
柳州市永固汽车标准件制造有限公司第一车间东侧过道有两层瓦棚，事故发生位置位于第二层石棉瓦棚南面电线杆旁。
黄某朝（事故死者）坠落位置距离地面高约4.3米，坠落点地面遗留有石棉瓦碎片。
事故发生经过。2021年1月14日8时00分左右，柳州市永固汽车标准件制造有限公司从业人员周某根、吴某锋、秦某强、薛某强、黄某朝五人到公司打卡上班。根据工作安排，周某根、吴某锋、秦某强、黄某朝协助薛某强（电工）拆除柳州市永固汽车标准件制造有限公司第一车间东侧过道石棉瓦棚上方废弃的三根电线。
秦某强、黄某朝两人协助拆除过道南面电线杆上的电线。8时25分左右，黄某朝从车间内找来一架竹梯靠在南面瓦棚。黄某朝未佩戴安全帽和安全带沿竹梯攀爬至第一层塑钢瓦棚顶（距离地面高约3.2米），从第一层瓦棚顶攀爬至第二层石棉瓦棚顶（距离第一层瓦棚顶高度约1.1米），走到电线杆位置。8时30分左右，石棉瓦突然破裂，黄某朝直接跌落至地面。
3、事故救援情况。事故发生后，秦某强听到跌落声，跑入瓦棚内，看到黄某朝躺在过道的电线杆旁，秦某强跑入车间呼叫救援，现场其他人员拨打120急救电话，并通知公司法定代表人刘某玉，刘某玉到达事故现场后，立即组织人员开车将黄某朝送往雒容卫生院，后经雒容卫生院转送至柳州市人民医院救治，1月22日19时左右，黄某朝经救治无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
| 姓名 | 伤害 程度 | 性别 | 年龄 | 户籍 所在地 | 职业 | 直接 经济损失 |
| 黄某朝 | 死亡 | 男 | 50岁 | 广西来宾 | 冲压操作工 | 100万元 |
四、事故发生原因和性质
（一）直接原因
黄某朝未佩戴安全帽和安全带从事高处作业，工作站立面石棉瓦突然破裂，导致其坠落到地面。
（二）间接原因
柳州市永固汽车标准件制造有限公司未按规定监督、教育黄某朝佩戴、使用劳动防护用品；未及时发现并消除黄某朝高处作业面存在的事故隐患。
（三）事故性质
调查认定，柳州市永固汽车标准件制造有限公司“1·14”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及处理建议
（一）柳州市永固汽车标准件制造有限公司未按规定监督、教育黄某朝佩戴、使用劳动防护用品；未及时发现并消除黄某朝高处作业面存在的事故隐患，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。
（二）刘某玉（柳州市永固汽车标准件制造有限公司法定代表人）督促、检查公司的安全生产工作不到位，未及时发现并消除黄某朝未按规定佩戴、使用劳动防护用品的事故隐患，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。
(三）黄某朝（柳州市永固汽车标准件制造有限公司从业人员）安全意识淡薄，未按规定佩戴、使用劳动防护用品,对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。
六、事故防范措施
柳州市永固汽车标准件制造有限公司要加强企业安全管理，监督、教育从业人员按规定佩戴、使用劳动防护用品；加大对作业场所安全隐患排查治理，及时发现并消除安全隐患，确保生产安全。
柳州市永固汽车标准件制造有限公司
“1.14”高处坠落一般事故调查组
2021年3月9日
2021年7月18日13时许，区应急管理局接报称，7月16日18时15分许，位于从化区温泉镇灌村中路183号的广州建盈预拌混凝土有限公司（以下简称“建盈公司”）发生一起车辆伤害事故，造成一人受伤。区应急管理局高度重视，立即联合温泉镇人民政府对该事件进行核实。经初步调查，7月16日18时15分许，邝晓艺在厂区进行搅拌车检修过程中，被搅拌车压伤，随即被送往医院进行救治。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定和从化区政府关于委托组织生产安全事故调查工作的规定，7月20日，由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、区住建局、温泉镇人民政府组成从化区温泉镇广州建盈预拌混凝土有限公司“7·16”车辆伤害重伤事故调查组，对事故开展调查工作。
按照“四不放过”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、调阅资料、询问了解等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施。
一、事故发生经过及应急处置情况
2021年7月16日17时45分许，李天政驾驶车牌为粤ADW243的混凝土搅拌车进入洗车平台（斜坡状）洗车过程中，搅拌车因故障无法启动，于是李天政将搅拌车停放在洗车平台，并微信语音联系车队检修工人邝晓艺过来帮忙。邝晓艺来到并上搅拌车驾驶室检查后，初步判断故障是由于搅拌车气压不足导致。李天政在搅拌车两个后轮处垫上石块后，邝晓艺便钻进车底检修。18时15分许，在邝晓艺将汽车传动轴拆卸下时，车辆突然向下滑行。见状，邝晓艺迅速逃离车底，过程中身体被搅拌车右后轮卡住，推至坡下，并大声叫喊“好痛啊！”。正在一旁的其他司机和在公司门口准备下班的员工闻声纷纷赶到事发点，铲车司机李志强立即开来铲车把搅拌车推开，在场员工共同努力把邝晓艺抬了出来。当时邝晓艺神志清醒，衣服有破损，未见明显流血。李天政分别于18时05分拨打120和19时32分拨打110。救护车于18时35分许到达现场，经医护人员的简单处理之后，邝晓艺被送到从化区中医医院，后转至南方医院第五附属医院医治，公安交警部门于20时许到达现场进行处置。【证据材料：邝晓艺、李天政、李海华、肖永行、李志强、罗剑军、王赞平等《询问笔录》，事发视频材料、事故现场图片、从化区120急救医疗指挥中心受理台呼车受理单】
二、事故相关情况
（一）事故单位的具体情况
广州建盈预拌混凝土有限公司，统一社会信用代码：9144018457********；住所：广州市从化区温泉镇********；法定代表人：马松艳；注册资金：人民币贰仟万；成立日期：2011年04月02日；经营范围：非金属矿物制品业。主要负责人：肖永行；安全管理人员：王赞平；企业共有员工86人。【证据材料：营业执照、《询问笔录》】
（二）事故受伤人员基本情况及受伤情况
邝晓艺，男，1997年12月15日出生，汉族，身份证号：44018419971********，住址：广州市从化区温泉镇********，2019年初入职建盈公司，负责车队汽车检修工作，在建盈公司检修搅拌车的过程中，搅拌车发生溜滑将其推下洗车台斜坡致伤。【证据材料：邝晓艺《南方医科大学第五附属医院门住院病历》、身份证、《询问笔录》】
根据《南方医科大学第五附属医院住院病历》，邝晓艺受到的伤害诊断为：1、创伤性尿道断裂2、多发性骨盆骨折（双侧耻骨上下支）3、失血性休克4、急性出血后贫血5、腹部和下背及盘骨软组织损伤6、左大腿皮肤挫裂伤7、阴囊挫伤8、左足挫伤9、腰4.5右侧横突骨折10、右侧骶骨1-3骶骨板骨折11、膀胱挫伤。根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）计算，本次事故损失工作日约为781日，超过105日，构成重伤。
2021年9月9日邝晓艺已转院至康复医院，进行康复功能锻炼。
（三）直接经济损失情况
根据《企业职业伤亡事故经济损失统计标准》（GB16721-86）有关规定，核定本次事故直接经济损失约为人民币贰拾柒万元整（￥270000.00），不包括伤者后续康复治疗及赔偿费用。【证据材料：治疗费用清单，李天政、李海华、肖永行、李志强、罗剑军、王赞平等《询问笔录》】
（四）事故现场勘查情况
事发地点位于广州市从化区温泉镇********建盈公司车场的洗车平台，位于厂区东北侧，可见一个高约2.5米，长约8米，宽约5米，坡度约为17°的混凝土结构斜坡，斜坡顶有一个加水的洗车器，两边有钢管护栏，斜坡上可见一道长约2米的刹车的痕迹。【证据材料：《勘验笔录》、现场图片】
三、事故调查情况
（一）经查，邝晓艺安全意识淡薄，违反公司《汽修员安全生产操作规程》的规定，在未做好防溜滑措施的情况下冒险钻进停放在洗车平台上的搅拌车车底拆卸传动轴，违规作业，引发搅拌车向下滑动，导致受伤。
（二）经查，建盈公司未认真落实作业现场的隐患排查治理工作，洗车台区域未设置安全警示标志，洗车平台附近未张贴或悬挂相关安全生产操作规程。
（三）经查，建盈公司对邝晓艺的安全教育培训工作不到位，未保证从业人员邝晓艺等作业人员具备必要的安全生产知识，导致邝晓艺安全意识淡薄，违规作业。
（四）经查，建盈公司现场安全监管不力，未及时发现并制止邝晓艺在洗车平台上检修汽车的行为，未及时消除生产安全事故隐患。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
邝晓艺安全意识淡薄，违反公司安全生产操作规程，在未做好防溜滑措施的情况下冒险钻进停放在洗车平台上的搅拌车车底拆卸传动轴，引发搅拌车发生向下滑动，是事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
建盈公司未做好汽车维修现场的安全管理，未对作业人员邝晓艺等人做好安全教育和培训工作，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，未及时发现并消除邝晓艺违规作业的生产安全事故隐患，是事故发生的间接原因。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
（一）邝晓艺作为建盈公司汽修工人，安全意识淡薄，违反公司安全生产操作规程，钻进停放在洗车平台上的搅拌车车底拆卸传动轴，引发搅拌车发生向下滑动，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定，对事故发生负有责任，建议由建盈公司按照公司相关规章制度对邝晓艺进行处理，处理结果报区应急管理局。
（二）建盈公司未对作业人员邝晓艺等人做好安全教育和培训工作，未保证从业人员邝晓艺等作业人员具备必要的安全生产知识，未做好维修现场安全监管工作，未及时发现并消除邝晓艺违规作业的事故隐患，是造成本次事故的间接原因。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款规定，对事故发生负有管理责任，根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号），不对该公司给予罚款处罚，建议由区应急管理局对建盈公司的相关负责人进行约谈警示，督促建盈公司举一反三，做好各项安全生产工作，全面落实安全生产主体责任。
六、事故防范和整改措施
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合属地监管原则，提出以下事故防范和整改措施：
（一）建盈公司必须深刻吸取事故教训，按照“四不放过”的原则，全面开展生产安全事故隐患排查治理工作；加强对员工的安全教育培训，对作业人员进行“举一反三”的安全警示教育；严格落实制定的相关制度，切实加强现场作业安全管理，督促作业人员严格按照操作规程进行作业；加强安全管理，建立、健全本单位安全生产责任制，切实履行企业安全生产主体责任。
（二）邝晓艺必须深刻吸取事故教训，增强安全生产意识，严格按照操作规程进行作业，做好安全防护措施，保障自身安全。
（三）按照属地监管职责，温泉镇人民政府要认真吸取事故教训，落实属地管理责任，加强辖区内安全巡查力度，督促企业加强安全生产管理，认真排查整治事故隐患，防止类似事故发生。
七、事故调查组成员单位
区总工会：
区公安分局：
区应急局：
区住建局：
温泉镇人民政府：
从化区温泉镇广州建盈预拌混凝土有限公司
“7·16”车辆伤害重伤事故调查组
2021年9月18日
2021年5月30日22时50分左右，在柳州荣和天誉乙区三期建设项目，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约135万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故的再次发生，成立了由市公安局、市住建局、市应急局及市总工会派人组成的柳州荣和天誉乙区三期建设项目“5·30”高处坠落一般事故调查组，开展事故调查工作。同时，邀请市纪委监委派员参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及防范整改措施。
一、事故发生相关单位概况
1.项目发包单位。柳州市荣和房地产开发有限公司，类型：其他有限责任公司，法定代表人：李斌，统一社会信用代码：91450200589807009H，经营范围：对房地产行业进行投资，房地产开发经营、房屋租赁，销售机械产品、金属材料、五金交电、纺织产品、服装、化工产品（危险化学品除外），装卸服务；室内外建筑装修装饰工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
2.项目监理单位。柳州市广厦工程建设监理公司，类型：全民所有制，法定代表人：李峰，统一社会信用代码：9145020019863274XP（4-1），经营范围：房屋建筑工程监理甲级（凭资质证书核准的范围经营）；市政公用工程监理乙级（凭资质证书核准的范围经营）；建筑材料试验。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
2015年8月10日，柳州市荣和房地产开发有限公司与柳州市广厦工程建设监理公司签订了《荣和天誉乙区1号～14号楼及地下室工程施工监理服务项目》（合同编号：RH-TYJL-2015002）。工程名称：荣和天誉乙区1号～14号楼及地下室；工程地点：柳州市高新三路至高新五路沿江路东侧；工程规模：总建筑面积180195.19㎡，剪力墙结构，包括乙A地块5#、8#楼，乙B地块1#～4#、6#、7#、9#～12#楼，乙C地块13#、14#楼及地下室。
3.项目承包单位。中建三局第一建设工程有限责任公司，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：万大勇，统一社会信用代码：914201007483157744，经营范围:建筑、市政公用、电力工程、化工石油工程施工总承包：公路、铁路、港口与航道、水利水电施工总承包、工程总承包和项目管理业务……进出口贸易。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
2015年9月10日，柳州市荣和房地产开发有限公司与中建三局第一建设工程有限责任公司签订了《荣和天誉乙区1-3、5、6、8-10号楼及地下室工程施工合同》（合同编号：RH-TYGC-2015035）,工程名称：荣和天誉乙区1-3、5、6、8-10号楼及地下室，工程地点：柳州市高新三路至高新五路沿江路东侧，工程内容：施工图范围内包含的施工内容。
4.劳务分包方。广西光盛建筑劳务有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：王文光，统一社会信用代码：914501000737869800，经营范围：木工作业分包、砌筑作业分包、抹灰作业分包、钢筋作业分包、混凝土作业分包、建筑工程劳务分包、脚手架作业、模板作业（以上项目凭资质证经营）；销售：建筑材料（除危险化学品及木材）；租赁：脚手架、机械设备。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
2021年2月26日，中建三局第一建设工程有限责任公司与广西光盛建筑劳务有限公司签订了《建设工程施工劳务分包合同》，工程名称：荣和天誉项目乙区1号楼粗装修工程，工程地点：柳州市高新三路至高新四路沿江路东侧，工程规模及结构形式：荣和天誉乙区1号楼为42层住宅楼，一层地下室，总建筑面积27651.62平方米，劳务分包内容：荣和天誉项目乙区1号楼抹灰工程。
二、事故发生经过及救援情况
1.事故发生地点基本情况。荣和天誉乙区建设项目位于柳州市高新三路至高新四路沿江路东侧。
事故发生点：高处坠落点为荣和天誉乙区1#楼38层东侧施工电梯口，地面坠落点为地面施工电梯前的防护棚处，坠落高差为119.1米。
2. 事故相关设备情况
新能源电动搬运机（以下简称搬运机，工作人员惯称电动推车）为事故发生时兰某操作的运送砂浆的设备，事故发生时，兰某连同搬运机从38楼施工升降机出入口处一起坠落至1楼，产品型号：YDX-XDBL-600，额定载重量：600kg，电机功率：800w，整车质量：500kg,外形尺寸：2400×800×1130mm,出厂日期2020年，制造单位为长葛市鼎鑫祥瑞机械制造有限公司。
根据广西壮族自治区特种设备检验研究院出具的《柳州荣和天誉“5.30”事故新能源电动搬运机技术鉴定报告》（报告编号：C/B-2021-05-30），鉴定结果如下：
（一）搬运机的动力系统、传动系统和转向系统功能正常。
（二）搬运机脚刹（驻车制动）失效。
（三）搬运机手刹功能无法鉴定（刹车把已断裂，手刹试验无法进行）。
3.事故发生经过。
2021年5月30日21时30分左右，运送砂浆的车辆到达荣和天誉乙区1#楼1楼东侧施工电梯口防护棚外的砂浆池，广西光盛建筑劳务有限公司施工员韦某强指挥砂浆车倒砂浆，从业人员兰某、兰某某、凌某云开始向楼层运送砂浆，现场还有两名操作电梯（施工升降机）的司机罗某丽（女）、曾某萍（女），砂浆倒进砂浆池后，韦某强便去5楼做其它工作。凌某云一个人用手推车自己装砂浆，通过左笼电梯向41层运送砂浆，操作左笼电梯的司机是曾某萍。兰某使用两部搬运机轮流运送砂浆，通过右笼电梯向38楼运送砂浆，在地面砂浆池由兰某某专门负责为兰某的搬运机装砂浆，操作右笼电梯的司机是罗某丽。22时50分左右，兰某手扶着操作杆，在地面将装好砂浆的搬运机从右笼电梯东侧（远离楼体一侧）电梯口推进电梯，到了38层之后，先打开电梯门，再打开施工电梯口楼层防护门，将搬运机推进38层楼内倒砂浆，电梯司机罗某丽（女）将电梯开到41层。兰某卸完砂浆后，回到38层东侧施工电梯口楼层防护门处，连同搬运机一起坠落至1楼。
事故发生后，罗某丽（女）听到一声巨大的响声，随即将电梯从41楼开到1楼，看到电梯笼外一大堆东西。在5楼工作的施工员韦某强听到声音后，立即赶到1楼，看到1#楼施工电梯旁边的安全通道防护棚被砸穿了，兰某躺在地上，现场的其他工人拨打了120急救电话和110报警电话。120急救车赶到后，经现场判定兰某死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
| 姓名 | 伤害程度 | 性别 | 年龄 | 户籍 所在地 | 职业 （工种） | 直接经济 损失 |
| 兰某 | 死亡 | 男 | 46岁 | 广西宜州 | 工人 | 约135万元 |
四、事故类别：高处坠落
五、事故发生的原因和性质
（一）事故直接原因
兰某在1#楼38层将砂浆倾倒完毕后，操作搬运机回到施工电梯口楼层防护门处，不慎连人带车一起坠落。
（二）事故间接原因
广西光盛建筑劳务有限公司未严格落实安全生产管理责任，对施工现场的安全工作督促检查不到位；未消除搬运机脚刹（驻车制动）失效的安全隐患；未及时发现并消除1#楼38层施工电梯口楼层防护门存在开口的安全隐患。
（三）性质认定
调查认定，柳州荣和天誉乙区三期建设项目“5·30”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）广西光盛建筑劳务有限公司未严格落实安全生产管理责任，对施工现场的安全工作督促检查不到位；未消除搬运机脚刹（驻车制动）失效的安全隐患；未及时发现并排除1#楼38层施工电梯口楼层防护门存在开口的安全隐患，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定对其给予行政处罚。
（二）王某杰广西光盛建筑劳务有限公司柳州总经理，未消除搬运机脚刹（驻车制动）失效的安全隐患；未严格督促检查本单位的安全生产工作；未及时消除1#楼38层施工电梯口楼层防护门存在开口的安全隐患，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定对其给予行政处罚。
（三）彭某柳州荣和天誉乙区1#楼及地下室工程项目经理，未严格督促检查本单位项目的安全生产工作，未督促落实消除1#楼38层施工电梯口楼层防护门存在开口的安全隐患，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定对其给予行政处罚。
（四）兰某广西光盛建筑劳务有限公司从业人员，在工作过程中违章操作，对事故发生负有责任，因其在事故中已死亡，故不追究其责任。
七、事故防范和整改措施
广西光盛建筑劳务有限公司要认真落实安全生产管理职责，应加强对施工作业现场管理，加大施工现场安全隐患排查治理，及时发现并消除各类安全隐患。加强对从业人员的安全教育和培训，如实告知作业场所工作岗位存在的危险因素，进行安全技术交底，提高作业人员安全意识和防范意识，确保安全生产。
柳州荣和天誉乙区三期建设项目“5·30”高处坠落一般事故调查组
2021年7月22日
2021年2月22日13时40分左右，柳州十一冶机械制造有限责任公司工人在进行YS-20型压力气罐人孔盖安装作业过程中发生燃爆，造成1人当场死亡，其余2人经救治无效分别于3月5日、3月16日死亡，直接经济损失497.9万元。
事故发生后，市委、市政府高度重视，市委、市政府领导立即作出重要指示，要求全力救治受伤人员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并查明事故原因，依法追究事故责任，全面排查各方面的安全隐患，坚决避免类似事故再次发生。
2月23日，市应急局依法牵头组成事故调查组，市公安局、市市场监管局、市工信局、市消防救援支队、市总工会，柳南区人民政府派人参加；2月26日，事故调查组召开会议，会议上通过了调查工作方案，各成员按照方案展开调查工作。因两名伤者陆续医治无效死亡，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，该事故升级为较大事故。3月22日，自治区安委办对该事故实行挂牌督办。按照《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》有关规定，经市人民政府批复，重新成立事故调查组，分设技术组、管理组、综合组，同时设立专家组。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则，通过现场勘查、取样检测、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故企业，查明了有关相关部门在监管方面存在的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。
事故调查组认定，柳州十一冶机械制造有限责任公司“2·22”燃爆事故是一起因违规操作导致的较大生产安全责任事故。
一、事故有关情况
（一）事故单位基本情况
柳州十一冶机械制造有限责任公司成立于2005年1月，法定代表人（董事长）吴某生，总经理覃某壮。公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码91450XXXXXXX36885R，注册资本5000万元人民币，注册地址为柳州市潭中西路52号，经营范围包括特种设备制造；特种设备设计；特种设备安装改造修理；货物进出口；道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：通用设备制造（不含特种设备制造）；环境保护专用设备制造；气体、液体分离及纯净设备制造；新能源原动设备制造；冶金专用设备制造；物料搬运装备销售；建筑工程用机械制造；建筑材料生产专用机械制造；环境保护专用设备销售；金属制品销售；金属结构制造；金属结构销售；普通机械设备安装服务；海上风电相关系统研发；专用设备制造（不含许可类专业设备制造）；发电机及发电机组制造；发电机及发电机组销售；汽车零部件及配件制造；机动车修理和维护；停车场服务；建筑材料销售；特种作业人员安全技术培训（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。公司股东出资情况为十一冶建设集团有限责任公司持股100%。
（二）事故设备基本情况
事故设备是应广西桂冠电力股份有限公司大化水力发电总厂要求制造的YS-20型压力气罐，容器内直径为1800mm，容积10m³，设计压力4.6MPa，设计温度150℃，介质为空气。事故发生时该容器正在进行人孔盖的装配工序。因为该容器的工作压力较高，设计采用了内密封的自紧密封形式，此种密封形式优点是结构简单，密封需要的自紧力小，缺点是密封门和密封面要求的装配精度较高，在装配过程中需要在容器内对密封门与容器连接的铰接构件进行装配和焊接施工。
事故发生时，气罐放置于柳州十一冶机械制造有限责任公司风塔制作1#车间东门外旋转工作台上。
（三）压力气罐制造工艺基本情况
1.罐体合拢缝焊接：将容器内坡口打磨干净——容器内CO2气体保护焊——容器外碳棒气泡清根——容器外埋弧焊焊接。
2.人孔盖安装：将人孔盖及相关零件由人孔放入容器内——人孔盖与人孔圈扣合——将转动连杆、固定耳板进行实配——耳板点焊——将转动连杆及人孔盖拆下保持人孔通风——焊接耳板——人孔盖、转动连杆装配。
3.打磨防腐：将热处理完毕的容器内壁进行手工打磨除锈——容器内壁底漆喷涂——底漆干透——容器内壁中间漆喷涂——中间漆干透——容器内壁面漆喷涂。
（四）事故发生和救援情况
事故调查组查明，2021年2月22日，柳州十一冶机械制造有限责任公司工人韦某欢、余某松、陈某进、张某弟负责17#YS-20型压力气罐人孔盖安装，张某弟负责监护，其余3人进入容器内部作业。13时30分左右，陈某进进入容器内清理氧化铁渣和焊渣杂件，10分钟后，陈某进称有点闷，张某弟将氧气软管从容器西侧法兰孔处插入容器内，持续通入氧气约6～7分钟。13时50分左右，陈某进完成清理工作从人孔出来。张某弟旋转工作台，使人孔朝上，将人孔盖从人孔吊入容器内，又旋转使人孔朝下，陈某进、余某松、韦某欢进入容器安装人孔盖。陈某进、余某松辅助组对装配，韦某欢焊接，张某弟在容器东侧，手握软管通过法兰孔向容器内送压缩空气。约3～4分钟后，容器内发出“砰”的一声，有黑烟从法兰孔冒出。张某弟立即呼叫附近工人打开人孔盖，容器内有大量黑烟并伴有刺鼻气味，无法进入施救。在场工人用压缩机通过法兰孔向内送气、用轴流风机通过人孔口向外排烟、用消防水带给容器降温等方式，持续4～5分钟后，进入容器救援。期间现场人员拨打了120急救电话和110报警电话，并上报单位领导和相关部门。3名工人被救出时余某松已失去意识，经医务人员确认死亡，陈某进、韦某欢重伤被送往医院抢救。由于伤势过重，经医治无效，陈某进、韦某欢分别于3月5日、3月16日死亡。
事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况
| 姓名 | 伤害程度 | 性别 | 年龄 | 职业 | 损失（万元） | |
| 医疗费用 | 家属赔偿款 | |||||
| 余某松 | 死亡 | 男 | 53 | 普工 | 0 | 95.4 |
| 陈某进 | 死亡 | 男 | 50 | 铆工 | 60 | 101.2 |
| 韦某欢 | 死亡 | 男 | 50 | 电焊工 | 140.1 | 101.2 |
三、事故直接原因
事故调查组通过对事故现场勘查、取样、实测，结合相关人员的询问笔录，委托广西壮族自治区特种设备检验研究院进行了检测试验，排除了空气压缩机压缩空气含油量过高导致燃爆的因素，查明了事故发生的直接原因：
工人张某弟违法违规操作，采用纯氧通风换气，导致相对封闭的容器内氧气浓度远超自然环境下氧气浓度，焊接作业时发生燃爆。
正常按照操作规程作业的情况下，容器内气体成分与自然环境下空气成分近似，使用二氧化碳保护焊作业时，不会发生燃爆。事发当日天气晴朗，容器露天放置，事发前，张某弟向容器内通入气态纯氧，通气时常约7分钟，几分钟后向内通入压缩空气，通气时长约4分钟，结合实际情况，进行事发时容器内氧气含量测算，事故前容器内的氧气体积百分比浓度在52.7%～69.4%范围之间，远高于大气中21%的氧气浓度含量。事故现场遗留的电焊面罩、安全带、劳保鞋以及容器内部白色灰烬等证物状态也符合富氧环境下燃爆的特征。
四、事故间接原因
柳州十一冶机械制造有限公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理制度不健全、不落实，隐患排查整改不到位，是事故发生的间接原因。
（一）安全生产责任制和管理制度不健全。未按照公司安全生产责任制定相应的考核标准，对公司各岗位人员安全生产履职情况缺少考核，导致特种作业安全管理制度、安全生产教育培训制度、隐患排查制度等落实不到位；未根据实际情况制定相应安全生产管理制度，公司为从事有限空间作业的工人配备了便携式气体检测仪，未在制度或操作规程中要求佩戴使用。
（二）安全生产管理制度不落实。未按照公司《安全生产教育培训管理制度》规定1对工人开展安全生产三级教育培训，班组级安全教育学时未达制度要求，考试内容与岗位作业内容不相符，无法确保工人熟练掌握岗位安全生产知识和技能；未按照公司《特种作业安全管理制度》2对有限空间作业进行审批，长期存在先检测后通风以及未进行安全分析和确认即同意作业的情况；未按照公司《生产安全事故隐患排查治理管理制度》3对违反法律、法规、规章、标准和安全生产管理制度规定的行为及时排查整改，导致上述问题长期存在。
（三）隐患排查整改不到位。明知未按照规定对工人进行安全生产教育培训，而未及时整改；明知有限空间作业审批流程存在问题，而未及时整改。
五、相关部门存在的问题
（一）柳南区应急管理局
履行监督检查工矿商贸生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况的职责不到位，落实上级工作部署不到位，未有效监督管理区本级工矿商贸行业企业安全生产工作。
1.根据《******柳南区委办公室 柳南区人民政府办公室关于印发〈柳州市柳南区应急管理局职能配置和人员编制规定〉的通知》（柳南办〔2019〕42号）第三条第（十二）项“按照分级负责、属地管理原则，依法监督检查工矿商贸生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况……。负责监督管理区本级工矿商贸行业企业安全生产工作。”，柳南区应急管理局未主动对柳州十一冶机械制造有限责任公司开展安全生产监管，履职不到位。
2.根据《柳州市应急局关于进一步做好全市工贸行业企业安全生产隐患排查治理的通知》（柳应急发〔2020〕34号）要求各县（区）局将文件转发至行业管理部门及辖区内所有工贸企业，落实好安全生产“三个必须”的要求，并督导企业做好自查自纠工作。柳南区应急局发文《柳南区应急管理局进一步做好全市工贸行业企业安全生产隐患排查治理的通知》（柳南应急发〔2020〕2号）将自身应当承担的督导检查工作以局名义直接划归行业主管部门，且未督促完成。该文件亦未发至柳州十一冶机械制造有限责任公司，该公司在规定时间内未对照该文件开展自查自纠。
3.根据《柳州市应急管理局关于印发〈柳州市工贸行业（金属冶炼、有限空间、涉氨制冷、粉尘涉爆）安全专项整治三年行动实施方案〉的通知》（柳应急发〔2020〕48号）要求各县区局加强对辖区内工贸企业专项整治工作的检查和调度，采取应急管理部门和企业同步自查自纠和监督检查同步的方式对辖区工贸行业安全风险和问题隐患进行评估排查，建立问题隐患和制度措施“两个清单”，制定整治时间表和路线图，明确整改责任单位和整改要求。柳南区安委办发文《柳南区安全生产委员会办公室关于印发〈柳南区工贸行业（金属冶炼、有限空间、涉氨制冷、粉尘涉爆）专项整治实施方案〉的通知》（柳南安委办〔2020〕14号），随意更改工作时间节点，将自身应当承担的检查工作以安委办名义划归行业主管部门。
4.柳南区应急管理局承担柳南区安全生产委员会办公室职能，在办文工作中存在失误。《柳南区安全生产委员会关于印发〈柳南区安全生产委员会成员单位安全生产职责规定〉的通知》（柳南安委〔2020〕18号）在征求意见结束后，增补工信局工作职责“协助指导企业严格执行建设项目安全设施与主体工程三同时制度。履行部门对安全生产管理的指导、协调、监督、事故隐患排查、整改及报告；组织行业领域开展工贸行业、有色、冶金、建材安全专项整治和打非治违等工作，抓好有色、冶金、机械等工业企业的安全监管工作。”后又未将文件正式发至相关部门。
（二）柳南区工业和信息化局
对自身职责认识不清，与柳南区应急管理局沟通不及时。根据《柳南区人民政府办公室关于印发柳州市柳南区工业和信息化局主要职责和人员编制规定的通知》（柳南政办〔2011〕33号）4和《******柳南区委办公室 柳南区人民政府办公室关于印发〈柳州市柳南区工业和信息化局职能配置和人员编制规定〉的通知》（柳南办〔2021〕3号）5，2021年2月1日前，柳南区工业和信息化局承担指导工业企业进行安全生产管理工作，负责协调全区工业安全生产管理；2021年2月1日后，承担民用爆炸物品生产、经销企业的安全生产及监督管理职责。在收到柳南区应急管理局相关文件，要求其承担工贸行业企业安全生产监督管理工作后，未及时提出意见，导致该工作无法正常履行到位。
六、对事故有关单位及责任人的处理建议
（一）建议追究刑事责任人员
张某弟，在有限空间作业过程中，向有限空间内通气态纯氧，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条6、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第59号）第十五条第一款7，造成3人死亡，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条8，建议柳州十一冶机械制造有限责任公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款9，其行为涉嫌重大责任事故罪，建议公安机关立案侦查。
（二）建议给予行政处罚的单位和个人
1.柳州十一冶机械制造有限责任公司
安全生产责任制未明确考核标准，未对安全生产责任制落实情况监督考核，无法保证安全生产责任制的落实，违反《中华人民共和国安全生产法》第十九条10；安全生产教育培训无法保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款11；未对张某弟进行有限空间作业专项安全培训，违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第59号）第六条12；未及时发现并消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款13；未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条14。建议柳州市应急管理局依据安全生产有关法律法规对其进行处罚。
2.公司总经理覃某壮
未健全本单位安全生产责任制，未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项15、第（五）项16。建议柳州市应急管理局依据安全生产有关法律法规对其进行处罚。
3.公司常务副总经理覃某雄
未依法履行职责，未及时排查出生产安全事故隐患，未督促落实本单位安全生产整改措施，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项17。建议柳州市应急管理局依据安全生产有关法律法规对其进行处罚。
4.公司安全环保部负责人韦某蕉
未及时排查出生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项。建议柳州市应急管理局依据安全生产有关法律法规对其进行处罚。
5.公司容器部副部长陈某忠、施工员陈某
负责有限空间作业审批和气体检测工作，未按照公司制度履行工作职责。审批流程混乱，气体检测未按要求实施，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条，建议柳州十一冶机械制造有限责任公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。
（三）有关部门及人员
1.柳南区应急管理局
柳南区应急管理局对自身职责认识不清，履职不到位，以发文代替落实，落实上级工作部署不到位。承担柳南区安全生产委员会办公室职责，履职不到位，文件印发不及时，造成工贸行业安全生产监管工作真空。责成柳南区应急管理局向柳南区委、区政府作出书面检查。
2.柳南区工业和信息化局
柳南区工业和信息化局不承担除民用爆炸物品行业、民用飞机及民用船舶制造业以外的其他工业行业的安全监管职责。同时，在柳南区应急管理局印发相关文件后，柳南区工业和信息化局在职权范围和能力范围内开展了督促和指导辖区内工业行业企业安全生产工作。柳南区工业和信息化局履职到位，无责任。
3.吴某林
柳南区应急管理局党组成员（纪检委员）、副局长。分管行业综合安全监督管理股工作，对分管工作认识不清，对工贸行业安全监管工作督促履行不到位。
对于在事故调查过程中发现的有关部门及公职人员履职方面的问题线索及相关材料，将移交柳州市纪委监委。
六、事故防范和整改措施建议
(一)健全机制，严格落实制度
柳州十一冶机械制造有限责任公司要健全安全生产责任制和管理制度；严格落实安全生产管理制度；加强隐患排查整改，确保安全生产。
(二)吸取教训，消除安全隐患
各存在有限空间作业的企业要吸取柳州十一冶机械制造有限责任公司事故教训，加强双重预防体系建设，认真辨识风险；健全安全生产责任制和各项安全生产管理制度，落实特种作业审批制度，提高从业人员安全意识和岗位技能，督促从业人员严格按照操作规程作业；做好隐患排查治理工作，落实责任考核制度。
(三)明确分工，扎实履职尽责
各县区，特别是柳南区各部门要厘清自身安全生产监管职责，加强分析研判和有效沟通，充分发挥乡镇、街道在合法有效分担工贸行业企业日常检查中的作用，按照“一个市场主体对应一个执法主体”的要求，履行自身职责，落实上级工作部署，避免出现重复执法和执法缺位，增强监管效能；严格执法，加大执法检查频率，对执法检查中发现的问题和隐患，必须依法提出处理意见，落实处罚措施，尽快消除事故隐患。
柳州十一冶机械制造有限责任公司
“2·22”燃爆事故调查组
2021年6月30日
2021年6月12日13时左右，在柳州市白云路纺石山山体开挖工程平整场地过程中，发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约110万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，成立了由柳州市应急管理局牵头，市公安局、市住建局、市自然资源和规划局和市总工会派员组成的柳州市白云路纺石山山体开挖工程“6·12”车辆伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时邀请柳州市纪委监委派员参加事故调查组。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.发包单位。柳州市城市投资建设发展有限公司，统一社会信用代码为9145020071512XXXXXXXXXX，法定代表人曾东斌，经营范围为城市基础设施及公用事业单位国有资产的营运及对市政府指定的城市基础设施建设项目建设投资；土地一级开发整理及运营；自有房屋、场地租赁；房地产经营。
2.监理单位。柳州市广厦工程建设监理公司，统一社会信用代码为9145020019863XXXXXXXXXX，法定代表人李峰，经营范围为房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理乙级；建筑材料试验。
2021年5月31日，柳州市城市投资建设发展有限公司与柳州市广厦工程建设监理公司签订《柳州市白云路56号地块纺石山山体开挖工程监理合同》（合同编号：2021053100054）：“本次预算包含：危岩治理 、土石方开挖”。
3.总包单位。十一冶建设集团有限责任公司，统一社会信用代码为91450200753718XXXXXXXXX，法定代表人李忠，经营范围为冶金工程施工总承包特级、房屋建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包壹级、机电安装工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级，地基基础工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、土石方工程专业承包壹级等。
2021年6月7日，柳州市城市投资建设发展有限公司与十一冶建设集团有限责任公司签订《柳州市白云路56号地块纺石山山体开挖建设工程施工合同》（合同编号：2021060700057），工程内容：采用机械劈裂法、机械破碎法、浅孔松动控制爆破法对柳州市白云路56号地块纺石山东、西两座独立山体进行开挖，包含危岩治理、土石方开挖。
4.分包单位。柳州市厦华土石方工程有限公司，统一社会信用代码为91450202MA5XXXXXXX，法定代表人谢某兵，经营范围为土石方工程施工，道路货物运输，机械设备租赁。
2021年6月8日，十一冶建设集团有限责任公司与柳州市厦华土石方有限责任公司签订《柳州市白云路56号地块纺石山山体开挖工程施工便道土方项目合同书》，施工内容：柳州市白云路56号地块纺石山山体开挖工程施工便道土方开挖、清运、便道平整。施工工期：按甲方要求工期，开工时以甲方进场通知书为准。
5.装载机所有者。罗某，事故发生时柳工ZL50C型轮式装载机所有者。柳州市厦华土石方工程有限公司法定代表人谢某兵与发生事故装载机所有者罗某口头约定:雇用罗某及其装载机到柳州市白云路56号地块纺石山山体平整场地，费用结算单价为每小时230元（租赁装载机价格和驾驶员的工资两项费用）。
6.装载机驾驶员。林某烽，事故发生时柳工ZL50C型轮式装载机驾驶员。2020年5月28日，林某烽参加广西特勤工程机械管理中心培训、考核，取得装载机操作员证，证书编号：NO 0018295，分类号：CY-0205。罗某与林某烽口头约定：林某烽驾驶装载机在柳州市白云路56号地块纺石山山体平整场地，每天工作8小时，劳动报酬为每天300元。
（二）事故现场情况
事故发生地点位于在柳州市白云路56号纺石山山体开挖工程项目内，项目施工内容是开挖平整纺石山东、西两座独立山体，事故发生在西峰北面山脚施工便道旁。
事故装载机为广西柳工机械股份有限公司生产，型号为ZL50C，出厂编号为BL252683，生产日期为2011年，发动机编号为1210K108924。
施工作业内容是环纺石山西峰修建施工便道，装载机顺着施工便道推填土石方。在纺石山西峰北侧砌筑有两堵围墙，围墙高4.5米，1#围墙与2#围墙之间堆有黄土，装载机顺着1#围墙方向行驶，因过于靠近土质松散的黄土边缘，导致装载机侧翻至坡底。
装载机轮胎痕迹中心与围墙边缘距离900mm，轮胎边缘与围墙边缘距离620mm。
（三）事故发生时天气情况
2021年6月12日，天气：多云，气温：24-35度，风向：东北风，风力：2级，能见度良好。
二、事故发生经过、应急救援及处置情况
2021年6月11日16时49分，柳州市厦华土石方工程有限公司谢某兵电话通知罗某，安排一台装载机到柳州市白云路纺石山山体开挖工程项目修整施工便道。19时15分左右，罗某微信通知林某烽6月12日到柳州市白云路纺石山驾驶装载机修整施工便道，林某烽回复收到。
6月12日上午，林某烽驾驶装载机在纺石山西峰北侧山脚推土作业（平整施工便道），柳州市厦华土石方工程有限公司现场工作人员谢某斌负责计量计时。13时左右（午饭后），林某烽和谢某斌准备继续作业。林某烽驾驶装载机先行前往作业点，谢某斌步行前往作业点。当谢某斌到达纺石山西峰山脚时，发现围挡黄土的围墙倒塌，装载机侧翻在坡底，林某烽被困在装载机驾驶室内。
谢某斌马上电话向谢某兵报告。谢某兵等人立即赶到现场，并先后拨打120、119等救援电话。13时15分左右，消防救援人员、医护人员先后到达现场。消防救援人员将林某烽从装载机驾驶室抢救出来，林某烽经现场医护人员抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
| 姓名 | 伤害程度 | 性别 | 年龄 | 户籍 所在地 | 职业 （工种） | 直接经济 损失 |
| 林某烽 | 死亡 | 男 | 29岁 | 福建闽侯 | 装载机操作员 | 110万元 |
四、事故发生的原因和性质
（一）事故直接原因
林某烽驾驶装载机违规靠近安全距离不足（装载机左轮胎外边缘与围挡黄土的围墙距离为602 mm）且土质松散的填埋土边坡，致使装载机侧翻至坡底。
(二)事故间接原因
柳州市厦华土石方工程有限公司未督促从业人员严格遵守装载机操作规程；未按规定建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除装载机作业场地土质松散的事故隐患；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。
（三）事故性质
调查认定，柳州市白云路纺石山山体开挖工程“6.12”车辆伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及处理建议
柳州市厦华土石方工程有限公司未督促从业人员严格遵守装载机操作规程；未按规定建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除装载机作业场地土质松散的事故隐患；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。
谢某兵柳州市厦华土石方工程有限公司法定代表人，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除装载机作业场地土质松散的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。
林某烽装载机驾驶员，驾驶装载机违规靠近安全距离不足且土质松散的填埋土边坡，致使装载机侧翻。对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。
六、事故防范措施建议
柳州市厦华土石方工程有限公司要严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，督促从业人员严格落实安全生产规章制度和安全操作规程。完善安全生产风险识别和隐患排查治理制度，认真开展作业场所危险因素分析，落实作业场所车辆的安全管理机制。加强对从业人员安全生产教育和培训，提升从业人员安全操作技能，增强从业人员的安全防范意识，杜绝类似事故再次发生。
柳州市白云路纺石山山体开挖工程
“6.12”车辆伤害一般事故调查组
2021年8月25日
2021年5月7日12时50分许，南宁市畅新物流有限公司一辆营运车辆桂AS5213号重型自卸货车在我县辖区国道242线宾阳县思陇镇太守六达村路段发生一起交通事故，事故造成一人死亡，初步直接经济损失90万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《中华人民共和国道路运输条例》的有关规定，宾阳县人民政府成立了由县政府办公室、县应急管理局、县纪委监委、县公安局、县司法局、县人社局、县交通运输局、县总工会、新桥镇人民政府等部门有关人员组成的南宁市畅新物流有限公司“5·7”道路交通事故调查组对事故展开调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘察、查阅有关资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和单位的处理意见，并针对事故原因和暴露出的问题提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故概述
（一）事故发生时间：2021年5月7日12时50分；
（二）事故地点：国道242线3513KM+600M(宾阳县思陇镇六达村路段)处;
（三）事故涉及单位：南宁市畅新物流有限公司；
（四）事故类别：车辆伤害；
（五）伤亡人数：死亡1人。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2021年05月07日12时50分许，李道韩驾驶桂AS5213号重型自卸货车沿国道242线由上林县方向往宾阳县方向行驶，至G242线3513KM+600M(宾阳县思陇镇六达村路段)处时，所驾车辆驶出其行向左侧路边发生侧翻、造成桂AS5213号重型自卸货车损坏及李道韩当场死亡。
事故应急处置情况
接到事故报案后，交管大队派员先行到达现场进行勘查，事故现场未造成交通中断和堵塞，未引发社会不稳定事件。
三、事故基本情况
（一）当事人、事故车辆情况
李道韩，男，31岁，户籍所在地及生前住所地址:广西上林县大丰镇，准驾车型:B2，驾驶桂AS5213号重型自卸货车，车主:南宁市畅新物流有限公司，地址:宾阳县宾州镇城北宾黎公路旁，该车检验有效期至2022年1月，第三者责任保险金额为1500000元，保险公司:中国太平洋财产保险股份有限公司广西分公司。
（二）涉事单位情况
统一社会信用代码：91450126MA5MXA4N72；
企业名称：南宁市畅新物流有限公司；
法定代表人：黄国排；
类型：有限责任公司(自然人独资)；
成立日期：2017年11月28日；
注册资本：100万人民币；
核准日期：2018年01月03日；
营业期限自：2017年11月28日；
登记机关： 宾阳县市场监督管理局；
登记状态：存续（在营、开业、在册）；
住所：宾阳县宾州镇城北宾黎公路旁 ；
经营范围：道路货物运输，货物运输信息咨询服务，停车场经营，代收代发物品，物流仓储、包装、装卸服务，车辆维修，汽车配件销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
（三）道路和交通环境状况
事故现场位于国道242线3513KM+600M(宾阳县思陇镇六达村路段)处、现场道路呈南北走向，往南为宾阳县方向，往北为上林县方向，事故现场道路中心双实线西侧划设由一条宽度为340cm的机动车道，该车道内划设有减速带;道路中心双实线东侧划设由两条宽度均为340cm的机动车道，事故现场道路西侧路肩宽度为80cm;东侧路肩宽度为50cm，该路肩往东还有宽度为240cm的土质路肩、该路肩呈不规则状，不可供车辆或行人通行;事故现场道路为沥青路面，路面完好、平直且干燥，事发路段为下坡路段，没有阻碍视线的物体。
（四）事故人员伤亡情况
事故造成1人死亡。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
李道韩。独自驾驶机动车违反《道路客货运输驾驶员行车操作规范》（JT/T 1134-2017）“3.3 驾驶员在每日首次出车前应保证不少于6h的睡眠”的规定，在2021年5月7日首次出车前未做到不少于6h的睡眠时间，事故发生时疲劳驾驶，且所驾驶车辆不符合技术标准，是引发事故的直接原因。
（二）间接原因
南宁市畅新物流有限公司法人黄国排。没有认真履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，安全隐患排查治理不到位，对事故发生负有领导责任。
南宁市畅新物流有限公司。未严格落实企业车辆技术管理制度，未能及时排查消除安全隐患，存在桂AS5213号重型自卸货车机件不符合技术标准（制动系的安全技术状况不符合《机动车运行安全技术条件》）且进行生产作业的情况，是引发事故的间接责任。
（三）事故性质
经调查组调查认定，南宁市畅新物流有限公司“5·7”道路交通事故是一起生产经营性道路交通责任事故。
五、责任认定及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《中华人民共和国道路运输条例》等有关法律法规，建议对南宁市畅新物流有限公司“5·7”道路交通事故相关责任人员及单位作如下处理：
（一）李道韩。独自驾驶机动车违反《道路客货运输驾驶员行车操作规范》（JT/T 1134-2017）“3.3 驾驶员在每日首次出车前应保证不少于6h的睡眠”的规定，在2021年5月7日首次出车前未做到不少于6h的睡眠时间，事故发生时疲劳驾驶，且所驾驶车辆不符合技术标准，是引发事故的直接原因。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）南宁市畅新物流有限公司法人黄国排。没有认真履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，安全隐患排查治理不到位，对事故发生负有领导责任，建议由宾阳县应急管理局依法给予行政处罚。
（三）南宁市畅新物流有限公司。未严格落实企业车辆技术管理制度，未能及时排查消除安全隐患，存在桂AS5213号重型自卸货车机件不符合技术标准且使用的情况。（制动系的安全技术状况不符合《机动车运行安全技术条件》）。鉴于其所负责任与本起事故的发生无直接因果关系，建议由属
六、防范和整改措施
针对该起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，进一步规范企业的安全管理和道路交通安全工作，有效防范和遏制类似事故发生。提出如下措施建议:
（一）严厉打击公路交通违法行为。县公安交管部门、交通运输部门要进一步加强针对省道以及其他各类道路的巡逻管控，加大对货运等重点车辆的检查力度，严厉打击不具备上路条件的车辆上路运行和整治货运车辆超速超载等各类交通违法行为，全力预防各类道路交通事故的发生。
（二）督促生产经营企业进一步落实安全生产主体责任。各镇、各行业主管部门，加大对属地企业或者直接监管行业领域的企业监管，督促指导企业进一步完善各项管理制度，健全安全生产管理机构，全面落实企业的安全生产主体责任。
（三）加大对驾驶员的安全管理和培训教育力度。县公安交管部门要加大驾驶员安全教育培训力度，严格查处各类交通违法行为，提高驾驶人员驾驶能力和技术，增强安全出行、文明出行意识。县交通运输行政主管部门要督促加强对货运车辆从业人员的安全生产教育和培训工作，要从严要求、从严考核、从严管理，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能并提升从业人员的安全操作意识和突发事件应急处置能力。
2021年7月8日14时40分许，位于广州市黄埔区云埔街东明三路的长视科技股份有限公司在建厂房及研发中心建设项目4号楼西侧一层平台，一名作业人员在准备搬运玻璃时，被失稳倾倒的玻璃架压倒受伤，后经送医院抢救无效死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律、法规，广州市黄埔区人民政府依法组织成立了广东中大建设工程有限公司“7·8”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急管理局牵头，广州市公安局黄埔分局、区住房和城乡建设局、区总工会、云埔街道派员参加，全面开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露的突出问题和教训，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。
事故调查组认定：本次事故是一起生产安全责任事故。
一、事故基本信息
（一）事故基本情况
1．事故发生时间：2021年7月8日14时40分许
2．事故地点：云埔街东明三路长视科技股份有限公司在建厂房及研发中心建设项目4号楼一层
3．事故类别：物体打击
4．伤亡情况：死亡1人
5．事故等级：一般事故
（二）事故单位情况
单位名称：广东中大建设工程有限公司（简称广东中大公司）
类型：有限责任公司(自然人投资或控股)
住所：广州市白云区鹤龙街尖彭路395号
法定代表人：廖永传
经营范围：建筑安装业。
资质情况：《建筑业企业资质证书》（证书编号：D344271735；资质等级：建筑装修装饰工程专业承包二级，钢结构工程专业承包三级，环保工程专业承包三级，建筑幕墙工程专业承包二级；有效期至2024年4月3日）和《安全生产许可证》（证书编号：（粤）JZ安许证字【2019】012273，许可范围：建筑施工，有效期至2022年8月2日）
（三）事故相关单位情况
1.总承包单位：广东伟晋建设集团有限公司（简称广东伟晋公司）
类型：有限责任公司(自然人投资或控股)
住所：广州经济技术开发区开发大道348号建设大厦
法定代表人：毛米方
经营范围：建筑安装业。
资质情况：《建筑业企业资质证书》（证书编号D244012936；资质等级：建筑机电安装工程专业承包一级，城市及道路照明工程专业承包一级，市政公用工程施工总承包二级，消防设施工程专业承包一级，地基基础工程专业承包一级，建筑工程施工总承包二级；有效期至2021年12月31日）和《安全生产许可证》（证书编号：（粤）JZ安许证字[2019]012178延，许可范围：建筑施工，有效期至2022年12月4日）
2.监理单位：广州龙达工程管理有限公司（简称广州龙达公司）
类型：有限责任公司(自然人投资或控股)
住所：广州高新技术产业开发区科学大道119号
法定代表人：肖戈
经营范围：专业技术服务业。
资质情况：《工程监理资质证书》（证书编号：E144003189-4/4；资质等级：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级；有效期至2023年11月13日）
3.建设单位：长视科技股份有限公司（简称长视科技公司）
类型：股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)
住所：广州市黄埔区云埔工业区开创大道728号
法定代表人：全绍军
经营范围：研究和试验发展。
（四）涉事工程基本情况
事故发生场地属长视科技厂房及研发中心建设用地，该项目的建设单位为长视科技公司，施工总承包单位为广东伟晋公司，监理单位为广州龙达公司，涉事建筑物4#车间外立面幕墙专业承包施工单位为广东中大公司。
该项目总体分为“长视科技厂房及研发中心建设用地土地项目1#车间、2#车间、裙楼及两层地下室”和“长视科技厂房及研发中心建设用地土地项目3#、4#车间”两个子项目。
长视科技厂房及研发中心建设用地土地项目1#车间、2#车间、裙楼及两层地下室建设项目于2019年12月4日取得了广州开发区行政审批局颁发的《建筑工程施工许可证》（工程编号：440112201912040101），建设规模为45327.4平方米。
长视科技厂房及研发中心建设用地土地项目3#、4#车间建设项目于2020年7月27日取得了广州开发区行政审批局颁发的《建筑工程施工许可证》（工程编号：440112202007270301），建设规模为43165.8平方米。
涉事项目主体结构已经完成，正处于外墙装修施工阶段，本次发生事故地点位于4#车间（4号楼）的一层，广东中大公司的工人事发时正在进行玻璃搬运作业。
（五）事故相关人员基本情况
廖永传，男，31岁，广东中大公司副总经理、法定代表人。
刘鹏，男，33岁，广东中大公司项目经理。
陈双铁，男，42岁，广东中大公司玻璃幕墙班组组长。
黄楚，男，27岁，广东中大公司施工员（现场临时负责人）。
高永红，男，56岁，广东中大公司施工员。
郭军锋，男，51岁，广东中大公司施工员（死者）。
刘锋，男，43岁，广东伟晋公司执行经理。
陈德军，男，38岁，广东伟晋公司安全员。
蔡勇建，男，51岁，广州龙达公司现场监理负责人。
陈明伟，男，43岁，长视科技公司建设项目负责人。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生详细经过
2021年7月8日下午14时许，广东中大公司幕墙安装班班长陈双铁带领工人郭军锋、陈强、高永红、冯昌兵、傅祖军和黄楚，按照当天工作计划流程，需将位于长视科技公司在建项目4号楼一层室内平台的玻璃搬运至室外其他空旷处，当天该幕墙安装班组安全员朱传方请假休息，幕墙安装班班长陈双铁到达作业现场后也因故暂时离开作业现场，在项目部处理其他事项的广东中大公司项目经理刘鹏临时安排项目施工员黄楚负责当天的幕墙班施工安全管理。
根据调取现场视频监控资料显示：14时30分许，郭军锋、陈强、冯昌兵、傅祖军和黄楚在4号楼一层平台开始进行电子玻璃吸盘上索前准备工作，14时40分许，郭军锋等人在玻璃架（该玻璃架原装六块玻璃，上午已搬走二块，尚存四块玻璃）周边就位，当高永红将电子玻璃吸盘移至玻璃架面板正面准备安装在第一块玻璃面上时，因玻璃面积比较大（玻璃架内存四块玻璃，每块玻璃高2.15米、宽3.55米、厚0.042米，重约550公斤，玻璃架总重量约2200公斤），位于玻璃架面板后部的工人郭军锋借助存放在旁边的铝材垛爬上玻璃架顶部，试图用手将电子玻璃吸盘移至玻璃面板***上部安装固定，此时玻璃架在已经取走两块玻璃的情况下，重心发生偏移、不稳定，在外力作用下发生倾倒，郭军锋也随玻璃架一起向后倒向东侧地面，玻璃架压在其身上。陈强、高永红、冯昌兵、傅祖军和黄楚发现后，立即大声呼救并组织抢救，施工员黄楚立即拨打了120。
15时许，救护车赶到将郭军锋送到广东省中医院萝岗院区救治。
16时许，郭军锋经抢救无效死亡。
（二）事故信息接报及响应情况
事故发生后，施工员黄楚立即拨打了120，并向广东中大公司负责人廖永传报告了郭军锋受伤情况。14时50分许，广东中大公司负责人廖永传赶到现场立即组织开展救援和封闭现场、清点人员，安排黄楚随赶到现场的救护车将郭军锋送院救治。16时许，郭军锋经抢救无效死亡后，廖永传立即开展家属安置、筹款理赔和善后处置工作，但忘记向建设单位、总承包和监理公司以及事发地应急管理部门和负有安全生产监管职责的有关部门报告事故发生初步情况。7月11日上午，黄埔区应急管理局工作人员在项目现场了解核实时，廖永传如实向黄埔区应急管理局执法人员告知了事故的处置情况。
（三）人员伤亡、直接经济损失及善后情况
本次事故造成1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/6721-1986）等规定，事故善后已于7月13日妥善处理完毕，经统计，本次事故直接经济损失核定160万元人民币。
三、事故调查情况
（一）事故现场勘验情况
2021年7月12日，事故调查组对事故现场进行勘验并拍摄了现场照片，具体情况如下：
事故现场位于黄埔区东明三路长视科技公司在建厂房4号楼一层的西侧中间部位。
玻璃板存放的位置，位于西侧中间部位的两根立柱之间，两根立柱之间的作业空间宽度为7.4米，距离东侧墙壁8.7米，事故发生厂房层高4.4米。
事故现场周围零散堆放有几处合金铝材，合金铝材周围散落有部分破碎的玻璃块，事故现场地面东侧有两个变型的玻璃外框，东南侧靠墙位置有一顶安全帽和四桶黑色油漆，南侧铝材上面有一双黑色布鞋，北侧铝材上面有一个绿色反光衣。
由于现场因救治伤员已经变动，通过调取视频和实地查看同工期相同材料核实，涉事玻璃板规格为：长3.55米，宽2.15米，厚度0.042米，重量约为550公斤。事故发生时共有4块玻璃板放置在玻璃板支架上，作业人员计划将玻璃板转移至一层室外其他位置。
（二）事故现场照片
（三）事故现场平面图
（四）相关单位安全生产管理架构情况
1．广东中大公司建立有安全管理组织架构，法定代表人廖永传为公司安全生产第一责任人，项目现场负责人为项目经理刘鹏，配备有专职安全管理人员朱方飞。
2．广东伟晋公司建立有安全管理组织架构，法定代表人毛米方为公司安全生产第一责任人，执行经理刘锋为承建长视科技公司项目安全生产责任人，负责广东伟晋公司驻长视科技公司项目全面工作，配备有专职安全管理人员陈德军。
3．广州龙达公司建立有安全管理组织架构，公司总监母壮为第一责任人，长视科技公司建设项目负责人为监理蔡勇建。
4．长视科技公司建立有安全管理组织架构，法定代表人全绍军为公司安全生产第一责任人，建设项目负责人陈明伟为安全生产责任人。
（五）安全生产管理制度和安全操作规程情况
1.广东中大公司仅制定有《幕墙工程专业承包工程安全专项施工方案》，但内容模糊，未明确包含和涉及玻璃搬运工序的操作步骤和安全事项，未建立生产安全事故隐患排查治理制度。
2.广东伟晋公司制定有《施工现场管理办法》、《安全生产技术措施》、《安全生产责任制度》，建立有《安全生产检查和事故隐患排查治理制度》。
3.广州龙达公司制定有《安全监理工作制度》、《安全生产监理审查制度》、《安全监理巡视检查制度》，有提供《监理例会》会议纪要。
4.长视科技公司制定有《安全生产责任制度》、《安全生产管理制度》和《安全生产技术措施》。
（六）施工现场管理情况
经查阅施工各方相关资料，广东中大公司自施工以来未开展施工现场安全巡查检查工作，未制定玻璃搬运等重要工序的安全操作流程，未告知作业人员作业现场可能存在的危险因素和教育督促作业人员采用有效措施防范事故发生。事发当天广东中大公司专职安全员朱传方请假休息，项目经理刘鹏不在施工现场，幕墙安装班班长陈双铁也因故离开岗位，项目经理刘鹏临时安排无安全管理培训资质的施工员黄楚负责当天的幕墙班施工安全管理工作，作业前未对施工人员进行施工技术交底，未能及时消除玻璃架可能存在失稳倾倒风险，未能及时发现并制止郭军锋违规攀爬玻璃架的行为，专职安全管理缺失。
长视科技公司将厂房及研发中心建设项目发包给广东伟晋公司的同时，聘请专业监理公司广州龙达公司对项目进行监管，因建设后期对建筑物外立面变更，将玻璃幕墙安装工程发包给广东中大公司，现场管理由广州龙达公司统一监理。项目建设施工过程中，长视科技公司和监理方广州龙达公司在实施日常现场安全巡查的同时，通过每月定期组织召开由长视科技公司、广州龙达公司、广东伟晋公司和广东中大公司四方参加的监理例会的形式，对施工单位作业现场巡查检查发现的安全隐患问题进行通报并提出整改要求，形成会议纪要。
广东伟晋公司对项目实行总承包，制定了施工方案，落实了施工技术交底，对施工现场安全进行全面管理，对广东中大公司的施工情况进行监管，2021年1-6月份，总包方广东伟晋公司对广东中大公司施工现场检查发现的玻璃幕墙安装作业等隐患问题进行了通报和处罚，发出5份《安全隐患整改通知》进行督促整改。
（七）安全培训教育情况
1.广东中大公司对新入职人员进行过三级安全教育培训并经考核及格上岗，有对郭军锋三级安全教育培训记录。
2．广东伟晋公司有对所属新入职员工进行过三级安全生产培训教育，有培训记录。
3．广州龙达公司有对所属新入职员工进行过三级安全生产培训教育，有培训记录。
4.长视科技公司有对所属新入职员工进行过三级安全生产培训教育，有培训记录。
（八）施工合同和安全生产协议情况
经查阅施工各方相关资料及调查，2019年7月18日，长视科技公司与广东伟晋公司签定了《长视科技厂房及研发中心建设用地土地项目施工合同》；2020年 9月15日，长视科技公司与广东中大公司签订了《长视科技厂房及研发中心建设用地土地项目幕墙工程施工合同》和《安全协议书》。
（九）政府部门安全监管履职情况
黄埔区住房和城乡建设局分别于2019年12月和2020年7月对该建筑工程办理了施工许可证和监督登记手续。区质监站按照相关要求进行了监督交底、现场发放施工许可证以及开展了日常监督管理工作。
2021年5月30日该建设项目主体完工，2021年6月3日该项目建设、施工、监理单位在广东省建筑施工项目安全生产标准化系统提交了《评定申请表》，区质监站于6月11日审核通过并出具了《广东省建筑施工项目安全生产标准化评定结果告知书》、《终止施工安全监督告知书》（穗开终安告〔2021〕120号、121号）,终止了该项目的施工安全监管工作。
四、事故原因分析
（一）事故直接原因
郭军锋攀爬玻璃板支架，被失稳倾倒的玻璃架及玻璃压倒致死。
（二）事故间接原因
1.现场安全管理不到位，施工现场负责人员未能有效制止作业人员的不安全行为；施工单位现场事故隐患排查治理不到位，作业前未能及时发现玻璃可能存在失稳侧翻风险。
2.安全操作规程不完善，施工单位未制定搬运玻璃作业的安全操作规程，现场作业人员登高作业没有采用梯子辅助，而是采用违规攀爬玻璃板支架的方式。
3.施工单位对员工的安全教育培训不到位，未能有效向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。
五、事故责任认定和对责任者的处理意见
为深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人的责任，教育有关人员，提高安全管理意识和防止同类事故再次发生，依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，本着实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则，对事故责任单位和责任人提出如下处理意见：
建议给予行政处罚的单位
广东中大建设工程有限公司
广东中大公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未开展施工现场安全巡查检查工作，未制定玻璃搬运的安全操作流程，未告知作业人员作业现场可能存在的隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条[1];广东中大公司未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条[2]的规定，对事故的发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 第（一）项[3]的规定，建议由广州市黄埔区应急管理局依法给予其法律规定的行政处罚。
（二）建议给予行政处罚的个人
1.廖永传，广东中大公司法定代表人。
廖永传作为广东中大公司法定代表人、主要负责人，在事故发生后存在事故漏报的行为，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条 第一款[4]的规定。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条 第（二）款[5]，建议由广州市黄埔区应急管理局依法给予其法律规定的行政处罚。
2.刘鹏，广东中大公司长视建设施工项目经理。
刘鹏作为广东中大公司长视建设项目负责人，未落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，未根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患的行为，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款[6]的规定。
依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第一款和第三款[7]，建议由广州市黄埔区应急管理局依法给予其法律规定的行政处罚。
（三）免予追究责任的个人
郭军锋，广东中大公司玻璃安装工，事故死者。
作为广东中大公司玻璃安装工，未掌握本职工作所需的安全生产知识，未提高事故预防和应急处理能力，未用专用梯进行登高作业，对事故的发生负有责任。但鉴于其在事故中死亡，免于追责。
（四）建议给予内部处理的个人
1.陈双铁，广东中大公司玻璃幕墙班班长。
作为玻璃幕墙班主要负责人，施工作业未在岗位，未有效履行安全生产管理职责，建议由广东中大公司按照公司内部奖惩制度进行处理，并将处理结果书面报告黄埔区应急管理局。
黄楚，广东中大公司玻璃幕墙班施工员。
作为当天幕墙班施工安全管理者，未正确履行安全监管职责，建议由广东中大公司按照公司内部奖惩制度进行处理，并将处理结果书面报告黄埔区应急管理局。
六、事故主要教训
（一）“生命至上、安全第一”的理念没有牢固树立，“一线三排”机制未有效落实。施工单位对日常安全管理麻木不仁，安全风险管控不到位，安全隐患排查治理不到位，作业人员安全意识淡薄，对生产作业现场存在的违章作业、投机取巧问题隐患熟视无睹、屡禁不止，没有守住安全底线，最终酿成事故。
（二）企业重业务、轻安全管理。施工单位安全生产工作流于形式，操作规程粗糙、管理制度形同虚设，未将符合国家行业要求的规章制度、操作规范由上至下落实到实处，对业主、监理和总包提出的施工作业安全问题隐患整改不到位，未及时消除隐患。
（三）相关单位要指导督促参建各方进一步健全生产安全联防机制，切实落实对施工单位的事前、事中和事后监管，督促施工单位任何时候都不放松安全生产工作。
七、事故防范和整改措施
根据生产安全事故“四不放过”原则，为认真吸取事故教训，举一反三，防止发生同类事故，事故调查组结合本次事故暴露出来的突出问题，提出事故防范措施如下：
广东中大建设工程有限公司应深刻汲取本次事故教训，建立健全企业安全生产责任制、生产安全事故隐患排查治理制度，根据国家行业标准建立完善幕墙安全操作规程，进行深度自查自纠，查找并整改动态的安全隐患薄弱环节，切实履行安全生产主体责任，举一反三，扎实抓好隐患排查治理和员工的安全教育培训工作，杜绝此类事故发生。
广东伟晋建设集团有限公司要认真汲取本次事故的教训，将本次事故的原因和教训在全公司进行深入剖析和通报；要研究制定更加安全有效的建设施工管理模式；要更加严格履行总承包单位安全生产主体责任，督促分包单位严格落实安全生产主体责任；加强对分包施工现场的安全管理和安全隐患整改力度，压实分包单位对安全隐患问题的整改落实。
长视科技股份有限公司要认真汲取本次事故的教训，将本次事故在全公司进行原因剖析和通报，注重选拨使用安全生产管理和质量建设标准高的施工单位实施项目建设。
广州龙达工程管理有限公司要深刻吸取本次事故的教训，并将本次事故在全公司进行通报，提升监理人员的事故防范意识；要严格按照《建设工程监理规范》要求，认真履行监理职责；应加强对监理人员的安全生产培训教育，督促监理人员严格执行相关制度，发现事故隐患的，严格要求施工单位落实整改，防止事故发生。
相关单位要进一步加强行业安全监管，督促建筑施工企业落实安全生产主体责任，扎实抓好“一线三排”安全生产隐患排查治理。
2021年4月4日5时48分，冷风雷驾驶粤BA28365号轻型厢式货车沿广州市黄埔区开发大道由西往东行驶至开发大道出将军山一路东58米处时，未按操作规范安全驾驶、文明驾驶，碰刮到同车道前方由萧英驾驶的二轮电动车，导致二轮电动车失控后，碰撞到由陈功辉停放在路边的鲁PZ2186号重型半挂牵引车牵引沪BW713挂号重型集装箱半挂车的左侧车身，造成萧英当场死亡及三车损坏的道路交通事故。事发后，冷风雷驾驶粤BA28365号轻型厢式货车逃逸。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《广州市生产经营性道路交通责任事故调查处理工作指引》（穗安监〔2018〕232号）的有关规定，区公安分局交警大队进行了前期调查处理，认定本起事故属于经营性道路运输车辆造成1人死亡且对事故发生负全部责任的一般生产经营性道路交通事故。根据黄埔区人民政府授权，区应急管理局牵头成立了由区预联办、区公安分局（交警、治安）、区住房城乡建设局（交通）、南岗街道办事处、穗东街道办事处、区总工会，深圳市人民政府和东莞市人民政府派员组成的广州市黄埔区“4·04”一般生产经营性道路交通事故调查处理组（以下简称事故调查组），开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场检查、调查取证、检验鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理意见，提出了加强和改进工作的措施建议。
调查认定，黄埔区“4·04”一般道路交通事故是一起生产经营性道路交通责任事故。
一、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生详细经过
2021年4月4日凌晨4时40分许，冷风雷驾驶粤BA28365号轻型厢式货车从增城出发，沿荔新公路转入香山公路再转广园快速，后转入开发大道。凌晨5时20分许，萧英驾驶两轮电动车从开发大道由北往东左转弯驶入将军山二路后往东继续行驶。此时，冷风雷驾驶粤BA28365号轻型厢式货车从开发大道由南往东右转弯驶入将军山二路并继续向前行驶。随后，冷风雷驾驶粤BA28365号轻型厢式货车在行驶过程中与萧英驾驶的两轮电动车发生碰撞，导致电动车驾驶员连人带车倒地，并碰撞上停放在将军山二路路边的鲁PZ2186号重型半挂牵引车牵引的沪BW713号重型集装箱半挂车车身左侧。粤BA28365号轻型厢式货车在与两轮电动车发生碰撞后并没有停车，而是继续往东方向行驶。凌晨5点50分许，由冷风雷驾驶粤BA28365号轻型厢式货车从开发大道进入黄埔区迅裕物流园区内，然后在物流园区装卸货物。早上9点30分许，冷风雷装货完毕，准备驾车回增城区荔城。此时，冷风雷接到交警电话说其涉及一起交通事故需要他配合调查，他才知道在行车过程中与两轮电动车发生碰撞并造成电动车驾驶员萧英当场死亡的交通事故。
（二）事故应急处置情况
1、2021年4月4日5时48分，110指挥中心接警，称发生一起轻型厢式货车与两轮电动发生碰撞的交通事故，有人受伤，已通知120。
2、事故发生后,黄埔区交警大队、南岗街道、穗东街道派人到达事故现场指导事故处置工作，按照一般交通事故程序跟进处理。
（三）事故伤亡人员情况
萧英，女，67岁，汉族，两轮电动车驾驶员，事故死者。经广东正孚法医毒物司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》证实：萧英的心脏血液中未检出乙醇（酒精）成分；经暨南大学司法鉴定中心出具《暨南大学司法鉴定中心司法鉴定意见书》证实：萧英符合因交通事故致重型颅脑损伤而死亡。
（证据材料：穗司鉴214401000519202942号、暨大司鉴中心[2021]病鉴字第B546号）
（四）事故货车司机情况
冷风雷，男，35岁，汉族，粤BA28365号轻型厢式货车驾驶员，依法考取准驾车型为“C1”类机动车驾驶证，有效期至2023年01月21日。经广州市公安局黄埔分局现场通过：吗啡、甲基安非他明、氯胺酮、四氢大麻酚酸、二亚甲基双氧安非他明联合检测试剂盒（胶体金法），可卡因检测剂盒（胶体金法）检测，其检测结果为：吗啡、甲基安非他明、氯胺酮、四氢大麻酚酸、二亚甲基双氧安非他明、可卡因均呈阴性、无酒驾、毒驾。
（证据材料：穗公埔现检字[2021]0000081号）
（五）事故初期处理和善后工作情况
事故发生后，黄埔区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区预联办、区公安分局（交警、治安）、区住房城乡建设局（交通）、南岗街道办事处、穗东街道办事处、区总工会派员参加，邀请深圳市人民政府和东莞市人民政府派员参加的生产经营性道路交通事故调查组，深入肇事车辆所属企业开展深度调查并封存相关证件材料；区公安分局（交警）组织了事故处理，进行事故现场勘察，委托第三方检验鉴定机构对肇事车辆进行技术鉴定；区公安分局交警大队做了死者家属安抚工作，确保家属情绪稳定。经协调，事故发生后，肇事司机预付死者家属丧葬费共6.38万元。
二、事故调查情况
（一）事故车辆情况
1.粤BA28365号轻型厢式货车：所有人：深圳荣深国际物流有限公司，登记性质为：货运，检验有效期止：2020年11月30日，车辆不在年审有效期内，有购买交强险和商业险。经核查，该车有一宗扣4分、罚款400元的交通违章尚未处理。经广东安盈汽车保险事故咨询服务有限公司进行车辆安全技术性能检验，结果为：制动性能合格，转向性能合格，灯光性能合格。
（证据材料：广东安盈汽车保险事故咨询服务有限公司[2021]安20210416号）
2.两轮电动自行车：实际支配人：萧英，电机号：19110604075，车架号码：239321902210694。经广东安盈汽车保险事故咨询服务有限公司进行车辆安全技术性能检验、车速鉴定，结果：制动性能合格，转向性能合格，反射器合格，照明系统合格，该车属于非机动车。
（证据材料：广东安盈汽车保险事故咨询服务有限公司[2021]安20210417号）
（二）事故相关车辆情况
1.鲁PZ2186号重型半挂牵引车：所有人：阳谷新纪元物流有限公司，检验有效期止：2021年10月31日，车辆在年检有效期内，有购买交强险和商业险。
2.沪BW713挂号重型集装箱半挂车：所有人：上海云挂物流有限公司，检验有效期止：2021年08月31日，车辆在年检有效期内。
(三)事故相关企业关系
深圳荣深国际物流有限公司名下共有30台车辆，其中28台为4.5吨以下的纯电动货车，2台为4.5吨以下的燃油货车。该公司现有的货车主要是通过金融融资公司放贷形式挂靠在本公司，然后再通过第三方平台租赁给个体驾驶员。其中，东莞皓博供应链有限公司的主要负责人杨一军共租用深圳荣深国际物流有限公司7台电动货车，杨一军把货车租到其公司名下后，再通过合作形式招聘驾驶员为其运输货物，主要是运输京东平台的物品。东莞皓博供应链有限公司与个体驾驶员均未签订劳务合同，双方口头约定：货车租金3900元/月，从司机运输获得的运费中扣除，剩余的运费由东莞皓博供应链有限公司的法定代表人胡华南或者由该公司的其他人员通过中国工商银行转账到个体驾驶员账号上。事故车辆粤BA28365号东风牌电车驾驶员冷风雷从2020年5月份开始和东莞皓博供应链有限公司合作，司机冷风雷向事故调查组提供了2020年6月至2021年3月的转账记录，因2021年4月4日发生了道路交通事故，东莞皓博供应链有限公司暂扣了部分劳务费用。
东莞皓博供应链有限公司实际上掌控了该车的营运和管理权，该车的登记所有人是深圳荣深国际物流有限公司。深圳荣深国际物流有限公司并没有参与其名下挂靠车辆的日常营运、管理等方面的工作，而东莞皓博供应链有限公司实际上参与了车辆的日常运转、调配、管理等方面的工作。经核查，事故车辆粤BA28365号东风牌电车有效期至2020年11月，事故发生时已过年检有效期。
（四）事故车辆速度检验情况
| 车辆 | 情况 |
| 粤BA28365号轻型厢式货车 | （1）停放车辆车载视频，文件名称：“H264_20210404_053000_N3_00”；（2）经测量，该车驾驶室左侧前端至货箱左侧后端相距S=5.95m；（3）该车驾驶室左侧前端至货箱左侧后端使过参照线所花帧数为N=12帧;（4）根据GB/T33195-2016《道路交通事故车辆速度鉴定》和公安部GA/T1133-2014《基于视频图像的车辆行驶速度技术鉴定》有：V=,代入数据计算可得：V==12.40m/s=44.6km/h。综上所述，该车事发时的行驶速度为44.6km/h。 |
| 无号牌二轮电动车 | （1）停放车辆车载视频，文件名称：“H264_20210404_053000_N3_00”；（2）经测量，该车前轮轴心至后轮轴心相距S=1.1m；（3）车前轮轴心至后轮轴心驶过参照线所花帧数为N=7帧;（4）根据GB/T33195-2016《道路交通事故车辆速度鉴定》和公安部GA/T1133-2014《基于视频图像的车辆行驶速度技术鉴定》有：V=V=，V==3.93m/s=14.1km/h。综上所述，该车事发时的行驶速度为14.1km/h。 |
（证据材料：广东安盈汽车保险事故咨询服务有限公司[2021]安20210416-A号、[2021]安20210417-B号）
（五）相关人员情况
1.杨一军，男，49岁，东莞皓博供应链有限公司主要负责人。
2.杨发荣，男，47岁，深圳荣深国际物流有限公司运输部经理、主要负责人。
3.冷风雷，男，35岁，东莞皓博供应链有限公司驾驶员。
（六）事故道路情况
现场位于广州市黄埔区开发大道出将军山一路东58米，事发地点位于将军山二路路面，将军山二路为一条东西走向、且无任何交通标志、交通标线控制的混合水泥路面，路面完好、干燥，西侧为黄埔区开发大道。
（七）事故过错方及责任情况
经区交警大队调查确认事故过错方及承担责任情况：
冷风雷驾驶未定期进行安全技术检验的机动车上路行驶时，没有按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，且在发生交通事故后驾车逃逸。冷风雷的过错行为，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十三条 第一款[8]、第二十二条 第一款[9]、第七十条 第一款[10]的规定，其过错行为是事故发生的全部原因。
（证据材料：《道路交通事故认定书》（第440112120210000081号））
（八）事故相关单位调查情况
1.东莞皓博供应链管理有限公司（以下简称皓博公司）。2021年5月11日取得东莞市市场和质量监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码：91441900MA52YDXU44；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：胡华南；注册资本：壹佰万元（人民币）；成立日期：2019年3月8日；经营范围：供应链管理、汽车租赁、道路货物运输等。
公司存在的问题：一是公司未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训时间、内容；二是公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，对事故车辆粤BA28365号东风牌电车存在已过年检有效期的隐患问题未及时发现并消除。
（证据材料：《营业执照》、皓博公司规章制度复印件、询问笔录等）
2.深圳荣深国际物流有限公司（以下简称荣深公司）。2020年7月27日取得深圳市市场监督管理局核发的营业执照；统一社会信用代码：91440300MA5DB80D61；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：杨发斌；成立日期：2016年4月21日；经营范围：国际货运代理、从事装卸、搬运业务、仓储；于2017年12月26日取得了深圳市交通运输局核发的《道路运输经营许可证》，编号：粤交运管许可深字440300187023号；证件有效期：2017年12月26日至2021年12月26日；经营范围：普通货运。
公司存在的问题：一是公司未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训,未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训时间、内容；二是公司未设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员。
（证据材料：《营业执照》、《道路运输经营许可证》、荣深公司规章制度复印件、询问笔录等）
三、事故发生的原因和性质
（一）事故直接原因
经调查认定，事故的直接原因是冷风雷驾驶未定期进行安全技术检验的机动车上路行驶时，没有按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，且在发生交通事故后驾车逃逸，其过错行为是事故发生的全部原因。
（二）事故间接原因
1.皓博公司未按规定对从业人员开展安全生产培训教育；未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未检查本单位的安全生产状况，及时排除生产安全事故隐患。
2.荣深公司未对本公司从业人员进行安全生产教育和培训;未如实记录安全生产教育和培训情况；未设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员。
事故单位以及个人存在问题
1.东莞皓博供应链管理有限公司：违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 第一、四款[11]、第三十八条 第一款[12]的规定，公司未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度。
2.深圳荣深国际物流有限公司：违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 第一款[13]、第二十五条 第一、四款[14]的规定，公司未设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员；未对公司从业人员进行安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况。
3.冷风雷：违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十三条 第一款、第二十二条 第一款、第七十条 第一款的规定，其驾驶未定期进行安全技术检验的机动车上路行驶时，没有按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，且在发生交通事故后驾车逃逸，其过错行为是事故发生的全部原因。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）建议给予刑事责任追究的个人（1人）
冷风雷，粤BA28365号轻型厢式货车驾驶员。
冷风雷作为粤BA28365号轻型厢式货车驾驶员驾驶未定期进行安全技术检验的机动车上路行驶时，没有按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，且在发生交通事故后驾车逃逸，其过错行为是事故发生的全部原因。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十三条 第一款、第二十二条 第一款、第七十条 第一款的规定，对事故的发生负有主要责任。依据《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》第八条[15]以及《中华人民共和国道路交通安全法》第一百零一条[16]的规定，建议移送广州市黄埔区公安分局调查处理。
（二）事故相关单位的处理建议（2个）
1.东莞皓博供应链管理有限公司，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）、（四）项[17]、第九十八条第（四）项[18]的规定，应给予其相应的行政处罚，建议由其注册所在地的行业主管部门给予其相应的行政处罚，处理结果报广州市黄埔区安委办备案。
2.深圳荣深国际物流有限公司，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（一）、（三）、（四）项[19]的规定，应给予其相应的行政处罚，建议由其注册所在地的行业主管部门给予其相应的行政处罚，处理结果报广州市黄埔区安委办备案。
（三）建议由企业给予内部问责处理的人员（2人）
1.杨一军，群众，皓博公司主要负责人。作为公司的主要负责人，未履行安全生管理工作职责，对驾驶员管理不到位，未采取有效的管理措施，建议由皓博公司按照公司内部奖惩制度进行处理，并将处理结果上报黄埔区应急管理局。
2.杨发荣，群众，荣深公司运输部经理、主要负责人。作为公司的主要负责人，未履行安全生管理工作职责，对驾驶员管理不到位，未采取有效的管理措施，建议由荣深公司按照公司内部奖惩制度进行处理，并将处理结果上报黄埔区应急管理局。
六、事故防范和整改措施
为了认真吸取事故教训，举一反三，及时采取措施，堵塞漏洞，防止类似事故发生，各有关部门严格按照“管行业必须管安全管应急、管业务必须管安全管应急、管生产经营必须管安全管应急”的原则，切实加强本行业领域的业务管理和安全管理，提出以下对策措施和建议：
各相关企业要深刻吸取事故教训，认真履行安全生产主体责任。建立健全安全生产责任制和相关规章制度，有效压减车辆违章率，严格落实运输车辆维护保养工作，防止“病车”上路。杜绝车辆超限超载行为，组织开展针对性专题培训学习，提高从业人员安全意识，防范事故发生。
企业注册所在地的政府职能部门要继续加大对运输企业的监督管理，特别是加大对挂靠车辆的“准入口”把控力度，督促企业落实安全生产主体，加强对企业从业人员业务培训能力，使从业人员具备必要的安全生产知识，切实做到“安全驾驶、文明驾驶”，从根源上遏制类似事故的发生。
（三）黄埔区交警大队要加强事故分析研判，根据事故多发时段、路段及原因等特点开展针对性管控整治，对多次违法未处理、逾期未年检、未报废的重点车辆企业，要约谈企业负责人和安全员，督促企业落实主体责任，对车辆所属单位为属地以外的企业，要及时将隐患排查情况函告企业所在地交警及交通管理部门，同时要督促企业对车辆安全状况情况、驾驶人资质、安全教育情况等开展自查自纠，严格落实企业主体责任。
（四）各镇（街）要强化交通安全综合治理及宣传教育，及时消除安全隐患。组织各职能部门开展联合执法，对“两客两危”、载货汽车、“五类车”等重点车辆加大管理力度，优化道路建设；加强对广大群众、特别是机动车驾驶员的交通安全教育，组织媒体曝光相关案例，努力提高群众交通安全出行意识。
2021年3月17日12时29分左右，在柳州钢铁股份有限公司厂区内发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约91万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故的再次发生，成立了由市公安局、市工信局、市交通局、市应急局及市总工会派人组成，同时，邀请市监察委参加的柳州钢铁股份有限公司“3·17”车辆伤害一般事故调查组，开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及防范整改措施。
一、事故相关单位概况
1.柳州钢铁股份有限公司，为其他股份有限公司（上市），法定代表人陈有升，主要经营范围为烧结、炼铁、炼钢及其副产品的销售，钢材轧制、加工及其副产品的销售；炼焦及其副产品的销售（凭有效的安全生产许可证核准的范围经营）；本企业进料加工……货物仓储；检测检验服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
2.广西柳钢物流有限责任公司，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：周晖，主要经营范围：珠江水系内河省际普通货物运输，道路普通运输，多式联运……技术服务、技术转让。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
3.柳州市仁泽汽车运输有限责任公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：黄志河，经营范围：普通货运。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
2020年4月1日，柳州市仁泽汽车运输有限责任公司与广西柳钢物流有限责任公司签订了《柳钢物流汽运合作协议书》（No.WL-PSQH-G-M-2020-11）,甲方：广西柳钢物流有限责任公司，乙方：柳州市仁泽汽车运输有限责任公司。合作内容：根据甲方的需求，甲方委托乙方提供汽车运输服务，由乙方将甲方委托的货物从指定地点广西柳州运输至目的地广东地区（具体目的地参照《柳钢物流公司柳钢产品汽运结算价格表》）。
2021年1月1日，柳州市仁泽汽车运输有限责任公司与闫某利签订了《货物承运合同》，甲方：柳州市仁泽汽车运输有限责任公司；乙方：闫某利；乙方货运承运车号：桂BA8617、挂车桂BA590挂；货物内容：钢材，乙方必须按甲方规定时间运送货物到目的地（始发：广西，收货地址：广东）。
4.柳州市驷骥通运输有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：田家存，经营范围：普通货物道路运输；装卸服务；建筑材料、汽车配件、金属材料（不含贵稀金属及钨、锡、锑）、机械设备及配件、五金交电的销售；二手车经纪。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
柳州市驷骥通运输有限公司车辆桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车、桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车为柳州市仁泽汽车运输有限责任公司提供运输服务，车辆驾驶员为兰某富。
5.闫某利，男，1973年8月12日出生，桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车、桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车出资购买者。2020年5月14日，闫某利与柳州市驷骥通运输有限公司签订了《货车运输服务合同》，甲方：闫某利；乙方：柳州市驷骥通运输有限公司；合同约定：为了甲乙双方共同利益和运输经营的需要，甲方将自有产权的车辆以乙方的名义登记入户，经营运输车辆，其车辆、运输的有关服务工作交由（委托）乙方办理。
二、事故发生经过、应急救援及处置
1.事故发生地点基本情况
事故发生地点为柳州钢铁股份有限公司厂区内正北干道与三棒南路交汇路口，道路平直完好，无遮挡视线物体，路边有明显交通标志牌。
2.事故相关人员情况
①兰某富，男，1978年5月9日出生，驾驶证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，初次领证日期：1999年10月13日，驾驶证有效期限：2017年10月13日至2027年10月13日，有效期限：10年，准驾车型：A2D， 道路运输从业资格证号：XXXXXXXXXXXXXXXXX，档案号：4512003010885，从业资格：经营性道路货物运输驾驶员，初领日期：2004年6月15日，有效起始日期：2020年9月29日，有效期至：2026年9月28日，桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车驾驶员。在事故现场，辖区柳北交警大队民警使用呼气式酒精测试仪对兰某富进行检测，未检测出酒精。
②张某华，男，1981年9月5日出生，桂BCL161号“豪爵”牌二轮摩托车驾驶员，柳州市运天运运输有限公司工人。驾驶证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX，初次领证日期：1999年3月4日，有效期限：2014年3月4日至2024年3月4日，准驾车型：A2E，档案编号：450800613278。在驾驶过程中，配戴安全头盔，正常直线行驶。
3.事故相关车辆情况
①桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车，机动车所有人：柳州市驷骥通运输有限公司；登记住所：柳州市柳北区鹧鸪江
路15号8#建筑物520号；品牌型号：解放牌CA4250P66K24T1A1；发动机号码：52XXXX53；车辆识别代码：LFWSRXSJ3HFA0XXXX；注册日期：2017年3月21日；检验有效期止：2021年3月；强制报废期：2032年3月21日；准牵引总质量：40000kg；整备质量：8805kg；核定载人数：2人；外廓尺寸：7050×2500×3560mm，使用性质：货运。道路运输证号：桂交运管柳字45020001XXXX号，初领日期：2020年6月1日，经营范围：普通货运，审验有效期：2021年3月31日。
《广东中智痕迹司法鉴定所司法鉴定意见书》（中智司鉴【2021】鉴字第0615S1号）鉴定意见：桂BA8617号牌重型半挂牵引车制动系效能不符合技术标准；转向系效能符合技术标准；行驶系效能不符合技术标准；照明信号装置可以正常使用。
《广东中智痕迹司法鉴定所司法鉴定意见书》（中智司鉴【2021】鉴字第0615V号）鉴定意见：桂BA8617号重型半挂牵引车牵引桂BA590挂号重型栏板半挂车在时刻1至时刻21的行驶速度为18km/h（即事故发生时转弯速度为18km/h）。
②桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车，机动车所有人：柳州市驷骥通运输有限公司；登记住所：柳州市柳北区鹧鸪江路15号8#建筑物520号；品牌型号：万荣牌CWR9400；发动机号码：无；车辆识别代码：LA99LG3FXG0CWXXXX；注册日期：2017年3月23日；检验有效期止：2021年3月；强制报废期：2032年3月23日；总质量：40000kg；整备质量：6100kg；核定载质量33900kg；外廓尺寸：13000×2550×2900mm，使用性质：货运。道路运输证号：桂交运管柳字450200015560号，初领日期：2020年5月25日，经营范围：普通货运，审验有效期：2021年3月31日。
《广东中智痕迹司法鉴定所司法鉴定意见书》（中智司鉴【2021】鉴字第0615S2号）鉴定意见：桂BA590挂号重型栏板半挂车制动系效能不符合技术标准；行驶系效能不符合技术标准；照明信号装置可以正常使用。
③桂BCL161号“豪爵”牌二轮摩托车，所有人：张某华；住址：广西桂平市金田镇彩村车较小区27号；使用性质：非营运；品牌型号：豪爵牌HJ100T-8C；车辆识别代码：LC6TCG882K007XXXX；发动机号：A3ZXXXX78；注册日期，2020年6月2日；发证日期：2020年6月3日；核定载人数：2人；总质量：285kg；整备质量：105kg；外廓尺寸：1775×675×1065mm；强制报废期止2033年6月2日。
《广东中智痕迹司法鉴定所司法鉴定意见书》（中智司鉴【2021】鉴字第0615S3号）鉴定意见：桂BCL161号二轮摩托车制动系效能符合技术标准；转向系效能符合技术标准；各照明信号装置齐全，未发现照明装置存在异常。
4.事故发生经过及救援情况
2021年3月17日11时17分左右，广西柳钢物流有限责任公司配送总调通过微信工作群分配装车任务，柳州市仁泽汽车运输有限责任公司业务员马某接到装车任务后，11时50分左右，打电话给兰某富，安排兰某富去柳钢中板厂装载中板。12时左右，兰某富驾驶桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车牵引桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车从柳钢东北门进入厂区，办理好进场卡之后，兰某富驾驶桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车牵引桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车驶向柳钢中板厂。
12时29分，兰某富驾驶桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车牵引桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车在正北干道由北向南行驶，当行驶至正北干道与三棒南路交汇处时向右转弯，桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车车头右侧碰撞到由北向南行驶的张某华驾驶的桂BCL161号“豪爵”牌二轮摩托车，张某华及桂BCL161号“豪爵”牌二轮摩托车随即被卷入到桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车车底，张某华被拖行约10米，从桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车车底被甩出至车身左侧，桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车牵引桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车未停车，继续沿三棒南路自东向西向柳钢中板厂行驶。
事故发生后，现场经过的人员及时向柳州钢铁股份有限公司武装保卫部交通防火安全管理科（以下简称交安科）报告了情况，并拨打了120急救电话。120急救车赶到后，将张某华送往柳钢医院救治。交安科接到电话报告后，从厂区110值班室调取监控录像，掌握肇事车辆特征和车牌号码后，在正北干道与三棒南路交汇处设卡查找肇事车辆。13时左右，兰某富驾驶桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车牵引桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车从三棒南路自西向东行驶至检查点，被交安科工作人员拦停。15时55分，张某华经柳钢医院抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
| 姓名 | 伤害程度 | 性别 | 年龄 | 户籍 所在地 | 职业 | 直接经济 损失 |
| 张某华 | 死亡 | 男 | 40岁 | 广西桂平 | 工人 | 约91万元 |
四、事故发生原因和性质
（一）直接原因
兰某富驾驶桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车牵引桂BA590挂号“万荣”牌重型栏板半挂车在柳州钢铁股份有限公司厂区内正北干道由北向南行驶，当行驶至正北干道与三棒南路交汇处时，未按照交通标志牌规定，违规2向右转弯，未注意观察车辆周边安全情况，确保行车安全，碰撞到由北向南行驶的张某华驾驶的桂BCL161号“豪爵”牌二轮摩托车，造成张某华受伤，经医院抢救无效死亡。
（二）间接原因
柳州市驷骥通运输有限公司，未严格按照《柳州市驷骥通运输有限公司安全生产管理制度》落实安全生产教育培训；未督促兰某富严格遵守道路交通管理规定。
（三）事故性质
调查认定，柳州钢铁股份有限公司“3·17”车辆伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及处理建议
（一）柳州市驷骥通运输有限公司，未严格按照《柳州市驷骥通运输有限公司安全生产管理制度》落实安全生产教育培训；未督促兰某富严格遵守道路交通管理规定，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。
（二）田某存，柳州市驷骥通运输有限公司法定代表人，未严格按照《柳州市驷骥通运输有限公司安全生产管理制度》对兰某富进行安全生产教育培训；未及时消除兰某富违规3右转的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。
（三）兰某富，桂BA8617号“解放”牌重型半挂牵引车驾驶员，未按照交通标志牌规定，违规向右转弯，导致事故发生，对事故的发生负有责任。建议由柳州市公安部门立案侦查。
（四）张某华，桂BCL161号“豪爵”牌二轮摩托车驾驶员，在驾驶过程中，配戴安全头盔，正常直线行驶，对事故的发生不承担责任。
六、事故防范措施建议
（一）柳州市驷骥通运输有限公司要加强对本单位从业人员的安全生产教育培训，督促从业人员严格落实本公司的各项安全操作规程，加强安全生产管理，及时发现并消除事故隐患，确保安全生产。
（二）柳州钢铁股份有限公司要严格落实各项安全管理职责，加强对厂区内车辆和人员的管理，加强对厂区内道路交通安全的监督管理，确保安全生产。
柳州钢铁股份有限公司
“3·17”车辆伤害一般事故调查组
2021年6月22日
2021年2月7日10时30分左右，在阳和工业新区六座村高烟屯（天吊洞）建筑垃圾消纳场发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约120万元。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，成立了由柳州市应急管理局牵头，市公安局、市城管局、市市场监管局、市总工会和阳和工业新区应急局派员，同时邀请柳州市监察委派员参加的柳州市绿城工程管理服务有限公司“2.7”车辆伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位情况
柳州市绿城工程管理服务有限公司为有限责任公司（自然人投资或控股 ），成立日期：2017年6月26日。统一社会信用代码：91450200MA5L85NRXM (1-1)。法定代表人：潘某礼。住所：柳州市古亭大道171号第四层。经营范围：工程管理服务；园林绿化工程施工；土石方工程施工；建筑工程机械与设备租赁；市政设施管理；城市建筑垃圾处置（清运）等。
柳州市绿城工程管理服务有限公司（以下简称柳州绿城公司）取得了《柳州市城市建筑垃圾处置许可证（临时消纳场）》（编号：北审批环城建字﹝2020﹞34号延期）：场地地址为阳和工业新区六座村高烟屯（天吊洞）；建筑垃圾种类为弃土、砖渣、其它；场地面积为360000平方米；消纳量为300万立方米；有效期为2020年09月22日至2021年09月至21日。
（二）事故现场情况
事故地点位于阳和工业新区六座村高烟屯（天吊洞）消纳场内。事故现场道路为土路，宽9米，道路线型为一般弯坡。
发生事故的装载机由南向北行进，路面有车辆行使时留下的轮胎痕迹和事故发生后侧翻留下的痕迹；现场装载机车头朝西北方、车尾朝东南方，车轮朝上，车顶朝下，车顶损坏严重。
事故车辆为广西柳工机械股份有限公司生产的轮式装载机，型号为ZL50C型装载机，合格证号为YE4950000127928，额定载重量为5000kg，工作质量为16500kg，额定功率为162Kw，产品编号为135922，生产日期为2008年10月23日。搭载一台潍柴动力股份有限公司提供的WD615G.220发动机，额定功率-转速为162kw-2200r/min，净重量为1000kg，出厂编号为1508I157201。
（三）驾驶人情况
朱某明，柳州市绿城工程管理服务有限公司项目副经理（消纳场夜班管理人员），事故ZL50C型轮式装载机驾驶员，不具备装载机操作技能。
（四）事故发生时天气情况
2021年2月7日，天气：晴，气温：17-25度，风向：南风，风力：2-3级，能见度良好。
二、事故发生经过、应急救援及处置情况
2021年2月7日10时30分左右，柳州绿城公司项目副经理朱某明驾驶轮式装载机从消纳场返回公司食堂，行驶至转弯下坡路段时，装载机驶向道路右侧路边，翻滚至坡底。
11时左右，柳州绿城公司消纳场现场指挥员谢某荣乘坐运送建筑垃圾的顺路车返回食堂，行驶至下坡路段，发现右侧坡底有一台装载机侧翻，于是马上打电话通知另外一名现场指挥员韦某世。韦某世到达现场后，马上拨打120、110、119电话，并向公司负责人潘某礼、蔡某生报告。11时30分左右，消防救援人员到达现场，立即展开救援，将朱某明从驾驶室抢救出来。120医护人员现场对其进行救治，后经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
| 姓名 | 伤害程度 | 性别 | 年龄 | 户籍 所在地 | 职业 （工种） | 直接经济 损失 |
| 朱某明 | 死亡 | 男 | 44岁 | 辽宁丹东 | 项目副经理 | 120万元 |
四、事故发生的原因和性质
（一）事故直接原因
柳州市绿城工程管理服务有限公司项目副经理朱某明不具备装载机安全操作技能，私自驾驶装载机。
(二)事故间接原因
柳州市绿城工程管理服务有限公司安全生产管理不到位，未严格按照《ZL50C轮式装载机维护使用说明书》的规定，落实驾驶员随身携带装载机钥匙；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；未及时发现并消除朱某明不具备装载机安全操作技能，私自驾驶装载机的事故隐患。
（三）事故性质
调查认定，柳州市绿城工程管理服务有限公司“2.7”车辆伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及处理建议
柳州市绿城工程管理服务有限公司安全生产管理不到位，未严格按照《ZL50C轮式装载机维护使用说明书》的规定，落实驾驶员随身携带装载机钥匙；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；未及时发现并消除朱某明不具备装载机安全操作技能，私自驾驶装载机的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。
潘某礼柳州市绿城工程管理服务有限公司法定代表人，督促、检查安全生产工作不到位，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未告知其作业场所存在的危险因素和防范措施；未及时消除朱某明不具备装载机安全操作技能，私自驾驶装载机的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。
朱某明柳州市绿城工程管理服务有限公司项目副经理朱某明不具备装载机安全操作技能，私自驾驶装载机，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。
六、事故防范措施建议
柳州市绿城工程管理服务有限公司要严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，督促从业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程。完善安全生产风险识别和隐患排查治理制度，认真开展作业场所危险因素分析，落实作业场所车辆的安全管理机制。加强对从业人员安全生产教育和培训，提升从业人员安全操作技能，增加从业人员的安全防范意识，杜绝类似事故再次发生。
柳州市绿城工程管理服务有限公司“2.7”
车辆伤害一般事故调查组
2021年4月19日
2021年1月14日8时30分左右，在柳州市阳和工业新区雒容工业园柳州市永固汽车标准件制造有限公司，发生一起高处坠落事故，造成一人受伤。1月22日19时左右，伤者经抢救无效死亡，直接经济损失约100万元。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，成立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会、市应急局和阳和工业新区应急局派员，同时邀请柳州市监察委派员参加的柳州市永固汽车标准件制造有限公司“1·14”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及整改防范措施建议。
一、事故发生单位概况
柳州市永固汽车标准件制造有限公司，统一社会信用代码为91450200771735777K，法定代表人刘某玉，经营范围为汽车配件、标准件、非标准件、铸造件、冲压件的生产制造等。
二、事故发生经过、应急救援及处置
1.事故发生地点基本情况。柳州市永固汽车标准件制造有限公司位于柳州市阳和工业新区雒容工业园，新柳大道南侧，东外环路东侧。高坠事故发生在柳州市永固汽车标准件制造有限公司第一车间东侧过道石棉瓦棚上方。
柳州市永固汽车标准件制造有限公司第一车间东侧过道有两层瓦棚，事故发生位置位于第二层石棉瓦棚南面电线杆旁。
黄某朝（事故死者）坠落位置距离地面高约4.3米，坠落点地面遗留有石棉瓦碎片。
事故发生经过。2021年1月14日8时00分左右，柳州市永固汽车标准件制造有限公司从业人员周某根、吴某锋、秦某强、薛某强、黄某朝五人到公司打卡上班。根据工作安排，周某根、吴某锋、秦某强、黄某朝协助薛某强（电工）拆除柳州市永固汽车标准件制造有限公司第一车间东侧过道石棉瓦棚上方废弃的三根电线。
秦某强、黄某朝两人协助拆除过道南面电线杆上的电线。8时25分左右，黄某朝从车间内找来一架竹梯靠在南面瓦棚。黄某朝未佩戴安全帽和安全带沿竹梯攀爬至第一层塑钢瓦棚顶（距离地面高约3.2米），从第一层瓦棚顶攀爬至第二层石棉瓦棚顶（距离第一层瓦棚顶高度约1.1米），走到电线杆位置。8时30分左右，石棉瓦突然破裂，黄某朝直接跌落至地面。
3、事故救援情况。事故发生后，秦某强听到跌落声，跑入瓦棚内，看到黄某朝躺在过道的电线杆旁，秦某强跑入车间呼叫救援，现场其他人员拨打120急救电话，并通知公司法定代表人刘某玉，刘某玉到达事故现场后，立即组织人员开车将黄某朝送往雒容卫生院，后经雒容卫生院转送至柳州市人民医院救治，1月22日19时左右，黄某朝经救治无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
| 姓名 | 伤害 程度 | 性别 | 年龄 | 户籍 所在地 | 职业 | 直接 经济损失 |
| 黄某朝 | 死亡 | 男 | 50岁 | 广西来宾 | 冲压操作工 | 100万元 |
四、事故发生原因和性质
（一）直接原因
黄某朝未佩戴安全帽和安全带从事高处作业，工作站立面石棉瓦突然破裂，导致其坠落到地面。
（二）间接原因
柳州市永固汽车标准件制造有限公司未按规定监督、教育黄某朝佩戴、使用劳动防护用品；未及时发现并消除黄某朝高处作业面存在的事故隐患。
（三）事故性质
调查认定，柳州市永固汽车标准件制造有限公司“1·14”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及处理建议
（一）柳州市永固汽车标准件制造有限公司未按规定监督、教育黄某朝佩戴、使用劳动防护用品；未及时发现并消除黄某朝高处作业面存在的事故隐患，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。
（二）刘某玉（柳州市永固汽车标准件制造有限公司法定代表人）督促、检查公司的安全生产工作不到位，未及时发现并消除黄某朝未按规定佩戴、使用劳动防护用品的事故隐患，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。
(三）黄某朝（柳州市永固汽车标准件制造有限公司从业人员）安全意识淡薄，未按规定佩戴、使用劳动防护用品,对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。
六、事故防范措施
柳州市永固汽车标准件制造有限公司要加强企业安全管理，监督、教育从业人员按规定佩戴、使用劳动防护用品；加大对作业场所安全隐患排查治理，及时发现并消除安全隐患，确保生产安全。
柳州市永固汽车标准件制造有限公司
“1.14”高处坠落一般事故调查组
2021年3月9日
2021年7月18日13时许，区应急管理局接报称，7月16日18时15分许，位于从化区温泉镇灌村中路183号的广州建盈预拌混凝土有限公司（以下简称“建盈公司”）发生一起车辆伤害事故，造成一人受伤。区应急管理局高度重视，立即联合温泉镇人民政府对该事件进行核实。经初步调查，7月16日18时15分许，邝晓艺在厂区进行搅拌车检修过程中，被搅拌车压伤，随即被送往医院进行救治。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定和从化区政府关于委托组织生产安全事故调查工作的规定，7月20日，由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、区住建局、温泉镇人民政府组成从化区温泉镇广州建盈预拌混凝土有限公司“7·16”车辆伤害重伤事故调查组，对事故开展调查工作。
按照“四不放过”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、调阅资料、询问了解等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施。
一、事故发生经过及应急处置情况
2021年7月16日17时45分许，李天政驾驶车牌为粤ADW243的混凝土搅拌车进入洗车平台（斜坡状）洗车过程中，搅拌车因故障无法启动，于是李天政将搅拌车停放在洗车平台，并微信语音联系车队检修工人邝晓艺过来帮忙。邝晓艺来到并上搅拌车驾驶室检查后，初步判断故障是由于搅拌车气压不足导致。李天政在搅拌车两个后轮处垫上石块后，邝晓艺便钻进车底检修。18时15分许，在邝晓艺将汽车传动轴拆卸下时，车辆突然向下滑行。见状，邝晓艺迅速逃离车底，过程中身体被搅拌车右后轮卡住，推至坡下，并大声叫喊“好痛啊！”。正在一旁的其他司机和在公司门口准备下班的员工闻声纷纷赶到事发点，铲车司机李志强立即开来铲车把搅拌车推开，在场员工共同努力把邝晓艺抬了出来。当时邝晓艺神志清醒，衣服有破损，未见明显流血。李天政分别于18时05分拨打120和19时32分拨打110。救护车于18时35分许到达现场，经医护人员的简单处理之后，邝晓艺被送到从化区中医医院，后转至南方医院第五附属医院医治，公安交警部门于20时许到达现场进行处置。【证据材料：邝晓艺、李天政、李海华、肖永行、李志强、罗剑军、王赞平等《询问笔录》，事发视频材料、事故现场图片、从化区120急救医疗指挥中心受理台呼车受理单】
二、事故相关情况
（一）事故单位的具体情况
广州建盈预拌混凝土有限公司，统一社会信用代码：9144018457********；住所：广州市从化区温泉镇********；法定代表人：马松艳；注册资金：人民币贰仟万；成立日期：2011年04月02日；经营范围：非金属矿物制品业。主要负责人：肖永行；安全管理人员：王赞平；企业共有员工86人。【证据材料：营业执照、《询问笔录》】
（二）事故受伤人员基本情况及受伤情况
邝晓艺，男，1997年12月15日出生，汉族，身份证号：44018419971********，住址：广州市从化区温泉镇********，2019年初入职建盈公司，负责车队汽车检修工作，在建盈公司检修搅拌车的过程中，搅拌车发生溜滑将其推下洗车台斜坡致伤。【证据材料：邝晓艺《南方医科大学第五附属医院门住院病历》、身份证、《询问笔录》】
根据《南方医科大学第五附属医院住院病历》，邝晓艺受到的伤害诊断为：1、创伤性尿道断裂2、多发性骨盆骨折（双侧耻骨上下支）3、失血性休克4、急性出血后贫血5、腹部和下背及盘骨软组织损伤6、左大腿皮肤挫裂伤7、阴囊挫伤8、左足挫伤9、腰4.5右侧横突骨折10、右侧骶骨1-3骶骨板骨折11、膀胱挫伤。根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）计算，本次事故损失工作日约为781日，超过105日，构成重伤。
2021年9月9日邝晓艺已转院至康复医院，进行康复功能锻炼。
（三）直接经济损失情况
根据《企业职业伤亡事故经济损失统计标准》（GB16721-86）有关规定，核定本次事故直接经济损失约为人民币贰拾柒万元整（￥270000.00），不包括伤者后续康复治疗及赔偿费用。【证据材料：治疗费用清单，李天政、李海华、肖永行、李志强、罗剑军、王赞平等《询问笔录》】
（四）事故现场勘查情况
事发地点位于广州市从化区温泉镇********建盈公司车场的洗车平台，位于厂区东北侧，可见一个高约2.5米，长约8米，宽约5米，坡度约为17°的混凝土结构斜坡，斜坡顶有一个加水的洗车器，两边有钢管护栏，斜坡上可见一道长约2米的刹车的痕迹。【证据材料：《勘验笔录》、现场图片】
三、事故调查情况
（一）经查，邝晓艺安全意识淡薄，违反公司《汽修员安全生产操作规程》的规定，在未做好防溜滑措施的情况下冒险钻进停放在洗车平台上的搅拌车车底拆卸传动轴，违规作业，引发搅拌车向下滑动，导致受伤。
（二）经查，建盈公司未认真落实作业现场的隐患排查治理工作，洗车台区域未设置安全警示标志，洗车平台附近未张贴或悬挂相关安全生产操作规程。
（三）经查，建盈公司对邝晓艺的安全教育培训工作不到位，未保证从业人员邝晓艺等作业人员具备必要的安全生产知识，导致邝晓艺安全意识淡薄，违规作业。
（四）经查，建盈公司现场安全监管不力，未及时发现并制止邝晓艺在洗车平台上检修汽车的行为，未及时消除生产安全事故隐患。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
邝晓艺安全意识淡薄，违反公司安全生产操作规程，在未做好防溜滑措施的情况下冒险钻进停放在洗车平台上的搅拌车车底拆卸传动轴，引发搅拌车发生向下滑动，是事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
建盈公司未做好汽车维修现场的安全管理，未对作业人员邝晓艺等人做好安全教育和培训工作，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，未及时发现并消除邝晓艺违规作业的生产安全事故隐患，是事故发生的间接原因。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
（一）邝晓艺作为建盈公司汽修工人，安全意识淡薄，违反公司安全生产操作规程，钻进停放在洗车平台上的搅拌车车底拆卸传动轴，引发搅拌车发生向下滑动，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定，对事故发生负有责任，建议由建盈公司按照公司相关规章制度对邝晓艺进行处理，处理结果报区应急管理局。
（二）建盈公司未对作业人员邝晓艺等人做好安全教育和培训工作，未保证从业人员邝晓艺等作业人员具备必要的安全生产知识，未做好维修现场安全监管工作，未及时发现并消除邝晓艺违规作业的事故隐患，是造成本次事故的间接原因。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款规定，对事故发生负有管理责任，根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号），不对该公司给予罚款处罚，建议由区应急管理局对建盈公司的相关负责人进行约谈警示，督促建盈公司举一反三，做好各项安全生产工作，全面落实安全生产主体责任。
六、事故防范和整改措施
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合属地监管原则，提出以下事故防范和整改措施：
（一）建盈公司必须深刻吸取事故教训，按照“四不放过”的原则，全面开展生产安全事故隐患排查治理工作；加强对员工的安全教育培训，对作业人员进行“举一反三”的安全警示教育；严格落实制定的相关制度，切实加强现场作业安全管理，督促作业人员严格按照操作规程进行作业；加强安全管理，建立、健全本单位安全生产责任制，切实履行企业安全生产主体责任。
（二）邝晓艺必须深刻吸取事故教训，增强安全生产意识，严格按照操作规程进行作业，做好安全防护措施，保障自身安全。
（三）按照属地监管职责，温泉镇人民政府要认真吸取事故教训，落实属地管理责任，加强辖区内安全巡查力度，督促企业加强安全生产管理，认真排查整治事故隐患，防止类似事故发生。
七、事故调查组成员单位
区总工会：
区公安分局：
区应急局：
区住建局：
温泉镇人民政府：
从化区温泉镇广州建盈预拌混凝土有限公司
“7·16”车辆伤害重伤事故调查组
2021年9月18日
2021年5月30日22时50分左右，在柳州荣和天誉乙区三期建设项目，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约135万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故的再次发生，成立了由市公安局、市住建局、市应急局及市总工会派人组成的柳州荣和天誉乙区三期建设项目“5·30”高处坠落一般事故调查组，开展事故调查工作。同时，邀请市纪委监委派员参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及防范整改措施。
一、事故发生相关单位概况
1.项目发包单位。柳州市荣和房地产开发有限公司，类型：其他有限责任公司，法定代表人：李斌，统一社会信用代码：91450200589807009H，经营范围：对房地产行业进行投资，房地产开发经营、房屋租赁，销售机械产品、金属材料、五金交电、纺织产品、服装、化工产品（危险化学品除外），装卸服务；室内外建筑装修装饰工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
2.项目监理单位。柳州市广厦工程建设监理公司，类型：全民所有制，法定代表人：李峰，统一社会信用代码：9145020019863274XP（4-1），经营范围：房屋建筑工程监理甲级（凭资质证书核准的范围经营）；市政公用工程监理乙级（凭资质证书核准的范围经营）；建筑材料试验。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
2015年8月10日，柳州市荣和房地产开发有限公司与柳州市广厦工程建设监理公司签订了《荣和天誉乙区1号～14号楼及地下室工程施工监理服务项目》（合同编号：RH-TYJL-2015002）。工程名称：荣和天誉乙区1号～14号楼及地下室；工程地点：柳州市高新三路至高新五路沿江路东侧；工程规模：总建筑面积180195.19㎡，剪力墙结构，包括乙A地块5#、8#楼，乙B地块1#～4#、6#、7#、9#～12#楼，乙C地块13#、14#楼及地下室。
3.项目承包单位。中建三局第一建设工程有限责任公司，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：万大勇，统一社会信用代码：914201007483157744，经营范围:建筑、市政公用、电力工程、化工石油工程施工总承包：公路、铁路、港口与航道、水利水电施工总承包、工程总承包和项目管理业务……进出口贸易。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
2015年9月10日，柳州市荣和房地产开发有限公司与中建三局第一建设工程有限责任公司签订了《荣和天誉乙区1-3、5、6、8-10号楼及地下室工程施工合同》（合同编号：RH-TYGC-2015035）,工程名称：荣和天誉乙区1-3、5、6、8-10号楼及地下室，工程地点：柳州市高新三路至高新五路沿江路东侧，工程内容：施工图范围内包含的施工内容。
4.劳务分包方。广西光盛建筑劳务有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：王文光，统一社会信用代码：914501000737869800，经营范围：木工作业分包、砌筑作业分包、抹灰作业分包、钢筋作业分包、混凝土作业分包、建筑工程劳务分包、脚手架作业、模板作业（以上项目凭资质证经营）；销售：建筑材料（除危险化学品及木材）；租赁：脚手架、机械设备。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
2021年2月26日，中建三局第一建设工程有限责任公司与广西光盛建筑劳务有限公司签订了《建设工程施工劳务分包合同》，工程名称：荣和天誉项目乙区1号楼粗装修工程，工程地点：柳州市高新三路至高新四路沿江路东侧，工程规模及结构形式：荣和天誉乙区1号楼为42层住宅楼，一层地下室，总建筑面积27651.62平方米，劳务分包内容：荣和天誉项目乙区1号楼抹灰工程。
二、事故发生经过及救援情况
1.事故发生地点基本情况。荣和天誉乙区建设项目位于柳州市高新三路至高新四路沿江路东侧。
事故发生点：高处坠落点为荣和天誉乙区1#楼38层东侧施工电梯口，地面坠落点为地面施工电梯前的防护棚处，坠落高差为119.1米。
2. 事故相关设备情况
新能源电动搬运机（以下简称搬运机，工作人员惯称电动推车）为事故发生时兰某操作的运送砂浆的设备，事故发生时，兰某连同搬运机从38楼施工升降机出入口处一起坠落至1楼，产品型号：YDX-XDBL-600，额定载重量：600kg，电机功率：800w，整车质量：500kg,外形尺寸：2400×800×1130mm,出厂日期2020年，制造单位为长葛市鼎鑫祥瑞机械制造有限公司。
根据广西壮族自治区特种设备检验研究院出具的《柳州荣和天誉“5.30”事故新能源电动搬运机技术鉴定报告》（报告编号：C/B-2021-05-30），鉴定结果如下：
（一）搬运机的动力系统、传动系统和转向系统功能正常。
（二）搬运机脚刹（驻车制动）失效。
（三）搬运机手刹功能无法鉴定（刹车把已断裂，手刹试验无法进行）。
3.事故发生经过。
2021年5月30日21时30分左右，运送砂浆的车辆到达荣和天誉乙区1#楼1楼东侧施工电梯口防护棚外的砂浆池，广西光盛建筑劳务有限公司施工员韦某强指挥砂浆车倒砂浆，从业人员兰某、兰某某、凌某云开始向楼层运送砂浆，现场还有两名操作电梯（施工升降机）的司机罗某丽（女）、曾某萍（女），砂浆倒进砂浆池后，韦某强便去5楼做其它工作。凌某云一个人用手推车自己装砂浆，通过左笼电梯向41层运送砂浆，操作左笼电梯的司机是曾某萍。兰某使用两部搬运机轮流运送砂浆，通过右笼电梯向38楼运送砂浆，在地面砂浆池由兰某某专门负责为兰某的搬运机装砂浆，操作右笼电梯的司机是罗某丽。22时50分左右，兰某手扶着操作杆，在地面将装好砂浆的搬运机从右笼电梯东侧（远离楼体一侧）电梯口推进电梯，到了38层之后，先打开电梯门，再打开施工电梯口楼层防护门，将搬运机推进38层楼内倒砂浆，电梯司机罗某丽（女）将电梯开到41层。兰某卸完砂浆后，回到38层东侧施工电梯口楼层防护门处，连同搬运机一起坠落至1楼。
事故发生后，罗某丽（女）听到一声巨大的响声，随即将电梯从41楼开到1楼，看到电梯笼外一大堆东西。在5楼工作的施工员韦某强听到声音后，立即赶到1楼，看到1#楼施工电梯旁边的安全通道防护棚被砸穿了，兰某躺在地上，现场的其他工人拨打了120急救电话和110报警电话。120急救车赶到后，经现场判定兰某死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
| 姓名 | 伤害程度 | 性别 | 年龄 | 户籍 所在地 | 职业 （工种） | 直接经济 损失 |
| 兰某 | 死亡 | 男 | 46岁 | 广西宜州 | 工人 | 约135万元 |
四、事故类别：高处坠落
五、事故发生的原因和性质
（一）事故直接原因
兰某在1#楼38层将砂浆倾倒完毕后，操作搬运机回到施工电梯口楼层防护门处，不慎连人带车一起坠落。
（二）事故间接原因
广西光盛建筑劳务有限公司未严格落实安全生产管理责任，对施工现场的安全工作督促检查不到位；未消除搬运机脚刹（驻车制动）失效的安全隐患；未及时发现并消除1#楼38层施工电梯口楼层防护门存在开口的安全隐患。
（三）性质认定
调查认定，柳州荣和天誉乙区三期建设项目“5·30”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）广西光盛建筑劳务有限公司未严格落实安全生产管理责任，对施工现场的安全工作督促检查不到位；未消除搬运机脚刹（驻车制动）失效的安全隐患；未及时发现并排除1#楼38层施工电梯口楼层防护门存在开口的安全隐患，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定对其给予行政处罚。
（二）王某杰广西光盛建筑劳务有限公司柳州总经理，未消除搬运机脚刹（驻车制动）失效的安全隐患；未严格督促检查本单位的安全生产工作；未及时消除1#楼38层施工电梯口楼层防护门存在开口的安全隐患，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定对其给予行政处罚。
（三）彭某柳州荣和天誉乙区1#楼及地下室工程项目经理，未严格督促检查本单位项目的安全生产工作，未督促落实消除1#楼38层施工电梯口楼层防护门存在开口的安全隐患，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定对其给予行政处罚。
（四）兰某广西光盛建筑劳务有限公司从业人员，在工作过程中违章操作，对事故发生负有责任，因其在事故中已死亡，故不追究其责任。
七、事故防范和整改措施
广西光盛建筑劳务有限公司要认真落实安全生产管理职责，应加强对施工作业现场管理，加大施工现场安全隐患排查治理，及时发现并消除各类安全隐患。加强对从业人员的安全教育和培训，如实告知作业场所工作岗位存在的危险因素，进行安全技术交底，提高作业人员安全意识和防范意识，确保安全生产。
柳州荣和天誉乙区三期建设项目“5·30”高处坠落一般事故调查组
2021年7月22日
2021年2月22日13时40分左右，柳州十一冶机械制造有限责任公司工人在进行YS-20型压力气罐人孔盖安装作业过程中发生燃爆，造成1人当场死亡，其余2人经救治无效分别于3月5日、3月16日死亡，直接经济损失497.9万元。
事故发生后，市委、市政府高度重视，市委、市政府领导立即作出重要指示，要求全力救治受伤人员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并查明事故原因，依法追究事故责任，全面排查各方面的安全隐患，坚决避免类似事故再次发生。
2月23日，市应急局依法牵头组成事故调查组，市公安局、市市场监管局、市工信局、市消防救援支队、市总工会，柳南区人民政府派人参加；2月26日，事故调查组召开会议，会议上通过了调查工作方案，各成员按照方案展开调查工作。因两名伤者陆续医治无效死亡，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，该事故升级为较大事故。3月22日，自治区安委办对该事故实行挂牌督办。按照《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》有关规定，经市人民政府批复，重新成立事故调查组，分设技术组、管理组、综合组，同时设立专家组。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则，通过现场勘查、取样检测、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故企业，查明了有关相关部门在监管方面存在的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。
事故调查组认定，柳州十一冶机械制造有限责任公司“2·22”燃爆事故是一起因违规操作导致的较大生产安全责任事故。
一、事故有关情况
（一）事故单位基本情况
柳州十一冶机械制造有限责任公司成立于2005年1月，法定代表人（董事长）吴某生，总经理覃某壮。公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码91450XXXXXXX36885R，注册资本5000万元人民币，注册地址为柳州市潭中西路52号，经营范围包括特种设备制造；特种设备设计；特种设备安装改造修理；货物进出口；道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：通用设备制造（不含特种设备制造）；环境保护专用设备制造；气体、液体分离及纯净设备制造；新能源原动设备制造；冶金专用设备制造；物料搬运装备销售；建筑工程用机械制造；建筑材料生产专用机械制造；环境保护专用设备销售；金属制品销售；金属结构制造；金属结构销售；普通机械设备安装服务；海上风电相关系统研发；专用设备制造（不含许可类专业设备制造）；发电机及发电机组制造；发电机及发电机组销售；汽车零部件及配件制造；机动车修理和维护；停车场服务；建筑材料销售；特种作业人员安全技术培训（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。公司股东出资情况为十一冶建设集团有限责任公司持股100%。
（二）事故设备基本情况
事故设备是应广西桂冠电力股份有限公司大化水力发电总厂要求制造的YS-20型压力气罐，容器内直径为1800mm，容积10m³，设计压力4.6MPa，设计温度150℃，介质为空气。事故发生时该容器正在进行人孔盖的装配工序。因为该容器的工作压力较高，设计采用了内密封的自紧密封形式，此种密封形式优点是结构简单，密封需要的自紧力小，缺点是密封门和密封面要求的装配精度较高，在装配过程中需要在容器内对密封门与容器连接的铰接构件进行装配和焊接施工。
事故发生时，气罐放置于柳州十一冶机械制造有限责任公司风塔制作1#车间东门外旋转工作台上。
（三）压力气罐制造工艺基本情况
1.罐体合拢缝焊接：将容器内坡口打磨干净——容器内CO2气体保护焊——容器外碳棒气泡清根——容器外埋弧焊焊接。
2.人孔盖安装：将人孔盖及相关零件由人孔放入容器内——人孔盖与人孔圈扣合——将转动连杆、固定耳板进行实配——耳板点焊——将转动连杆及人孔盖拆下保持人孔通风——焊接耳板——人孔盖、转动连杆装配。
3.打磨防腐：将热处理完毕的容器内壁进行手工打磨除锈——容器内壁底漆喷涂——底漆干透——容器内壁中间漆喷涂——中间漆干透——容器内壁面漆喷涂。
（四）事故发生和救援情况
事故调查组查明，2021年2月22日，柳州十一冶机械制造有限责任公司工人韦某欢、余某松、陈某进、张某弟负责17#YS-20型压力气罐人孔盖安装，张某弟负责监护，其余3人进入容器内部作业。13时30分左右，陈某进进入容器内清理氧化铁渣和焊渣杂件，10分钟后，陈某进称有点闷，张某弟将氧气软管从容器西侧法兰孔处插入容器内，持续通入氧气约6～7分钟。13时50分左右，陈某进完成清理工作从人孔出来。张某弟旋转工作台，使人孔朝上，将人孔盖从人孔吊入容器内，又旋转使人孔朝下，陈某进、余某松、韦某欢进入容器安装人孔盖。陈某进、余某松辅助组对装配，韦某欢焊接，张某弟在容器东侧，手握软管通过法兰孔向容器内送压缩空气。约3～4分钟后，容器内发出“砰”的一声，有黑烟从法兰孔冒出。张某弟立即呼叫附近工人打开人孔盖，容器内有大量黑烟并伴有刺鼻气味，无法进入施救。在场工人用压缩机通过法兰孔向内送气、用轴流风机通过人孔口向外排烟、用消防水带给容器降温等方式，持续4～5分钟后，进入容器救援。期间现场人员拨打了120急救电话和110报警电话，并上报单位领导和相关部门。3名工人被救出时余某松已失去意识，经医务人员确认死亡，陈某进、韦某欢重伤被送往医院抢救。由于伤势过重，经医治无效，陈某进、韦某欢分别于3月5日、3月16日死亡。
事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况
| 姓名 | 伤害程度 | 性别 | 年龄 | 职业 | 损失（万元） | |
| 医疗费用 | 家属赔偿款 | |||||
| 余某松 | 死亡 | 男 | 53 | 普工 | 0 | 95.4 |
| 陈某进 | 死亡 | 男 | 50 | 铆工 | 60 | 101.2 |
| 韦某欢 | 死亡 | 男 | 50 | 电焊工 | 140.1 | 101.2 |
三、事故直接原因
事故调查组通过对事故现场勘查、取样、实测，结合相关人员的询问笔录，委托广西壮族自治区特种设备检验研究院进行了检测试验，排除了空气压缩机压缩空气含油量过高导致燃爆的因素，查明了事故发生的直接原因：
工人张某弟违法违规操作，采用纯氧通风换气，导致相对封闭的容器内氧气浓度远超自然环境下氧气浓度，焊接作业时发生燃爆。
正常按照操作规程作业的情况下，容器内气体成分与自然环境下空气成分近似，使用二氧化碳保护焊作业时，不会发生燃爆。事发当日天气晴朗，容器露天放置，事发前，张某弟向容器内通入气态纯氧，通气时常约7分钟，几分钟后向内通入压缩空气，通气时长约4分钟，结合实际情况，进行事发时容器内氧气含量测算，事故前容器内的氧气体积百分比浓度在52.7%～69.4%范围之间，远高于大气中21%的氧气浓度含量。事故现场遗留的电焊面罩、安全带、劳保鞋以及容器内部白色灰烬等证物状态也符合富氧环境下燃爆的特征。
四、事故间接原因
柳州十一冶机械制造有限公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理制度不健全、不落实，隐患排查整改不到位，是事故发生的间接原因。
（一）安全生产责任制和管理制度不健全。未按照公司安全生产责任制定相应的考核标准，对公司各岗位人员安全生产履职情况缺少考核，导致特种作业安全管理制度、安全生产教育培训制度、隐患排查制度等落实不到位；未根据实际情况制定相应安全生产管理制度，公司为从事有限空间作业的工人配备了便携式气体检测仪，未在制度或操作规程中要求佩戴使用。
（二）安全生产管理制度不落实。未按照公司《安全生产教育培训管理制度》规定1对工人开展安全生产三级教育培训，班组级安全教育学时未达制度要求，考试内容与岗位作业内容不相符，无法确保工人熟练掌握岗位安全生产知识和技能；未按照公司《特种作业安全管理制度》2对有限空间作业进行审批，长期存在先检测后通风以及未进行安全分析和确认即同意作业的情况；未按照公司《生产安全事故隐患排查治理管理制度》3对违反法律、法规、规章、标准和安全生产管理制度规定的行为及时排查整改，导致上述问题长期存在。
（三）隐患排查整改不到位。明知未按照规定对工人进行安全生产教育培训，而未及时整改；明知有限空间作业审批流程存在问题，而未及时整改。
五、相关部门存在的问题
（一）柳南区应急管理局
履行监督检查工矿商贸生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况的职责不到位，落实上级工作部署不到位，未有效监督管理区本级工矿商贸行业企业安全生产工作。
1.根据《******柳南区委办公室 柳南区人民政府办公室关于印发〈柳州市柳南区应急管理局职能配置和人员编制规定〉的通知》（柳南办〔2019〕42号）第三条第（十二）项“按照分级负责、属地管理原则，依法监督检查工矿商贸生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况……。负责监督管理区本级工矿商贸行业企业安全生产工作。”，柳南区应急管理局未主动对柳州十一冶机械制造有限责任公司开展安全生产监管，履职不到位。
2.根据《柳州市应急局关于进一步做好全市工贸行业企业安全生产隐患排查治理的通知》（柳应急发〔2020〕34号）要求各县（区）局将文件转发至行业管理部门及辖区内所有工贸企业，落实好安全生产“三个必须”的要求，并督导企业做好自查自纠工作。柳南区应急局发文《柳南区应急管理局进一步做好全市工贸行业企业安全生产隐患排查治理的通知》（柳南应急发〔2020〕2号）将自身应当承担的督导检查工作以局名义直接划归行业主管部门，且未督促完成。该文件亦未发至柳州十一冶机械制造有限责任公司，该公司在规定时间内未对照该文件开展自查自纠。
3.根据《柳州市应急管理局关于印发〈柳州市工贸行业（金属冶炼、有限空间、涉氨制冷、粉尘涉爆）安全专项整治三年行动实施方案〉的通知》（柳应急发〔2020〕48号）要求各县区局加强对辖区内工贸企业专项整治工作的检查和调度，采取应急管理部门和企业同步自查自纠和监督检查同步的方式对辖区工贸行业安全风险和问题隐患进行评估排查，建立问题隐患和制度措施“两个清单”，制定整治时间表和路线图，明确整改责任单位和整改要求。柳南区安委办发文《柳南区安全生产委员会办公室关于印发〈柳南区工贸行业（金属冶炼、有限空间、涉氨制冷、粉尘涉爆）专项整治实施方案〉的通知》（柳南安委办〔2020〕14号），随意更改工作时间节点，将自身应当承担的检查工作以安委办名义划归行业主管部门。
4.柳南区应急管理局承担柳南区安全生产委员会办公室职能，在办文工作中存在失误。《柳南区安全生产委员会关于印发〈柳南区安全生产委员会成员单位安全生产职责规定〉的通知》（柳南安委〔2020〕18号）在征求意见结束后，增补工信局工作职责“协助指导企业严格执行建设项目安全设施与主体工程三同时制度。履行部门对安全生产管理的指导、协调、监督、事故隐患排查、整改及报告；组织行业领域开展工贸行业、有色、冶金、建材安全专项整治和打非治违等工作，抓好有色、冶金、机械等工业企业的安全监管工作。”后又未将文件正式发至相关部门。
（二）柳南区工业和信息化局
对自身职责认识不清，与柳南区应急管理局沟通不及时。根据《柳南区人民政府办公室关于印发柳州市柳南区工业和信息化局主要职责和人员编制规定的通知》（柳南政办〔2011〕33号）4和《******柳南区委办公室 柳南区人民政府办公室关于印发〈柳州市柳南区工业和信息化局职能配置和人员编制规定〉的通知》（柳南办〔2021〕3号）5，2021年2月1日前，柳南区工业和信息化局承担指导工业企业进行安全生产管理工作，负责协调全区工业安全生产管理；2021年2月1日后，承担民用爆炸物品生产、经销企业的安全生产及监督管理职责。在收到柳南区应急管理局相关文件，要求其承担工贸行业企业安全生产监督管理工作后，未及时提出意见，导致该工作无法正常履行到位。
六、对事故有关单位及责任人的处理建议
（一）建议追究刑事责任人员
张某弟，在有限空间作业过程中，向有限空间内通气态纯氧，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条6、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第59号）第十五条第一款7，造成3人死亡，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条8，建议柳州十一冶机械制造有限责任公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款9，其行为涉嫌重大责任事故罪，建议公安机关立案侦查。
（二）建议给予行政处罚的单位和个人
1.柳州十一冶机械制造有限责任公司
安全生产责任制未明确考核标准，未对安全生产责任制落实情况监督考核，无法保证安全生产责任制的落实，违反《中华人民共和国安全生产法》第十九条10；安全生产教育培训无法保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款11；未对张某弟进行有限空间作业专项安全培训，违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第59号）第六条12；未及时发现并消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款13；未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条14。建议柳州市应急管理局依据安全生产有关法律法规对其进行处罚。
2.公司总经理覃某壮
未健全本单位安全生产责任制，未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项15、第（五）项16。建议柳州市应急管理局依据安全生产有关法律法规对其进行处罚。
3.公司常务副总经理覃某雄
未依法履行职责，未及时排查出生产安全事故隐患，未督促落实本单位安全生产整改措施，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项17。建议柳州市应急管理局依据安全生产有关法律法规对其进行处罚。
4.公司安全环保部负责人韦某蕉
未及时排查出生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项。建议柳州市应急管理局依据安全生产有关法律法规对其进行处罚。
5.公司容器部副部长陈某忠、施工员陈某
负责有限空间作业审批和气体检测工作，未按照公司制度履行工作职责。审批流程混乱，气体检测未按要求实施，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条，建议柳州十一冶机械制造有限责任公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。
（三）有关部门及人员
1.柳南区应急管理局
柳南区应急管理局对自身职责认识不清，履职不到位，以发文代替落实，落实上级工作部署不到位。承担柳南区安全生产委员会办公室职责，履职不到位，文件印发不及时，造成工贸行业安全生产监管工作真空。责成柳南区应急管理局向柳南区委、区政府作出书面检查。
2.柳南区工业和信息化局
柳南区工业和信息化局不承担除民用爆炸物品行业、民用飞机及民用船舶制造业以外的其他工业行业的安全监管职责。同时，在柳南区应急管理局印发相关文件后，柳南区工业和信息化局在职权范围和能力范围内开展了督促和指导辖区内工业行业企业安全生产工作。柳南区工业和信息化局履职到位，无责任。
3.吴某林
柳南区应急管理局党组成员（纪检委员）、副局长。分管行业综合安全监督管理股工作，对分管工作认识不清，对工贸行业安全监管工作督促履行不到位。
对于在事故调查过程中发现的有关部门及公职人员履职方面的问题线索及相关材料，将移交柳州市纪委监委。
六、事故防范和整改措施建议
(一)健全机制，严格落实制度
柳州十一冶机械制造有限责任公司要健全安全生产责任制和管理制度；严格落实安全生产管理制度；加强隐患排查整改，确保安全生产。
(二)吸取教训，消除安全隐患
各存在有限空间作业的企业要吸取柳州十一冶机械制造有限责任公司事故教训，加强双重预防体系建设，认真辨识风险；健全安全生产责任制和各项安全生产管理制度，落实特种作业审批制度，提高从业人员安全意识和岗位技能，督促从业人员严格按照操作规程作业；做好隐患排查治理工作，落实责任考核制度。
(三)明确分工，扎实履职尽责
各县区，特别是柳南区各部门要厘清自身安全生产监管职责，加强分析研判和有效沟通，充分发挥乡镇、街道在合法有效分担工贸行业企业日常检查中的作用，按照“一个市场主体对应一个执法主体”的要求，履行自身职责，落实上级工作部署，避免出现重复执法和执法缺位，增强监管效能；严格执法，加大执法检查频率，对执法检查中发现的问题和隐患，必须依法提出处理意见，落实处罚措施，尽快消除事故隐患。
柳州十一冶机械制造有限责任公司
“2·22”燃爆事故调查组
2021年6月30日
2021年6月12日13时左右，在柳州市白云路纺石山山体开挖工程平整场地过程中，发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约110万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，成立了由柳州市应急管理局牵头，市公安局、市住建局、市自然资源和规划局和市总工会派员组成的柳州市白云路纺石山山体开挖工程“6·12”车辆伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时邀请柳州市纪委监委派员参加事故调查组。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.发包单位。柳州市城市投资建设发展有限公司，统一社会信用代码为9145020071512XXXXXXXXXX，法定代表人曾东斌，经营范围为城市基础设施及公用事业单位国有资产的营运及对市政府指定的城市基础设施建设项目建设投资；土地一级开发整理及运营；自有房屋、场地租赁；房地产经营。
2.监理单位。柳州市广厦工程建设监理公司，统一社会信用代码为9145020019863XXXXXXXXXX，法定代表人李峰，经营范围为房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理乙级；建筑材料试验。
2021年5月31日，柳州市城市投资建设发展有限公司与柳州市广厦工程建设监理公司签订《柳州市白云路56号地块纺石山山体开挖工程监理合同》（合同编号：2021053100054）：“本次预算包含：危岩治理 、土石方开挖”。
3.总包单位。十一冶建设集团有限责任公司，统一社会信用代码为91450200753718XXXXXXXXX，法定代表人李忠，经营范围为冶金工程施工总承包特级、房屋建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包壹级、机电安装工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级，地基基础工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、土石方工程专业承包壹级等。
2021年6月7日，柳州市城市投资建设发展有限公司与十一冶建设集团有限责任公司签订《柳州市白云路56号地块纺石山山体开挖建设工程施工合同》（合同编号：2021060700057），工程内容：采用机械劈裂法、机械破碎法、浅孔松动控制爆破法对柳州市白云路56号地块纺石山东、西两座独立山体进行开挖，包含危岩治理、土石方开挖。
4.分包单位。柳州市厦华土石方工程有限公司，统一社会信用代码为91450202MA5XXXXXXX，法定代表人谢某兵，经营范围为土石方工程施工，道路货物运输，机械设备租赁。
2021年6月8日，十一冶建设集团有限责任公司与柳州市厦华土石方有限责任公司签订《柳州市白云路56号地块纺石山山体开挖工程施工便道土方项目合同书》，施工内容：柳州市白云路56号地块纺石山山体开挖工程施工便道土方开挖、清运、便道平整。施工工期：按甲方要求工期，开工时以甲方进场通知书为准。
5.装载机所有者。罗某，事故发生时柳工ZL50C型轮式装载机所有者。柳州市厦华土石方工程有限公司法定代表人谢某兵与发生事故装载机所有者罗某口头约定:雇用罗某及其装载机到柳州市白云路56号地块纺石山山体平整场地，费用结算单价为每小时230元（租赁装载机价格和驾驶员的工资两项费用）。
6.装载机驾驶员。林某烽，事故发生时柳工ZL50C型轮式装载机驾驶员。2020年5月28日，林某烽参加广西特勤工程机械管理中心培训、考核，取得装载机操作员证，证书编号：NO 0018295，分类号：CY-0205。罗某与林某烽口头约定：林某烽驾驶装载机在柳州市白云路56号地块纺石山山体平整场地，每天工作8小时，劳动报酬为每天300元。
（二）事故现场情况
事故发生地点位于在柳州市白云路56号纺石山山体开挖工程项目内，项目施工内容是开挖平整纺石山东、西两座独立山体，事故发生在西峰北面山脚施工便道旁。
事故装载机为广西柳工机械股份有限公司生产，型号为ZL50C，出厂编号为BL252683，生产日期为2011年，发动机编号为1210K108924。
施工作业内容是环纺石山西峰修建施工便道，装载机顺着施工便道推填土石方。在纺石山西峰北侧砌筑有两堵围墙，围墙高4.5米，1#围墙与2#围墙之间堆有黄土，装载机顺着1#围墙方向行驶，因过于靠近土质松散的黄土边缘，导致装载机侧翻至坡底。
装载机轮胎痕迹中心与围墙边缘距离900mm，轮胎边缘与围墙边缘距离620mm。
（三）事故发生时天气情况
2021年6月12日，天气：多云，气温：24-35度，风向：东北风，风力：2级，能见度良好。
二、事故发生经过、应急救援及处置情况
2021年6月11日16时49分，柳州市厦华土石方工程有限公司谢某兵电话通知罗某，安排一台装载机到柳州市白云路纺石山山体开挖工程项目修整施工便道。19时15分左右，罗某微信通知林某烽6月12日到柳州市白云路纺石山驾驶装载机修整施工便道，林某烽回复收到。
6月12日上午，林某烽驾驶装载机在纺石山西峰北侧山脚推土作业（平整施工便道），柳州市厦华土石方工程有限公司现场工作人员谢某斌负责计量计时。13时左右（午饭后），林某烽和谢某斌准备继续作业。林某烽驾驶装载机先行前往作业点，谢某斌步行前往作业点。当谢某斌到达纺石山西峰山脚时，发现围挡黄土的围墙倒塌，装载机侧翻在坡底，林某烽被困在装载机驾驶室内。
谢某斌马上电话向谢某兵报告。谢某兵等人立即赶到现场，并先后拨打120、119等救援电话。13时15分左右，消防救援人员、医护人员先后到达现场。消防救援人员将林某烽从装载机驾驶室抢救出来，林某烽经现场医护人员抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
| 姓名 | 伤害程度 | 性别 | 年龄 | 户籍 所在地 | 职业 （工种） | 直接经济 损失 |
| 林某烽 | 死亡 | 男 | 29岁 | 福建闽侯 | 装载机操作员 | 110万元 |
四、事故发生的原因和性质
（一）事故直接原因
林某烽驾驶装载机违规靠近安全距离不足（装载机左轮胎外边缘与围挡黄土的围墙距离为602 mm）且土质松散的填埋土边坡，致使装载机侧翻至坡底。
(二)事故间接原因
柳州市厦华土石方工程有限公司未督促从业人员严格遵守装载机操作规程；未按规定建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除装载机作业场地土质松散的事故隐患；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。
（三）事故性质
调查认定，柳州市白云路纺石山山体开挖工程“6.12”车辆伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及处理建议
柳州市厦华土石方工程有限公司未督促从业人员严格遵守装载机操作规程；未按规定建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除装载机作业场地土质松散的事故隐患；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。
谢某兵柳州市厦华土石方工程有限公司法定代表人，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除装载机作业场地土质松散的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。
林某烽装载机驾驶员，驾驶装载机违规靠近安全距离不足且土质松散的填埋土边坡，致使装载机侧翻。对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。
六、事故防范措施建议
柳州市厦华土石方工程有限公司要严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，督促从业人员严格落实安全生产规章制度和安全操作规程。完善安全生产风险识别和隐患排查治理制度，认真开展作业场所危险因素分析，落实作业场所车辆的安全管理机制。加强对从业人员安全生产教育和培训，提升从业人员安全操作技能，增强从业人员的安全防范意识，杜绝类似事故再次发生。
柳州市白云路纺石山山体开挖工程
“6.12”车辆伤害一般事故调查组
2021年8月25日
2021年5月7日12时50分许，南宁市畅新物流有限公司一辆营运车辆桂AS5213号重型自卸货车在我县辖区国道242线宾阳县思陇镇太守六达村路段发生一起交通事故，事故造成一人死亡，初步直接经济损失90万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《中华人民共和国道路运输条例》的有关规定，宾阳县人民政府成立了由县政府办公室、县应急管理局、县纪委监委、县公安局、县司法局、县人社局、县交通运输局、县总工会、新桥镇人民政府等部门有关人员组成的南宁市畅新物流有限公司“5·7”道路交通事故调查组对事故展开调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘察、查阅有关资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和单位的处理意见，并针对事故原因和暴露出的问题提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故概述
（一）事故发生时间：2021年5月7日12时50分；
（二）事故地点：国道242线3513KM+600M(宾阳县思陇镇六达村路段)处;
（三）事故涉及单位：南宁市畅新物流有限公司；
（四）事故类别：车辆伤害；
（五）伤亡人数：死亡1人。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2021年05月07日12时50分许，李道韩驾驶桂AS5213号重型自卸货车沿国道242线由上林县方向往宾阳县方向行驶，至G242线3513KM+600M(宾阳县思陇镇六达村路段)处时，所驾车辆驶出其行向左侧路边发生侧翻、造成桂AS5213号重型自卸货车损坏及李道韩当场死亡。
事故应急处置情况
接到事故报案后，交管大队派员先行到达现场进行勘查，事故现场未造成交通中断和堵塞，未引发社会不稳定事件。
三、事故基本情况
（一）当事人、事故车辆情况
李道韩，男，31岁，户籍所在地及生前住所地址:广西上林县大丰镇，准驾车型:B2，驾驶桂AS5213号重型自卸货车，车主:南宁市畅新物流有限公司，地址:宾阳县宾州镇城北宾黎公路旁，该车检验有效期至2022年1月，第三者责任保险金额为1500000元，保险公司:中国太平洋财产保险股份有限公司广西分公司。
（二）涉事单位情况
统一社会信用代码：91450126MA5MXA4N72；
企业名称：南宁市畅新物流有限公司；
法定代表人：黄国排；
类型：有限责任公司(自然人独资)；
成立日期：2017年11月28日；
注册资本：100万人民币；
核准日期：2018年01月03日；
营业期限自：2017年11月28日；
登记机关： 宾阳县市场监督管理局；
登记状态：存续（在营、开业、在册）；
住所：宾阳县宾州镇城北宾黎公路旁 ；
经营范围：道路货物运输，货物运输信息咨询服务，停车场经营，代收代发物品，物流仓储、包装、装卸服务，车辆维修，汽车配件销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
（三）道路和交通环境状况
事故现场位于国道242线3513KM+600M(宾阳县思陇镇六达村路段)处、现场道路呈南北走向，往南为宾阳县方向，往北为上林县方向，事故现场道路中心双实线西侧划设由一条宽度为340cm的机动车道，该车道内划设有减速带;道路中心双实线东侧划设由两条宽度均为340cm的机动车道，事故现场道路西侧路肩宽度为80cm;东侧路肩宽度为50cm，该路肩往东还有宽度为240cm的土质路肩、该路肩呈不规则状，不可供车辆或行人通行;事故现场道路为沥青路面，路面完好、平直且干燥，事发路段为下坡路段，没有阻碍视线的物体。
（四）事故人员伤亡情况
事故造成1人死亡。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
李道韩。独自驾驶机动车违反《道路客货运输驾驶员行车操作规范》（JT/T 1134-2017）“3.3 驾驶员在每日首次出车前应保证不少于6h的睡眠”的规定，在2021年5月7日首次出车前未做到不少于6h的睡眠时间，事故发生时疲劳驾驶，且所驾驶车辆不符合技术标准，是引发事故的直接原因。
（二）间接原因
南宁市畅新物流有限公司法人黄国排。没有认真履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，安全隐患排查治理不到位，对事故发生负有领导责任。
南宁市畅新物流有限公司。未严格落实企业车辆技术管理制度，未能及时排查消除安全隐患，存在桂AS5213号重型自卸货车机件不符合技术标准（制动系的安全技术状况不符合《机动车运行安全技术条件》）且进行生产作业的情况，是引发事故的间接责任。
（三）事故性质
经调查组调查认定，南宁市畅新物流有限公司“5·7”道路交通事故是一起生产经营性道路交通责任事故。
五、责任认定及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《中华人民共和国道路运输条例》等有关法律法规，建议对南宁市畅新物流有限公司“5·7”道路交通事故相关责任人员及单位作如下处理：
（一）李道韩。独自驾驶机动车违反《道路客货运输驾驶员行车操作规范》（JT/T 1134-2017）“3.3 驾驶员在每日首次出车前应保证不少于6h的睡眠”的规定，在2021年5月7日首次出车前未做到不少于6h的睡眠时间，事故发生时疲劳驾驶，且所驾驶车辆不符合技术标准，是引发事故的直接原因。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）南宁市畅新物流有限公司法人黄国排。没有认真履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，安全隐患排查治理不到位，对事故发生负有领导责任，建议由宾阳县应急管理局依法给予行政处罚。
（三）南宁市畅新物流有限公司。未严格落实企业车辆技术管理制度，未能及时排查消除安全隐患，存在桂AS5213号重型自卸货车机件不符合技术标准且使用的情况。（制动系的安全技术状况不符合《机动车运行安全技术条件》）。鉴于其所负责任与本起事故的发生无直接因果关系，建议由属
六、防范和整改措施
针对该起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，进一步规范企业的安全管理和道路交通安全工作，有效防范和遏制类似事故发生。提出如下措施建议:
（一）严厉打击公路交通违法行为。县公安交管部门、交通运输部门要进一步加强针对省道以及其他各类道路的巡逻管控，加大对货运等重点车辆的检查力度，严厉打击不具备上路条件的车辆上路运行和整治货运车辆超速超载等各类交通违法行为，全力预防各类道路交通事故的发生。
（二）督促生产经营企业进一步落实安全生产主体责任。各镇、各行业主管部门，加大对属地企业或者直接监管行业领域的企业监管，督促指导企业进一步完善各项管理制度，健全安全生产管理机构，全面落实企业的安全生产主体责任。
（三）加大对驾驶员的安全管理和培训教育力度。县公安交管部门要加大驾驶员安全教育培训力度，严格查处各类交通违法行为，提高驾驶人员驾驶能力和技术，增强安全出行、文明出行意识。县交通运输行政主管部门要督促加强对货运车辆从业人员的安全生产教育和培训工作，要从严要求、从严考核、从严管理，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能并提升从业人员的安全操作意识和突发事件应急处置能力。
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