2015年第三季度工作检查结果通报

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　 2015 年第三季度工作检查结果通报

　为全面提高医疗工作质量，保障医疗安全，发现医疗工作中存在的问题，及时整改，持续改进。按照院领导统一部署，医务科抽调临床专家组成检查组，以综合检查和专项检查相结合的形式，对本季度医疗工作进行全面、深入检查。

　此次检查内容包括：一、基本检查：科室质控、科务会、业务学习、值交接班制度、病历讨论制度、患者合法权益、医患沟通、病情评估制度、会诊制度、首诊负责制度、手术安全核查及手术部位标识、医疗环境卫生、危重患者管理制度和危急值等相关制度。二、运行病历书写。三、门诊部工作情况。四、专项检查：住院医师规范化培训。

　第一部分

　综合检查 一、存在问题（详见附表）

　（一）基本检查 一、存在问题（详见附表）

　（一）基本检查 1、岗位职责、相关制度及流程知晓情况 绝大部分科室抽查医师都能够熟练掌握岗位职责、核心制度，新进来院人员由于时间问题，核心制度知晓率欠佳，厄待加强。

　2、值、交接班制度 大部分科室交接班本记录情况良好，基本信息完善，内容

　 详实、全面，但少数科室存在交接记录内容过于简单，无法反应交班患者的病情，交接内容目不明确的情况。

　3、病历讨论制度 大部分科室疑难危重病例讨论记录认真，内容详实。但部分科室存在科室无病例讨论、病例讨论无护理人员参加、无参加人员签字、患者基本信息缺失等现象。

　4、业务学习 大部分科室业务学习开展情况良好，有记录，有讲稿，学习笔记记录较好，有原始材料，部分科室业务学习记录差，简单，个别科室无 2015年业务学习。

　5、科务会 大部分科室科务会记录全面、及时，但存在无科务会记录，记录内容简单，缺少参加会议人员签名的情况。

　6、科室质控 大部分科室质控小组活动记录记录详细，内容全面，有条理，按照数据分析，有明确整改措施，能够体现持续改进，评审结束后各项工作按部就班进行，但少数科室会议记录不完整，质控记录不及时，缺少对医疗质量运行情况的分析，记录内容比较单一并无处理意见，质管员活动记录和质控小组活动记录不规范。

　7、首诊负责制 绝大部分科室人员能够熟练回答首诊负责制相关问题，个

　 别科室人员能够基本回答，但不熟练。

　8、会诊制度 各科室急会诊及时、迅速，患者在最短时间内得到救治。

　9、医患沟通 各科室总体医患沟通良好，沟通到位，医患关系和谐，最大程度避免了医患沟通不良造成的隐患，有效保障了临床工作顺利开展。

　10、手术安全核查及手术部位标识 各科室医师均能按照制度要求做到手术部位标示，医生陪同到场，三方核对、核查，值得发扬、保持。

　11、医疗环境卫生 大部分医疗科室对值班室、医班室的医疗环境卫生情况较重视，医疗环境干净整洁。但少数科室发现脏、乱的情况，期望加强。

　（二）病历书写 大部分科室都能够按时完成病历书写，书写规范，入院记录书写详细，病程记录及时，上级医师查房记录书写良好，基本上都能体现主任每周查房情况，签字及时，围手术期手术分级管理符合要求，术前准备较充分，能够体现核心制度执行情况。

　但部分科室仍存在病历打印不及时及病历拷贝现象，上级医师查房分析简单，诊疗措施不具体，且依然存在签字不及时、

　 辅检异常结果病程无体现等现象，重要医嘱变动病程中缺少分析和记录。此外还存在既往史前后矛盾、病程记录有错别字、委托书填写不全等现象。

　（三）门诊工作情况 1、出诊时间 个别出诊医师开诊时间不及时，不能做到按时开诊。

　门诊病历 仍有个别诊室内存有病人门诊病历，不符合流程及相关要求。本次检查共抽查 56份门诊病历，整体质量较上一季度有所提高，但仍存在一些问题：① 病历书写内容书写简单，字体潦草，复诊病历尤为明显。② 项目记录不全：主诉：多缺少时间，仅罗列 1~2 个症状。现病史：部分病历无记录。既往史：大部分病历缺失。查体：简单或缺失，或无阳性体征描述。③ 处理：辅助检查项目无记录或记录不全。药品名书写不全，药品常以单字代替，字迹分辨不清，甚至无药品用法用量。体格检查过于笼统，流于形式，缺乏专科检查等。④ 从整体看，老专家、门诊病人多的科室病历质量想比略差，对门诊病历质量未引起重视，是主要原因。

　门诊处方 门诊处方检查：共抽取门诊处方 780张，其中合格 726张，不合格处方 54 张，其中单个处方超过 5 种药品的处方 26 张，儿科处方一般无年龄（与挂号室联系解决），无医生编码处方 16

　 张，用法用量不清晰，临床诊断不准确，手写处方更改用量后无签名，大处方 9 张，无适应症用药 3 张。据检查了解，收费室程序存在漏洞：医师开出的处方剂量，收费室直接可以更改，另外如果熟人病人未挂号，直接按要求拿药，收费室可以直接打出，收费室管理上也经常强调，但是不好控制，能否从信息科直接把权限封锁，控制漏洞。还有一种情况是病人当日就诊后没取药，日后就诊别的专业，开出的药房带着前日的药品，并且显示的是首诊的医师，这样就不好控制就诊质量。

　4、门诊无导诊人员，难以保证服务质量，建议院领导给予支持。

　二、改进措施 1、医务科将继续加强核心制度、围手术期管理制度的培训及执行监督力度。

　2、继续加强病历书写规范的培训，规范病历书写。

　3、每月不定期检查医疗质量，对输血管理、三级医师查房制度、医嘱制度、病历讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度等基本制度的进行专项检查，督导各项制度的贯彻落实。

　4、手术科室及手术室相关医护人员认真学习手术安全核查制度，要牢记于心，熟练运用。

　 第二部分

　专项检查（住院医师规范化培训）

　一、住院病历检查存在问题 1、主诉：描述不准确，不简练；时间与现病史不相符，欠规范。

　2、现病史：主要症状描述不全；发病原因诱因记述不清，病情发展演变描述不清，院外诊疗经过太简单，现病史内容重复；部分病例无伴随症状描述；部分病例语句欠通顺。

　3、既往史：个别病例无既往史；部分病例主要家庭成员健康情况未记录；部分病例描述不详。

　4、查体：部分病例体格检查过于简单，肺下界未写，心浊音界未写；查体记录有漏项。

　5、辅助检查：格式、检查结果不准确；部分病历欠缺该项。

　6、初步诊断：不恰当，格式不规范。

　9、病历摘要：内容过于简单；缺阳性体征。

　10、签名：签字位置不对或缺少签名。

　11、病历书写：一般项目填写不全；一份病历出现多处不规范修改；出现错别字。

　12、病程记录：上级医师查房记录过于简单、部分病例缺少鉴别诊断；病程记录语意重复（抗炎与抗感染重复出现）；主治医师查房无病史、查体补充情况、病情分析不详细；部分病例不能体现三级医师查房记录。

　二、读书笔记检查存在问题总结

　 1、大部分参加考核的医师都能及时完成读书笔记，表明对读书笔记工作能给予重视。

　2、大多数笔记内容简单，篇数少，涉及医学新进展及专业杂志方面内容过少。查阅文献记录内容太少，缺乏个人临床应用的总结与思考，未能体现出读书笔记意义。

　3、部分人员字体潦草，篇幅少。

　4、部分医师未写读书笔记。

　5、部分读书笔记缺少书写时间。

　三、轮转手册存在问题 绝大多数学员没有按照规培轮转手册要求轮转。