三环类抗抑郁药,txt

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　[概述及分类]

　 三环类抗抑郁药TCA自 60 年代就开始应用于治疗抑郁症目前尚用于治疗其他精神疾患如强制性障碍、注意力缺乏性疾病、恐慌、恐惧症、慢性疼痛综合征、周围神经病、夜间遗尿、焦虑症、进食障碍及偏头痛的预防和药物成瘾戒断治疗的辅助治疗等。在美国医生每年要开 2500 万张 TCAS 处方以治疗试图自杀的病人1983 年TCAS 所致死亡占药物相关死亡的第三位.。这是精神科的常用药急诊科医师不熟悉治疗量 TCAS 的副作用但一旦过量或中毒则来急诊科抢救。此药中毒后的临床病程难以预测且有明显的中枢神经系统和心血管毒性故急诊医师应掌握其过量的正确诊断和处理。

　 三环抗抑郁药于 20 世纪 50 年代末始用于临床疗效肯定用于治疗(躁狂抑郁性抑郁症、内源性抑郁症)时有效率达 7080维持治疗对于预防抑郁症的复发亦有一定的作用。只是它们的抗胆硷能及心脏方面的副作用在一定程度上影响了它们的应用。国内外都在试制新的副作用较少较轻的抗抑郁药已初见成效如异戊塞平、三唑酮、溴苯丙啶和安优灵等但它们的正反效应及利弊则有待时间和实践的检验。三环类抗抑郁药包括阿米替林、多虑平、丙咪嗪和氯丙咪嗪等为治疗抑郁症所首选已基本替代用电痉挛治疗抑郁症。

　 三环类抗抑郁药又可再分为叔胺类如咪帕明、阿米替林、多塞平和仲胺类后者多为叔胺类去甲基代谢物如去甲咪帕明(地昔帕明)、去甲替林。马普替林属四环类但其药理性质与 TCAs 相似。

　[药理作用]

　 1中枢神经系统正常人口服本药后出现困倦、头晕、口干、视力模糊及血压稍降等。若连续用药数天以上症状加重并出现注意力不集中思维能力下降。相反抑郁症患者连续服药后情绪提高精神振奋出现明显抗抑郁作用。但米帕明起效缓慢连续用药 23 周后才见效故不作应急药物应用。

　 米帕明抗抑郁作用机制曾经研究早期发现利血平能引起抑郁症状而预先给予米帕明则可防止但若先用利血平耗竭脑内儿茶酚胺后则无效。表明米帕明必须在脑内有儿茶酚胺贮存时 才能发挥抗抑郁作用。

　因而推测 米帕明可能因抑制突触前膜对 NA 及 或 5-HT的再摄取使突触间隙的 NA 浓度升高促进突触传递功能而发挥抗抑郁作用。但近年出现的非典型抗抑郁药并不抑制或仅微弱抑制 NA 及 5-HT 的再摄取如伊普吲哚iprindole 却仍有较强的抗抑郁作用。此外米帕明虽可迅速抑制脑内单胺类递质再摄取但抗抑郁作用的出现却需几周之久因此增强脑内单胺类递质的作用只是其复杂作用机制中一个早期环节。

　 2植物神经系统 治疗量米帕明能阻断 M 胆碱受体引起阿托品样作用。

　 3心血管系统米帕明能降低血压抑制多种心血管反射易致心律失常这与它抑制心肌中 NA 再摄取有关。

　此外还可以引起体位性低血压及心动过速。

　心电图中 T 波倒置可低平。近来证明米帕明对心肌有奎尼丁样作用因此心血管疾病患者慎用。

　[药代动力学]

　 三环抗抑郁药口服后吸收快而完全。在血液中 90与血浆蛋白质结合主要分布于肝、脑和心脏等组织。药物由肝脏代谢其代谢产物种类颇多其去甲基产物如阿米替林代谢成去甲替林丙咪嗪则成为去甲丙咪嗪仍具治疗作用。最后经肾脏由尿液排出。药物的半减期甚长约为 1848 小时。药物的血浓度并不总是与治疗效应平行但与副作用的发生及严重程度有关。

　[适应症]

　 三环抗抑郁药的主要适应症为各类抑郁症对内源性抑郁症躁狂抑郁性抑郁症疗效尤佳。抑郁性神经症、反应性抑郁症、因躯体疾病或药物所致的抑郁症状亦可用本类药物治疗。此外还可治疗恐怖症、惊恐发作及强迫症。

　[不良反应]

　 药物的副作用主要表现在植物神经系统和心血管系统。植物神经系统的副作用因药物的抗胆硷作用所致 常见口干、 视物模糊、 瞳孔扩大、 便秘、 排尿困难和体位性低血压。这类副作用一般并不影响治疗且在治疗过程中能逐渐适应。但因常在疗程早期治疗效应尚未呈现时已经出现部分病人因此而不愿服药中断治疗。在老年人或少数敏感病人中有可能导致尿潴留肠麻痹和使青光眼病状加重。心血管方面的副作用常见者为心动过速,心电图 ST-T 段的非特异性改变,严重者则可发生传导阻滞或心律紊乱。其他可能发生的副作用有头昏、嗜睡、细微震颤偶见癫痫发作、药疹和粒细胞减少。过量服用可导致急性中毒表现为谵妄、昏睡或昏迷可能伴有严重的心脏并发症。由于本类药物主要用于治疗抑郁症而抑郁症患者常有消极意念可能服药自杀故药物必须由他人妥善保管和掌握治疗过程中应严密观察。

　[毒副作用]

　 三环类抗抑郁药也可以引起肝功能异常严重时引起胆汁郁积性黄疽应定期测查肝功能合并应用保肝药。

　[药物相互作用]

　 三环类药物能增强中枢抑制药的作用以及对抗可乐定的降压作用。三环类与安坦等抗帕金森病药或抗精神病药合用则注意它们的抗胆碱效应可能相互增强。

　[合理使用]

　 各种三环抗抑郁药的抗抑郁效应大致相仿。但有些药物如阿米替林或多虑平还具较强的镇静作用 可选用于具较明显焦虑和激越症状的抑郁症患者 而丙咪嗪或氯丙咪嗪镇静作用较弱 适用于言行缓慢等阻滞症状较突出者。

　治疗时宜取剂量渐增法,在 2 周左右的时间内增至最合适的治疗剂量。一般而言镇静作用最早呈现第 1 周时睡眠已有所好转接着是食欲改善和言语及行为动作方面的进步 而情绪提高的作用常需在治疗 23 周后才逐渐显示。症状好转后仍需继续使用治疗剂量 46 周以巩固疗效。以后可减至半量维持治疗 6 个月左右,以防复发。

　本类药物取口服给药法。

　在治疗剂量时 因药量较高 可分次服用临睡的剂量分配可多一些这有助于入睡。维持治疗时可每晚睡前一次服用。个别药物如氯丙咪嗪有针剂可作静脉滴注主要用于严重的抑郁症病人。

　[禁忌]

　 严重的心、肝、肾疾病以及青光眼患者为治疗的禁忌症。老年、孕妇、前列腺肥大和癫痫患者宜慎用。