检出性质未定的不典型鳞状细胞病例的临床处理

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤，近10年来我国宫颈癌的发病率逐渐上升且趋于年轻化，如何早期发现、早期诊断、早期处理显得尤为重要。宫颈细胞学检查是筛查宫颈癌及癌前病变的常用方法，目前常用描述性诊断系统（The Bethesda System， TBS )用于宫颈细胞学诊断报告。检出性质未定的不典型鳞状细胞（atypical sguamouscells of undetermined significance，ASCUS）是一种最常见的宫颈细胞学异常情况，约占5%左右^[1]。ASCUS是一种排除性诊断,是对存在病变危险的提示而不是对不正常的明确诊断，因此对ASCUS的处理是一个非常棘手的问题，始终是临床医生意见具有分歧的一个问题，国内目前尚无统一的处理标准。

ASCUS经进一步诊治后有61%诊断为CIN（宫颈上皮内瘤样病变）甚至宫颈癌^[2],因此加强对ASCUS患者的管理,对预防宫颈癌有重要作用。我们于2004年1月—2007年12月对在我院妇科门诊行宫颈细胞学TCT（薄层液基细胞学）检查，提示为ASCUS的病例进行随访，探讨其处理方法。

1资料与方法 

1. 1对象

2004年1月—2007年12月，在我院门诊进行TCT检查者共16 108例，其中诊断结果为ASCUS的451例，检出率为2.8%。除28例失访（占6.2%），33例随访期未满6个月外，共有390例列入观察对象，均随访6~12个月。390例病例均行高危型HPV-DNA（人乳头瘤样病毒）检测。将390例病例分为两组，第一组70例，进行局部用药后随访TCT，未行阴道镜下活检；第二组320例，均行阴道镜检查+活检，根据活检结果又有74例进行LEEP（宫颈电圈切术）治疗。 

1. 2方法 

1.2.1宫颈细胞学检查 采用TCT-TBS描述性报告方式。根据1988年提出^[3]、2001年改进^[4]的美国国际癌症协会的TBS分类法, ASCUS的诊断标准为:① 细胞核增大是正常中层细胞核的2.5～3.0倍,核浆比例轻度增大。② 可能有细胞核形态改变或有双核。③ 核染色质轻度增加,但仍均匀分布,无颗粒样改变。④ 细胞核外形通常光滑、规则,有时可稍不规则。当涂片中的异常细胞仅有1或2个,不足以诊断HSIL（鳞状上皮高度病变）,这时报告诊断为ASCUS,不除外HSIL。 

1.2.2HPV-DNA检查采用杂交捕获(HC₂)技术,同时检测13种高危型HPV(16,18,31,33, 35,39,45,51,52,56,58,59,68)。

1.2.3阴道镜下活检 采用金科威电子阴道镜，由专人操作，行醋酸和碘试验。于图像异常区多点活检，未见异常图像者，于鳞柱交界的3、6、9、12点处取活检。

1.2.4LEEP手术对CINII、CINIII及CINI不能定时随访者行LEEP治疗。采用金科威妇科专用高频电波刀,根据病变的情况选择不同型号的LEEP刀头环形切除病变组织。切割宽度超过病变区域外2～5 mm,深度达10～15 mm,切除物送病理检查。 

2结果 

2．1ASCUS病例的基本情况 

第一组70例，局部用药随访未行阴道镜检查，随访6~12个月后细胞学提示正常，占17.9%(70/390)。第二组320例，均行阴道镜检查+活检（包括28例局部用药随访TCT异常改行阴道镜检查者），其中99例经活检提示为CIN及以上病变，占25.4%(99/390)。99例中有74例进行了LEEP术治疗，术后59例证实为CIN及以上病变，占15.1%（59/390）（图1）。

2．2ASCUS病例与高危型HPV的关系 

第二组中高危型HPV（+）有178例，占55.6%(178/320)。第一组中高危型HPV（+）仅11例，占15.7%(11/70)。99例活检提示CIN及以上病变的病例中,高危型HPV（+）79例，占79.8%。59例经LEEP术后证实为CIN及以上病变的病例中,高危型HPV(+)者49例，占83.1%(表1)。

2．3ASCUS病例的年龄分布 

390例ASCUS病例的平均年龄为34岁。第一组平均年龄为30岁,第二组中99例活检提示为CIN及以上病变者的平均年龄为37岁，其中≥35岁64例，占64.6%。59例经LEEP术证实为CIN及以上病变者的平均年龄为40岁，其中≥35岁41例，占69.5%。

2．4ASCUS病例阴道镜下图像情况 

390例病例中阴道镜下发现异常图像的有319例；71例未见明显异常图像，其中有11例（15.5%）术后活检病理提示为CIN及以上病变。

3讨论 

ASCUS可以是增生活跃的良性改变或潜在的恶性改变，因不能对其进行明确分类而命名。ASCUS的具体临床意义有:① 可能和炎症有关；② 与刺激有关；③ 与宫内节育器有关；④ 与抹片采取固定不好有关；⑤ 可能有癌前病变,但异形细胞程度不够诊断标准；⑥ 可能有癌存在,但所收取涂片中细胞的异常不够确切诊断。2001年ASCCP（美国阴道镜和宫颈病理学会）推荐的关于ASCUS的处理指南为:① 细胞学复查;② 阴道镜检查; ③ 高危型HPV-DNA的检测^[5]。 

本文统计发现,有15.5%的阴道镜下图像阴性者活检病理报告提示为CIN及以上的病变，故对有临床症状或宫颈细胞学异常的患者应重视宫颈活检及颈管搔刮，不能轻率地以阴道镜下图像是否发现异常决定是否活检，以免造成人为的漏诊。

本文资料显示，ASCUS病例的发生率为2.8%，略低于文献报道^[6]，阴道镜下活检提示为CIN及以上病变的占25.4%，也略低于文献报道^[7，8]，LEEP术后病理证实为CIN及以上病变的占15.1%，与文献报道相似^[9]。发生CIN及以上病变的病例平均年龄在35岁以上，并与高危型HPV的感染密切相关。高危型HPV感染与CIN及宫颈癌的发生、发展有着极为密切的联系，高危型HPV持续感染是发生宫颈癌的必要因素,这一观点已成为共识。70例局部用药随访TCT正常者中仅11例有高危型HPV感染，其平均年龄为30岁，故认为ASCUS的病例需根据年龄及HPV感染情况对其进行分层处理。① 高危型HPV（+）且年龄＞35岁者：本文结果表明，此类病例发生癌前病变的概率较高，建议可以直接进行诊断性LEEP术。LEEP手术能够获得足够的宫颈组织进行病理诊断,并可以在诊断的同时进行治疗，同时省去等待阴道镜下活检病理报告的时间，节约医疗成本。即使有生育要求者经知情同意后也可手术，有文献报道LEEP术对生育的影响很小^[10]。② 高危型HPV（+）且年龄<35岁者:考虑到高危型HPV（+）的ASCUS病例与CIN有相关性，也建议直接行LEEP术进行诊断及治疗，特别对于不能定期随访者。如患者顾虑较多或有较高依从性者亦可先行阴道镜下活检后，根据病理结果决定进一步治疗方案。③ 高危型HPV（-）且年龄＞35岁者：阴道镜下活检为首选的进一步检查方法。阴道镜检查操作简单,病人无痛苦,医生可直接观察宫颈上皮及血管的微小变化,有针对性地进行活组织病理检查,是诊断CIN和宫颈癌的重要手段，根据其宫颈活检术后病理报告决定ASCUS病例的进一步治疗方案。即便活检术后病理为阴性，仍建议密切随访TCT。④ 高危型HPV（-）且年龄<35岁者：如患者不能定期随访，仍建议先行阴道镜检查；如依从性好可先行宫颈局部用药治疗后，密切随访并复查TCT。 

Fallani等^[11]认为阴道脱落细胞学结果为ASCUS的妇女,其病理组织学检查结果范围广(从正常到宫颈浸润癌)。本文结果亦发现细胞学诊断为ASCUS的病例，有25.4%的患者经阴道镜活检病理诊断为CIN及以上的病变。故应加强对ASCUS病例的管理，做到早期发现、早期治疗宫颈癌及癌前病变，避免宫颈癌的漏诊。



4参考文献 

［1］ 张岱,李克敏,廉玉茹.1744例宫颈上皮内瘤样病变的诊断分析［J］.中国妇产科临床杂志,2003,4(1):16. 

［2］ Hughes SA, Sun D, Gibson C,et al.Managing atypical squamous cells of undetermined significance(ASCUS):human pap illomavirus testing,ASCUS subtyp ing,or follow-up cytology?［J］.Am J Obstet Gynecol,2002,186:396-403. 

［3］ National Cancer Institude Workshop.The 1988 Bethesda system for reporting cervical/vaginal diagnosis ［J］.JAMA,1989,262:931. 

［4］ Solomon D ,Davey D ,Kurman R ,et al.The 2001 Bethesda System: terminology for reporting result s of cervical ytology［J］.JAMA,2002,287(16):2114. 

［5］ 李法升，关弘，邢娟.新柏氏TCT膜式液基超薄细胞学检测宫颈病变3836例［J］.实用医学杂志, 2006，22（6）：716-717. 

［6］ 邹倩,濮德敏,周利平,等.液基超薄细胞技术及TBS系统检测2635例宫颈涂片的临床分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（4）：268-270. 

［7］ Kinney W K,Manos M M,Hurley L B,et al.Where’s the high-grade cervical neoplasia? The importance of minimally abnormal Papanicolaou diagnoses［J］. Obstet Gynecol,1998,91(6):973-976. 

［8］ 张立杰,杨菊芳,张金玲,等.235例宫颈细胞学ASCUS诊断的临床意义.咸宁学院报，2005，19（3）：190-191. 

［9］ 姚宇琪，孙维纲.宫颈/阴道细胞学诊断的TBS报告方式及临床意义［J］.实用妇产科杂志，2001，17（2）：62-63.

［10］ 伍梅,李艳芳,冯艳玲,等.宫颈锥切诊治CINⅢ和宫颈癌ⅠA1 期临床观察［J］.肿瘤学杂志，2006，12（2）：109-111. 

［11］ Fallani MG,Penna C,Fambrini M,et al.Cervical cytologic reports of ASCUSand LSIL. Cyto- histological correlation and implication for management［J］. Minerva Ginecol,2002,54(3):263-269. 

(收稿日期： 2008-03-05)