浅析新型农村合作医疗

自2003年1月16日国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》以来，新型农村合作医疗制度从点到面地覆盖了整个中国的广大农村。

新型农村合作医疗制度凝聚了中共中央、国务院加强农村卫生工作的智慧和决心。农村卫生工作是我国卫生工作的重点，关系到保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村社会发展和稳定的大局，对提高全民族素质具有重大意义。新型农村合作医疗制度的实施，有利于切实改变农村卫生工作仍比较薄弱，体制改革滞后，资金投入不足，卫生人才匮乏，基础设施落后的现实。

时至今日，这一制度确立和实施已将近六年。回顾它所历经的过程，正如所有新事物的产生和发展一样，有万民推崇的拥戴与感动，也有些许对它曾引发问题的质疑和亟待完善的期盼。

什么是新型农村合作医疗制度

时下所说的农村合作医疗，即为新型农村合作医疗制度(简称新农合，有的地方，也叫做农医保等)。这一制度，是在老农村合作医疗基础的重建，为了区别，故称之为新型农村合作医疗制度。

2003年1月16日，国务院办公厅转发的卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》明确指出：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

有不少专家、学者就新型农村合作医疗与传统农村合作医疗区别进行撰文争论，其中基本集中在政府的出资方面，与老农村合作医疗制度比较，新型农村合作医疗在筹资中加大了政府支持力度。尤其明确规定了中央政府对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民每年按人均10元(2006年提高为20元)给予补助，地方政府对参加新型农村合作医疗的农民每年按人均不低于10元给予补助。

有人指出以往的合作医疗没成功的原因，一定程度上同统筹的规模小，筹资水平低，把保障的重点放在门诊或小病上，从而导致了基金的分散使用，保障程度低，无法有效帮助农民抵御大病的风险。因此，新型农村合作医疗制度明确以大病统筹为主，实行县级统筹。

同时，专家还指出，新型农村合作医疗提出了建立农村医疗救助制度，通过民政、扶贫部门资助、贫困农民参加的新型合作医疗，照顾到了贫困人口的特殊情况。

农村合作医疗制度的产生背景

尽管新老农合存在不同，但毕竟都是以农民、医疗机构、政府三方合作为内在机理，从这一角度来说，农村合作医疗是随着时代的发展而进行的历史变迁。在将近50年的发展历程中，它先后经历了20世纪30-40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。

随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目际，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。

2002年10月29日，中共中央、国务院发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》就提出建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度。

2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部(《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，正式提出建立新型农村合作医疗的相关原则、标准、管理及实施。要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2～3个县(市)先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。

新型农村合作医疗的定位

一般来说，目前对新型农村合作医疗的权威定义，则是《意见》所作的定义：是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

许多研究者和实践者对强制性的社会医疗保险取代新农合，成为未来农村社会医疗保障的重要形式已逐渐取得共识，认为尽管合作医疗的最终发展趋势是要构成全民健康保障体系的一部分。

但中国农村，尚不具备构建统一的农村医疗保障体系的条件。故有研究者主张在传统合作医疗的基础上吸收医疗保险的有益经验，加以“嫁接”，即发展和完善农村合作医疗保险制度，它是国家和社会依照一定的法规，为参加者提供基本医疗的一项保障。

同时，专家认为唯有将合作医疗的定位提升到全民健康医疗保障体系的构成上，农民健康问题的解决才是真正的勰决；我们的视野才能开阔。我们才不至于将合作医疗简单地理解为“向农民收钱，给参合农民患者报销”的事情。

当然了，这或许只是一种理念，目前大家所关注的更多的是农村合作医疗带来什么，换言之，农民如何享受这一制度的福利。

新型农村合作医疗的运作

实行新型农村合作医疗的县级政府要进行筹资，初始，许多基层管理人员都抱怨向农户筹资难(农户以家庭为单位参加合作医疗，其做法在于避免逆向选择，防止参与的只是老弱病残者，从而造成基金的透支)。由于恢复时期，农村合作医疗的不成功，农民的担心在所难免。同时，农民自愿参与的原则使新型农村合作医疗筹资成本变的较高。再加上“倒筹资”体制，即只有参合农民达到一定的比例并且交纳了参合费以后，各级财政才给予配套资金。这样，其成功与否的关键在于能否发动农民参加新型农村合作医疗，提高参合率。

在这里需要说明一点，农民只是就户籍而言的，比如有些人虽然生活在农村，但户口不在，就不能参加医保。调研时，有的外地媳妇，户口尚未迁来，同样无法参加，这和国家政策有关，短时期还无法完全解决。

筹资的另一方面则是政府(中央政府和地方政府)的财政支持，它们主要是通过财政预算和划拨。

农村合作医疗基金存放于合作医疗经管机构(各地名字不同，有的称之为合疗办，有的叫作经办中心)在财政局开设的专户，具体委托由银行机构办理，资金的使用遵循封闭运行原则，即“银行管钱不管帐，合作医疗管理中心管帐不见钱，医疗机构用钱不管钱，实现合作医疗基金封闭运行”。

具体来说，其基金的使用，大体有两种：一是医疗机构垫付，这些医疗机构经济效益较好，参合农民在定点医疗机构就医病愈后，就在该医院的医保科进行报销(称之为报销直通车)，月底后或下月初，医院凭报销单据去合作医疗经办机构申报划拨资金，由合作医疗经办机构审批并出示报告，到专户所开设的银行划拨基金。其二则是，合作医疗经办机构根据定点医疗机构的历史数据，大体估算出每月

的参合农民的医疗费用报销情况，预先支付给该医疗机构，月底进行核算，多余部分冲抵下月划拨资金，缺额由下月划拨资金进行补充。

参合农民医疗费用报销的问题

其实农民参加农村合作医疗，无非就是要给自己买份平安。谁都不希望自己为了得到报销，而去害病的。但毕竟天有不测风云，人有旦夕祸福，得了病，看病后，如何去报销?这正是参加合作医疗的农民最为关注的农村合作医疗的报销问题。

对“只管住院的，不管门诊的”解释

常常有很多的人说合作医疗只报住院的，不管门诊的。其实这涉及到，新型农村合作医疗的定义中所界定的“大病统筹”。

所谓大病统筹，是指我国农村医疗保险的一种模式。由于条件所限，目前农村合作医疗只能做到县级统筹，当然各地对此项制度有不同的做法。但其制定都是遵循“小病分流，大病统筹”的原则，即规定一个起付线，从几百元到几千元不等(根据当地的经济承受能力和医疗待遇水平而定)，起付线以下的医疗费用由个人负担，超过起付线以上的部分由社会保险机构按比例支付。

更通俗地讲，中央实施农村合作医疗制度旨在于解决农村居民因病致贫、返贫的状况，换句话说，随着农村经济形势的好转，大多数农民对门诊费用的支付是可以承担的，不至于成为形成农民的债务负担。

而在生活中，多数农民害怕的是住院治疗中的费用，它们数量往往较大，农民一下子拿不出足够的现金，需要借债，而且很难在一年内还清，必然直接影响到农民的生产和生活，大病构成了农民生活中的一种负担。因此，新型农村合作医疗制度优先解决这一负担，实施大病统筹为主，用有限的钱重点用于解决农民因病致贫、返贫的状况，这就是人们常说的“把好钢用到刀刃上”。

但由于当时，筹资时的宣传只强调了“看病就可以报销”，而没有说清楚如何报销的相关依据，从而引起农民的误会，甚至抱怨。

对“起付线的”解释

而关于起付线的问题则比较好解释，起付线俗称门槛线，它是一个报销资格取得的问题。起付线的意思是超过此线以上的部分，才可以进入报销的范围，就是起付线以下的部分由农民个人负担，超过起付线的部分分段按比例报销补偿。

通过设置起付线，同时可以使就医农民选择适合自己的医疗机构的档次，即做到病人的合理分流。比如，上呼吸道感染患者，可以在县级医院治疗，也可以在乡镇卫生院治疗，而后者起付线较低，而且同等情况下报销比例高，适合经济收入较低的家庭。其实设置起付线，更主要出于合作医疗资金有限的压力，通过共同分担治疗费用，从而避免小病大养，减少医疗资源浪费。

当然了，就农民经济收入水平的考虑，起付线不宜设的太高，笔者的经验，乡镇医疗机构以50元、县级医疗机构在200元为宜。

对“外出务工人员如何报销医疗费用”的解释

时下，许多的人外出打工，如果生了大病怎么办(一般小病，自己还能凑合应付)?是回家看，还是在打工的地方医治呢?为此有人感叹道，新农合作医疗反让农民工“无处”看病。

卫生部表示，2010年农村将普遍实行新型合作医疗制度。一方面是参加合作医疗的农民增多，另一方面是城市化吸引更多的农民流向城市。目前，越来越庞大的农民工群体是新型农村合作医疗制度不能不关注的重要群体。

由于农村合作医疗目前仅限于县级统筹，换句话说，一般确立定点医疗机构(在这些医疗机构住院治疗，可以实行报销直通车，即出院时就可以领取补偿的钱)，主要考虑到本县的地方利益，尽可能将病人控制在本县，从而基金就可以为本县的医疗机构多做“贡献”。因此，很多地方对需从本县医疗机构转出治疗时的制度规定相对苛刻；同时对在外地，尤其省外的打工者的医疗费用，尽可能逃避其责任。

但是据了解，现在大部分实施农村合作医疗的县对外出务工人员的医疗费用报销问题都有了规定，在县级医疗机构(二级甲等)住院治疗的费用，只要有报销所需的单据凭证，且符合本县的规定，基本上都可以得到补偿，当然了起付线相对会高些，报销比例稍低些。在这里提醒外出务工人员，在外出务工时遇到此类情况时，一定要委托家人询问当地主管合作医疗的工作人员相关事宜，更要注意保留报销凭据。

就这一问题，有关专家曾讨论过通过建立农村合作医疗省际报销网络来解决，但是目前而言，前景不为人看好。

就目前而言，农村合作医疗制度运行仍处于探索阶段，同城市医疗保障相比，其做法比较简单、报销补偿比例也较低。但相信随着新型农村合作医疗的推行，规模的不断扩大，农民的看病问题还是会得到了一定的解决的，缓解农民的因病致贫、返贫状况的，从而为解决“三农”问题，以至对中国小康社会的全面实现必将起到巨大的推动作用。

新型农村合作医疗不断完善农民对“新农合”有三忧三盼

广大农村实施新型农村合作医疗已有一段时间，这在一定程度上解决了农民看病贵、看病难问题。此举深受广大群众的拥护和支持；然而在实施过程中，一些单位和部门却没有真正把国家这一惠农政策落在实处，出现了国家政策部门化、部门权力个人化等不和谐现象，亵渎了国家政策，损害了群众权益，使群众颇有怨言。因此，农民对“新农合”有三忧三盼。

一忧药价惊人。同样的药品，不一样的价格；摆上“新农合”定点医疗机构柜台的药品，会宰你没商量。爱买便买，不想买拉倒，以致有的人一旦生病，宁可走进个体医疗点，不愿迈进“新农合”医疗机构。因此，农民盼望“新农合”医疗机构的药品价格能够尽快降下来，最好降到“地平线”。

二忧补助尺度不明。补助的标准尽管写在纸上，却很难兑现到农民的心坎上。农民往往是一头雾水，雾里看花，给多少拿多少。以致有的医院胆大妄为，冒住院农户之名，套取国家利益，中饱私囊。因此，农民热切盼望有关部门能将农民生病住院的“补法”说清楚，国家给农民的利益，农民要能真正享受到。

三忧门槛费太高。有些地方，除了规定不住院不补助外，还故意设置不同等级的门槛费。同样是生病，却拿大部分人的利益来保护少部分人的利益，还美其名曰保护大病救助。难道一般病人就不该享受国家同等政策的救助扶助?因此，农民盼望最好尽快取消门槛费。

新型农村合作医疗，作为国家实实在在的惠农政策，广大农民看得见摸得着，是真心拥护和支持的。有关部门有义务有责任把国家的政策贯彻好落实好；不能把惠农政策悬在半空之中，犹如树上的苹果，只能看得见却够不着；不能让部门私利迷住了双眼，置国家政策和群众利益于不顾。

财政供养后如何保证服务质量不下降

前些年，因为地方财政比较困难，一些乡村医疗卫生单位被“断奶”，搞自收

自支或财政差额补贴。在生存压力之下，这些单位的工作人员自觉不自觉地改善了服务态度，提高了服务质量，广大群众从中受益颇多。

但同时这些单位为了保收益、搞创收，出现了在患者身上打主意的现象，上大检查，开大处方，有意让病人住长院，广大农村群众因医药费用负担重而苦不堪言。

近年来，党和国家坚持以人为本、关注民主，在解决广大农村群众看病难、看病贵的问题上采取了诸多行之有效的措施，明确要求基层医疗卫生单位要“吃皇粮”、全部由财政供养。同时，通过推行新型农村合作医疗制度，给予基层医疗卫生单位一定的财政补贴。广大农村医疗卫生工作者恢复了“断奶”和财政差额补贴以前的待遇保障，实现了收入无虞。

这本来是好事，乡村医疗卫生工作者从此可以安心地为广大农村群众解除病痛、救死扶伤。然而，事情却出现了新的变化，由于财政供养了，有的基层医务人员竟然养尊处优起来，工作作风与以前判若两人。曾经对群众看病就诊时的热情没有了，代之以一幅冷面孔；群众家里有困难，进村入户出诊看病的医生少了。群众说，以前是医生因为对钱热情才对病人热情，现在人家挣钱有保障了咋还能对病人有热情呢?

这种现象，值得我们担忧!农村医疗卫生单位是直接服务群众的“窗口”，其服务态度、服务质量不仅关系着医患关系的和谐，而且影响着党和政府与群众关系的密切。为此，必须不断加大对基层医疗卫生工作者医德教育的力度，使他们真正牢固树立全心全意为人民服务的意识。同时，要探索建立健全群众对基层医疗单位和工作人员的评议、监督机制，定期组织群众开展民主评议，孰优孰劣，由群众说了算，根据评议结果，严格进行奖惩，促其不断树立良好的医风，改进工作作风，提高服务水平。

随着国家财政实力的增强，随着党和政府加快推进以改善民生为重点的社会建设的步伐，将有更多的基层公共服务单位实行财政全额供养。这些单位被财政供养后，能否保持和改进服务态度、服务质量、服务水平，广大群众正在密切注视。

财政供养后，有公共服务职能的所有单位，不但应保持过去那种工作作风，而且要有新的形象，在服务群众上有新的作为。这样，才符合党的要求和人民的期望。

新型农村合作医疗取得的成绩大化新型农村合作医疗工作成效显著

2008年是广西省大化瑶族自治县推行新型农村合作医疗制度的第二个年头。经过县、乡、村三级的共同努力以及各部门的积极配合，加强组织领导，完善实施方案，突出工作重点，加大推进力度，全县新型农村合作医疗工作取得了显著的成效。

——群众健康意识增强，参合率不断提高。2008年，全县参加新型农村合作医疗人数达323460人，参合率为85.38％，比2007年的72.11％增加了13.27个百分点。新农合覆盖率的提高，使更多农民的医疗卫生得到了进一步保障。

——新农合筹资总量增加，基金到位率高。2008年，新农合计划筹资2587万元，比上年增加340万元。至10月底，已到位基金2344万元，其中：中央财政补助1123万元，自治区财政补助520万元，市财政补助75万元，县财政补助300万元，民政代贫困户、五保户缴纳24万元，农民自筹299万元，基金到位率90.6％。

——调整补偿方案，群众受益水平明显提高。为提高参合群众的受益水平，该县根据上级文件精神和基金使用情况，于今年年初及时对补偿方案进行了调整，提高补偿比例和补偿范围。至10月底，新农合共补偿147173人次，其中门诊补偿97240人次，住院补偿211 86人次，其他补偿28707人次；基金补偿总额达1775万元，基金使用率达68.6％，比上年同期提高10个百分点。

——新农合制度健康运行，机制日趋完善。全县形成了政府主导、卫生部门主管、相关部门配合、经办机构运作、医疗机构服务、农村居民参与的新农合管理运行机制，为新型农村合作医疗制度的可持续发展奠定了良好的基础，新农合制度实施以来，有发现违法违纪现象。

——医疗机构服务条件得到改善，服务功能得到增强。新农合制度的健康运行以及大石山区基础设施建设大会战项目的实施，给该县各医疗机构的发展注入了新的活力，从根本上改变和提高各医疗机构特别是乡镇卫生院的医疗服务条件和服务能力，业务收入大幅提升，为新农合制度的顺利实施创造了有利条件。

镇江农村新型合作医疗参合率突破100％

家在港中新村的一位不足60岁的先生今年交了50元的农村新型合作医疗保险，各级政府补贴了100元，即共150元的保金，而这150元发挥了大作用，这位先生今年由于心脏疾病一下子用去了17万多元，农村合作医疗帮助报销了65800多元，这也是目前市一级报销数额最大的一笔农村新型合作医疗保险金。

近几年来，该市农村新型合作医疗筹资水平“节节高”，而且，政府投入所占比例越来越大。市卫生局基妇处处长陈宏介绍说，今年，全市人均筹资标准达到125元，其中，各级政府所占比例达到66％。也就是说，今年农民参加农村新型合作医疗，自己只要交约1/3的保金，就可以得到相对较高的保障，增加部分主要由各级财政承担。今年，不仅全市新农合筹资总额得到提高，而且，对参保人的实际补偿比率也从去年的30.48％上升到32.2％，使广大农民得到更多实惠。

据统计，全市农业人口147万多，今年参加新农合的人数达到163.26万人，是历年来最多的一年，参合率已经突破100％。为什么人数会比基数多呢?陈宏说，这100％并不说明我市所有农民都参加了新农合，因为我市一些农民在外打工，可能在外地参加了保险，而在我市的一些外来务工者，以及城镇的一些市民，也自愿参加了新农合，使得参加人数不断增加。同时，筹资水平不断提高，报销封顶线不断提高，让更多农民“动了心”。

陈宏说，明年新农合的惠农政策还将进一步优化，各级政府出资将占到七成，将有越来越多的农民从中受益。

哈尔滨实行“一证通”方便参合农民就医

记者从哈尔滨市卫生局获悉，2009年，哈尔滨辖区参合农民在辖区内各级(省、市、区、乡、村)定点医疗机构就医实行“一证通”制度，以减少就医转诊环节，方便参合农民就医。

为方便参合农民就医，2007年，哈尔滨开始大面积推行“一证通”。最初，参合农民在一个统筹地区内，持“合作医疗证”等有效证件，可在县(市、区)、乡镇和村各级定点医疗机构自主选择就医。

“一证通”制度实行后，参合农民去定点医疗机构就医，不需要再逐级办理转诊手续、持转诊介绍信到上级医院就医，根据病情，可自愿选择定点医疗机构就医。

自2005年起，哈尔滨连年将新农合工作列入全市“惠民工程”和“民生工程”等重点工作，2007年8区10县(市)全部建立了新农合制度，实现了对全市所有农村地区的全面覆盖。

江苏用人单位为农民工办医保

不能参加城镇职工医保的农民工，可以先参加住院医保和大病医保，参保费由用人单位缴纳。日前，省政府办公厅印发了《关于解决农民工医疗保险问题的意见》，要求所有用人单位(含有雇工的个体工商户，下同)都应为所招用的农民工办理与其他职工同样的城镇职工医保，参保费由用人单位和个人分别按当地规定同时缴纳。

对参加城镇职工医保确有困难的用人单位，经有关部门审核批准后，可暂时参加住院医保或大病医保，也就是先建立基本医保统筹基金，暂不建立个人账户，并逐步参加统账结合的城镇职工医保。

各地可根据当地实际制定参保困难的用人单位界定标准和具体实施办法。参加住院医保或大病医保的费用由用人单位缴纳，农民工个人不缴费。

灵活就业的农民工，原则上可选择参加就业所在地不同保障层次的城镇职工医保，参保费用按当地规定缴纳；没有参加城镇职工医保的应参加户籍所在地新型农村合作医疗。

参加新型农村合作医疗的农民工，可在就业所在地的定点医疗机构就诊。

编后语：中国农村的医疗保障问题是一个十分复杂的问题，仍然有很多需要完善的地方。农业是天然的弱质产业，农民是天生的弱势群体，同其他的社会保障体系相比，政府应提供优惠的政策，尤其是财务支持，加大投资力度。同时，应抓紧理顺我国农村医保512作的部门管理体制。明确机构职能，不断提高人员素质与管理水平，以确保我国农村医保工作健康快速地发展。