新医改出台，医学教育准备好了吗

4月7日，千呼万唤中，承载着人们希望的新医改方案终于出台了。新医改方案首次提出将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，切实缓解“看病难、看病贵”的问题。

全国人大常委会副委员长、北京大学医学部主任韩启德指出：在卫生工作中，最重要的因素是人的因素。因此，相比公立医院改革，医学人才培养体制改革，也成为此次新医改的最大破题。

新医改的出台，无疑意味着中国的医疗体系将有一场全新的变革，在这个转型期内，中国的医学教育将走向何处?是否已准备好和新医改共同迎接挑战?

医疗人才供需严重失衡

新医改提出建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度，这就需要一批具有医学知识的综合性人才。然而，我国目前医疗人才的现状恰恰是不容乐观的。

“现在，乡村医生中年龄在40岁以上的占52％，从医20年以上的占54％，真正具备执业医师资格的只有10％多一点，他们的收入70％以上依靠药品收入。”一位业内人士这样描述目前基层医生的现状。基层医生年龄大、学历低，基层卫生人才短缺和人才流失，使基层卫生人员已然呈现青黄不接的势头。

据卫生部近日发布的《2008年我国卫生改革与发展情况》披露，2008年底，全国卫生人力总量预计达698万人，其中卫生人员达608万人、乡村医生和卫生员90万人。与上年比较，卫生人员增加17万人，增长2.88％；乡村医生和卫生员减少2万人。我国乡村医生和卫生员的数量，在1980年有146万余人，到2003年底减至87万人以下。“县医院——乡镇卫生院——村卫生室”农村三级医疗网络也随着人员的减少而受到严重影响。近年来，政府加大了对基层的重视，乡村医生和卫生员的数量于2006年回升到95.7万人，可是在2007年、2008年，人员接连减少，2008年已回落到90万人。

即使在这90万人中，大专及以上学历的人员也是百里挑一。据《2007中国卫生统计年鉴》载，截至2006年，我国多村医生和卫生员中，具备执业医师或执业助理医师资格的只有10.4万人，占从业人员的11.5％；大专及以上学历3.4万人，仅占3.8％；其余大多是中专学历及所谓“在职培训合格者”。

随着医改不断地深化，保障水平逐步提高，基层医疗机构投入的增加，人才缺口也更加凸显出来。

乡镇卫生院普遍留不住人才，不仅仅是因为在基层医院工作、生活条件艰苦，没有保障，更重要的原因是一些医学类中专毕业生分配到卫生院工作后，在临床中缺乏高水平医师的帮带教，使他们连续几年不能取得执业医师资格，造成乡镇卫生院专业技术水平始终偏低。而这种现状又更难吸引大专以上学历的医学类毕业生到乡镇卫生院工作，同时造成高水平人才想方设法调到条件好的上级医院就业，形成人才流失的恶性循环。

社区卫生服务机构也同样存在上述问题。

卫生部部长陈竺表示，我国卫生人力状况在诸多方面还不能适应百姓对卫生服务的需求；同时，在医学教育和卫生人才培养的价值观上也存在一些误区。

这些不适应表现在：我国卫生人力总量不足、整体素质不高，每千人口执业(助理)医师为1.56人，每千人口注册护士为1.12人，低于一些发展中国家和中等发达国家；卫生队伍专业结构不合理、布局不平衡的问题也不同程度存在，医护比例出现倒置现象，去年调查结果显示是1：0.82。

卫生人力资源也过度集中在医疗机构，尤其是城市大医院，从事公共卫生服务的人员不足，全科医师的数量和质量，远远不能适应社区卫生服务发展的需求。卫生管理队伍职业化建设亟待加强，素质差异较大。卫生队伍学历水平存在显著的差异，农村和城市社区卫生队伍整体素质有待提高，乡镇卫生院务专业学历比例高达18.5％，缺少规范的临床实际工作能力培训。地区分布不均衡。东部与中、西部以及城乡之间卫生人力资源差距较大。这已经成为我国卫生事业发展的突出矛盾，特别是少数贫困地区的卫生发展严重滞后，因病致贫、因病返贫的现象依然存在。继续教育和培训工作薄弱。参加住院医师规范化培训的比例过低，继续医学教育缺乏经费支持和统筹安排。

新医改是挑战也是机遇

“医学教育承担着培养高素质卫生人才的重要使命，其根本任务就是要以医疗卫生人才需求为导向，培养和造就一支为社会主义现代化建设服务，具有职业素质、实践能力和创新精神的卫生人才队伍，为经济社会的发展提供卫生人力资源、科技成果和社会服务，促进我国卫生事业发展和社会全面进步。

《教育部卫生部关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见》中开宗明义地界定了医学教育在实现人人享有基本医疗卫生服务的战略目标中承担着重要任务。

新医改的出台，对医学教育既是挑战，更是机遇。医疗人才培养与使用如何衔接，在校医学教育与毕业后医学教育怎样衔接，医疗与教育部门之间如何沟通协调，高校合并后医学院校的地位及大学与附属医院的关系，办学规模、办学模式与教育质量的统筹兼顾，以及乡村和社区医疗人才如何补充和留住等长期困扰有关各方的问题，再次成为人们关注的焦点。

有关专家认为：2008年召开的全国医学教育工作会议明确的两点原则，对医学教育的改革和发展具有非常重要的作用，一是优先发展医学教育，二是医学教育要适应卫生事业发展需求。但是，具体怎样操作，还有不少细节需要梳理。比如，把毕业后教育定位于专科医师培训，就不可能有为基层培养人才的空间。还有，长学制出来的学生，还需要不需要从头做住院医师和进行专科医师培训?目前，各校都是自成一体，没有一个统一的思路，很多问题还没有理顺，还需要探索。

近年来，很多医学院纷纷并入综合大学，从人才培养的角度看，医学院学生在综合大学接受教育后再接受专业训练，是人才培养的大势所趋，也更有可能培养素质更全面的专业人才，过去协和医学院的实践就是很好的例证，但如今的并校却不完全如此。医学院被并入综合大学后，医学教育受到的重视反而降低了。例如医学院归卫生部管辖时，国务院津贴指标每年下达给医学院有10个，现在只剩下1个。业内人士认为，大学用“老子管儿子”的模式管理医学院值得商榷。此外，医学院并入综合大学后，大学医学院的“生存形态”各异，有的整建制保留，有的“大包小”，有的什么都没有了，目前起码有6种模式，但哪一种既符合国际惯例、又符合中国国情、并且遵循了医学教育自身规律?业内人士呼吁国家层面对此应该有一个指导性的意见，否则改革的“学费”交得太多，时间也耗不起。

不少大学附属医院的负责人反映，目前一些大学的附属医院成了“几不管”，中央、省市、大学好像都在管，但实际上都不怎么管。附属医院被架到“空中”，很难得到实质性的支持，使他们感觉很失落。

目前教育、卫生两部门对医学生的培养目标各有侧重，前者强调精英教育，后者提出培养更多农村和社区需要的人才。两者培养的目标不一致，导致出现很多问题。比如学制繁多，3年、5年、6年、7年、8年，多达5种。这些问题如何解决?是缩小办学规模，还是已有的规模继续保持，新开办的慎重处理?有关专家坦言，高校的专业规格、学科建设、师资培养，都需要一个长期的过程，不能说变就变。将来究竟该重点发展哪一种学制?如果不尽早明确方向，确定思路，这对医学教育未来发展不利。

新医改提出建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系，人人享有基本医疗卫生服务。这意味着农村医疗卫生和社区医疗卫生面临新的机遇。

其实，长期以来，我国基层对这类人才需求都很大，但供求方面出了问题。一是地方政府由于财政等原因不给基层医疗机构编制，导致毕业生进不来，二是基层医疗机构办医条件、经营效益不是很好，本科及以上的毕业生就业期望值高，不太愿意去，三是我国医学教育体系和医疗卫生体制本身的不完善性，只注重学历教育，以住院医师规范化培训为重点的医学教育薄弱，造成毕业生素质较低、不适用。

在社区卫生人才方面，按国际上每名全科医生服务5000居民的低限标准，我国5亿城市人口需要16万多名全科医生，但目前我国只有全科医生3000多人，尚不足4％。社区地处城市，对高校毕业生的吸引力很大，但由于我国社区卫生发展还处于比较低级的阶段，没有有效地发挥其相应的职能与作用，也无力吸引高水平人才，因而造成社区卫生人才学历过低、专业结构不合理、知识构成根本不能适应综合医疗保健工作需要的局面。

农村和社区基层医疗卫生人才学历层次、专业构成什么样的比例最合适?如何完善我国医学教育、毕业后医学教育和继续医学教育的教育体系，尤其是如何完善基层医务人员毕业后的医学教育和继续医学教育’新医改方案提到采取定向免费培养等多种方式，为贫困地区农村培养实用的医疗卫生人才，造就大批扎根农村、服务农民的合格医生，但如何去实施这一目标?这一切，都期待着医学教育在新医改赋予的挑战和机遇中给出答案。期待医学教育“亮剑”

《教育部卫生部关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见》中明确强调：“提高人才培养质量是加强医学教育工作的核心，人才培养模式改革是提高医学教育质量的关键。”而新医改方案，对人才培养体制也将有新的政策安排。

新医改非常关注农村医务人员队伍建设。在乡村医生学历教育方面，卫生部和教育部将联合推出一系列政策。比如，三年初中毕业生接受五年教育后，可以作为乡村医生到农村工作；在中等职业教育学校里设立相应的乡村医生专业，进行乡村医生人才的定向培养。

同时设立“农村助理医师考试”，使相当一部分长期在农村工作、掌握技能、得到当地居民认可、但没有通过国家相关统一考试的医务工作人员可以“凭证行医”。此项考试区别于现有助理医师资格考试，今年将在云南、四川、贵州等三个省试点。

新医改还将加大城市对口支援，从今年开始，一所三甲医院要负责支援建设3所县级医疗卫生机构，同时还要选派大量的医生到县级医院开展工作，指导县医院的医生，从事培训工作。在县医院基础建设中，还要建设乡村医生的培训基地。

此外，为清还我国农村和基层卫生机构人才紧缺状况的多年“欠账”，住院医师规范化培训也是新医改方案中的一大亮点。据悉，新医改方案将采取国家投入、医院立项的方式，“批量”完成大量住院医师人才的培训，以此解决基层卫生机构的人才缺口。

经过培训后的住院医师只有极少数会留在原来的大医院内，相当一部分将进入社会医院，培训后的前几批住院医师要到县级医疗机构服务，后面的陆续进入乡、村级医疗机构服务。

在实施上述改革方案的同时，国家在医学教育上加大了投入力度。《教育部卫生部关于加强医学教育工作、提高医学教育质量的意见》中强调，要加大对医学教育的支持力度。并指出，中央财政从2008年开始，将中央部委所属高校医学本科生的生均拨款定额标准予以大幅度提高；中央财政在安排有关专项资金时，将对中央部委所属高校的医学教育予以倾斜。

教育部将把地方对医学教育的生均拨款情况作为审批医学类专业的重要指标。

有学者撰文指出：现在“看病难、看病贵”，不仅是缺“钱”，是体制，是用药，是医疗的问题。更重要的是在农村、在基层、在社区和在医院缺少医术精堪、扎根基层、能解决问题、全心全意为人民服务的好医生。因此，医疗体制改革必须包括医学教育体制的改革，必须建立新型的医务人员的培养、教育、管理、考核和保障体系。

在人才培养上，有关专家建议，医学院或者医科大学可建立乡村医学系，参照以往师范免费生培养模式，由国家给他们提供免费医学教育，定位于中专或大专的水平，毕业后直接回到乡村去，或必须在农村服务若干年。

同时应建立各级乡村医生教育制度，建立有效的管理机制，国家投入有资金保证引导各级医生到乡村服务；各级政府应出台优惠政策，统筹县乡一体化管理；建议中华医学会和中国医师协会尽早成立乡村医学专业，作为二级或者三级学会推动乡村医师的发展。

对于把医疗人才派到基层、并留在基层服务，有业内人士认为如果没有相应的配套措施，这无异于对这些医疗人才是某种意义上的“自废武功”。即使把5年制以上的医学院校学生派到农村，提高了基层医疗队伍的学历构成，但5年之后他们基本就“自废武功”了。真正到乡镇卫生所看的病，60％至70％是头疼脑热一类的小病；20％算中病，需要到多镇卫生院、或者需要到县医院去看的；只有不到10％的病是比较大的，需要到大医院去看。在这种情况下，一个医生长期给病人量量血压或者是开开药，10年之后跟一个不是学医的农民没有什么太大区别，他所起的医疗保健作用也会越来越差。而现行的制度恰恰是学生毕业后分配到大医院、县医院、区医院甚至到社区。

对于基层医疗人才如何提高并保持相应专业水准，北京大学第三医院院长陈仲强对上述问题给出了解决方案。他建议，应在现行的住院医务人员的培训方法模式上做一个大的调整。现行医学院学生一毕业之后就分配到各级医院，这样造成一个问题，即毕业去基层医院的经过若干年之后和毕业去大医院的医生水平差距巨大，就算重新再培训也很难弥补彼此间的差距。他提出：医科学生毕业后不要直接分到基层去，头三年先放到政府指定的、具有相应水平的大医院进行培训，进行分科轮转。要掌握常见疾病的原则和治疗手段，能够独立进行诊疗工作。三年之后，要达到高年资医生的水平，基本达到全科医生的水平。这样的医生下基层以后，才能直接给患者看病，给患者提供服务，而且是可靠的服务。此外，他们在大医院接受了先进理念和先进技术的训练，就具有自我学习和成长的能力，从而缩小大医院和基层医院之间的差距。

医学教育改革是一项艰难的系统工程。它不仅包括未来医务人员的培养和教育，亦包括在职医务人员的再培训和继续教育。它不仅包括医学教育的内容、课程、学制，更涉及医学教育的目标、方向、招生和培养途径。它必须适应和保证我国新型医疗体制改革的进行。

新医改方案的出台，使医学教育面临着新一轮的变革。医学教育如何结合新医改，统筹各方面资源，结合社会需求，发挥自身优势，为社会培养一批实用的临床医学人才，向区域内医疗机构提供技术指导，为社会提供高质量的优质服务，推动自身的全面协调可持续发展，是相关主管部门需要认真思考的问题。

医学教育，何时“亮剑”以及怎样“亮剑”来配合新医改，人们都在期待。