“四老一小”社会医疗保障面临的困境和出路

摘要：分析了我国现行社会医疗保障制度的现状及困境，提出了一个特殊群体：夫妻双方都是独生子女的家庭，面临的“四老一小”的医疗保健，是其他社会群体所没有的特殊困难和问题。分担这些家庭医疗保健的重担，是继续坚持计划生育基本国策的需要，是对“四老”当年积极实施计划生育政策应有的回报，是社会无可旁贷的责任。率先解决“四老一小”的医疗保障具有现实可行性。

关键词：第一代独生子女家庭；四老一小；医疗保障制度

中图分类号：F840.6

文献标识码：A　文章编号：1671-6477(2007)05-0637-04

一、社会医疗保障制度的现状与困境

随着经济和社会的不断发展，我国现行社会保障制度的一些缺陷逐渐暴露出来。其中包括：我国医疗保险的覆盖率低，救助责任不明确，造成部分困难人员难以得到医疗保障，个人账户与统筹基金的费用配置没能充分体现公平与效率的原则，难以发挥基金互济作用，制度设计不尽合理，难以满足人们多层次的医疗保障需求，医疗保险与医疗预防保健相脱节、老龄人口长期医疗保障、管理服务社会化低等问题。据劳动和社会保障部公布的数据显示，截止2005年底，全国医疗参保人数已达到137829万人，但从总量上看，医疗保险的覆盖面在三大保险中是参保率最低的，绝大多数社会成员还没有制度上的医疗保障。基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、集体企业和一些机关事业单位的职工，大量的其它类型企业的职工，非正式就业人员、下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，较早退休的“体制内”人员，以及农民还没有被制度所覆盖。

据卫生部的统计资料，在2004年的卫生总费用为7590.3亿元，其中个人卫生支出为53.6％，社会卫生支出为29.3％，政府预算卫生支出仅占17.1％。农村地区医疗保险的覆盖率仍然处在很低水平。大约有79％的农村居民没有任何医疗保险，这部分群体一旦生病，所有的医疗费用均需自己承担。快速增长的医疗服务费用和极低的医疗保险覆盖率，使“小病扛、大病拖”，“因病致贫、因病返贫”现象在城市、小城镇和乡村时有发生。城乡卫生资源占有差距巨大，仅40.1％的城市居民和4％的农村居民享有大病医疗保险。看病难，看病贵成了我国目前普遍而迫切需要解决的问题。

因此，扩大医疗保障的覆盖面，使全体国民都享有医疗保障是我国保障制度建设必须面对的任务。但是，由于我国的经济发展水平和人口众多的基本国情，这一任务只能是长期努力的目标而无法在短期内完全实现。只能在已有的基础上，有重点有选择地逐渐推进这一制度的建设。所谓有重点有选择，就是在医疗保障制度建设和改革的问题上，优先考虑和帮助在这一问题上有特殊困难的群体，以此带动和推进整个社会医疗保障制度的建设。

二、一个特殊群体在现行医疗保障制度下的艰难处境

特殊群体，在这里所指的是双方都是独生子女的已婚已育家庭。他们的特殊性就是因为夫妻双方都是独生子女，他们所面对的“四老一小”的医疗保健是其他家庭没有的。

20世纪70年代末到80年代初，为了控制人口过快增长，我国确定了计划生育的基本国策，并以强力手段在城市推行一胎化政策，一对夫妇只准生育一个孩子。而今，20多年过去，第一代独生子女已逐渐迈入婚姻和生育的年龄段，他们的父母则相继进人知天命和迈向古稀的年龄段，年龄大都在50岁～70岁之间，独生子女夫妇自己的子女大都在1岁～5岁之间。如果夫妻双方都是独生子女，他们面临着“四老一小”(“四老”即独生子女夫妇的父母，“一小”就是独生子女夫妇的孩子)的医疗保障问题。

“四老”的年龄正是疾病多发的阶段。诸如高血压、冠心病、高血脂、糖尿病、眼底动脉硬化、老年性白内障等是50岁以后人群多发的常见病，它们都需要长期调治。这些疾病，主要属于循环系统、呼吸系统、内分泌系统疾病，其治疗费用都不低。据对某三甲医院2005年年前20位这类患者医疗费用的统计，其情况为：循环系统疾病的平均费用为19810元。呼吸系统疾病的平均费用为11283元。内分泌系统疾病的平均费用为11151元。这样的支出，在中西部收入较低水平的城市，相当于或超过普通工薪阶层的年收入，如果没有医保，自然是非常沉重的负担。即使有医保，其负担仍然不轻。因为在即使有医保的情况下个人仍然要承担很大的一部分。据对武汉市几家医保医疗单位的调查，患者所承当的经济费用(包括入院门槛费)，大约占总费用的30％～40％，对于使用特殊用品如血制品、蛋白的患者，承受的金额则更高。

与“四老”医疗保健同时存在的是“一小”的医保问题同样严重。婴儿1岁后母体带来的免疫细胞基本消失，3岁左右才逐渐形成自身免疫力，这一阶段的孩子呼吸、消化系统疾病不仅十分多见，而且对生命造成的威胁特别大。2005年国外医学情报研究表明，在许多低收入和中等收入国家中，每年约1000多万例儿童在5岁前死亡；年均每10例死亡儿童中就有7例恰恰因肺炎、腹泻、疟疾、麻疹和营养不良这5种既可预防又可治疗的疾病所引起，且时常是这些病症的组合。在现行医疗保障制度之下，“一小”的医疗费用都要自己支付。“四老”的医疗保健与“一小”的医保问题加在一起，使夫妻双方都是独生子女的家庭在医疗保健上陷入非常艰难的境地。一方面，他们必须面对令人望而却步的医疗费用，同时，还要承受超出其他家庭同样情况下倍量的看护和照顾病人的负担。在日常情况下，他们已经承担着双倍于其他家庭的照护老人的任务，一旦有人就医和住进医院，他们更是焦头烂额，既要绞尽脑汁为昂贵的医疗费用去奔波，又要兼顾几方家庭和入院人员的照顾，其艰难窘迫，难以名状。因此，他们中的大多数人在面对病患时，是否就医，多大的病才就医，在多大的程度上就医，成为他们必须反复掂量、权衡和难以决断的问题。他们往往望医却步，拖、等、观望，希图侥幸挺过，小病酿成大病甚至于危重病，使本来可以不发生的悲剧、惨剧成为笼罩他们的厄运，或者形成恶性循环，使他们的人生境况恶化。因此，他们期待、希望、呼唤社会能够对他们给予关注、重视与帮助，使他们的困窘能够得到舒缓。

三、推进医疗保障制度建设的对策与措施

医疗保险制度的改革和建设，是一个复杂而艰巨的任务。13亿人口的医疗保障在目前不可能一步到位，必须在保持现行制度稳定的前提下逐步向前推进。首先着力解决困难群体的医疗保障问题，以特殊带动整体，逐渐扩大保障范围，最终建立覆盖全民的医疗保障制度，是中国医疗保障制度建设可行而且必须的路径选择。从这一思路出发，率先解决已婚已育独生子女家庭“四老一小”的医疗保障，是目前医疗保障制度建设应该首先考虑的重点，他们应该成为率先解决的特殊群体，既因为前面已经谈到的他们在这方面比其他

群体面临着更大的困难，更重要的是形成他们这一困难局面的是因为他们对社会作出了特殊贡献，解决他们所面临的困难可以和有利于实现社会、国家和这一群体的多赢。

(一)解决“四老一小”这一特殊群体的医疗保障是继续坚持计划生育基本国策的必然要求

这一特殊群体中的“四老”，当年都是计划生育基本国策的积极响应者，他们从国家和社会的长远发展出发，积极实行计划生育政策，尤其是这一胎化政策，使我国的人口增长能够快速地得到控制，极大地缓解了社会的人口压力，为我国经济社会的持续发展作出了难以估量的贡献。在计划生育基本国策制订和推行的初期，采取的相应措施主要针对实行计划生育的家庭所直接面临的困难，对“四老一小”的医疗保健与养护问题没有进行过多的预见和估计，再加上当时落实和执行一胎化的家庭主要是城市居民，他们的绝大多数都有单位的医疗保障，所以在当时这一问题没有凸现出来。现在，一是因为“四老一小”的医疗保障与养护问题已经现实地摆到了独生子女家庭的面前，同时这些家庭原有的医疗保障情况也发生了重大变化，很多“四老”原来比较充分有力的医疗保障，由于制度、单位的情况变化，其保障力度已经大大减弱，有的甚至于完全没有了保障。这样，这一问题就变得更为严峻，解决这一问题也就更为迫切。由于它的迫切和严峻，对它的解决，不仅直接关系着独生子女家庭“四老一小”的医疗健康问题，也关系着计划生育基本国策，尤其是一胎化政策能否继续实行的问题。

因为，如果社会对此采取视而不见的态度，对这些家庭面临的这一困难不管不闻不问，不仅这些家庭面临的困难无法解决，更会对其在心理上造成极大的伤害，现在需要进行计划生育的对象肯定会极力避免这样的情况将来出现在自己的家庭和面前，计划生育政策本来可以减少的阻力因此而可能增大。解决他们今天所面临的困难，既是社会对他们为社会作出贡献应有的回报，更是应该承担的责任。

(二)“四老一小”的“生老病死”，是“以人为本”必须优先解决的重要方面

“生老病死”是人生的主要方面，以人为本，就是社会的发展必须围绕人的需要来进行，解决人的“生老病死”等不同方面的问题。以人为本，要解决的问题很多，同样应该从重点方面，重点环节入手，解决好人的一般的生存、生活问题，提升生活品质，丰富生活内容，固然是以人为本无可置疑的内容，但是“老”、“小”和“病”因为其弱势特点，不仅是以人为本不能忽视的，而且是更加需要予以高度重视和解决的重大问题。处于这样的阶段和状态的个体，往往对自身面临的问题力量不足或者完全无能为力，需要家庭以至于整个社会的关怀和帮助。因为如此，老有所养，病有所医，很久以来便是衡量一个社会文明程度和状态的重要依据。在当代，凡是经济发达或比较发达的国家，都把建立老有所养，病有所医的社会保障制度，发展为老年服务的服务事业作为重要内容。同时，这样的保障制度是否建立，是否健全也是评价一个国家和社会发展水平的重要方面。因此，解决独生子女家庭“四老一小”的医疗保健等问题，是以人为本非常重要的方面，是社会应有的责任，特别是在坚持和实施科学发展观的今天更是如此。完全可以说，如果忽视这方面的问题，或者没有必要的有力措施解决好这方面的问题，所谓的以人为本就是残缺的，不是科学发展观所追求、强调和坚持的以人为本。

(三)分担独生子女家庭医疗保健的重担。有利于已婚已育独生子女人生的事业的发展及价值的实现

人生的最大价值在于创造，在于成就事业。以人为本，要求在解决、保障人的基本生存和生活的基础上，更要促进人的发展，使人的价值得到最大限度的实现。已婚已育独生子女都处在人生事业的关键时期，是追求人生目标和事业成就，争取自身价值实现最为重要的阶段。这一时期既是人生精力最为旺盛和最具有创造力的阶段，也是进一步夯实人生基础的阶段。在这一时期，他们既要努力在工作中取得成就，争取人生事业有良好的开局，也要继续强基固本，读硕攻博。但是，“四老一小”的医疗保健和养护的沉重负担，使他们在时间、精力、经济承受力等方面都不堪重负，成为他们人生路途中的巨大障碍。这一问题的困扰，使他们人生冲刺的步履沉重而又艰难，他们仅靠自身力量难以跨越这一障碍，社会为他们提供必要的帮助，既因为他们的父母和他们本身是实施计划生育基本国策的结果而应有的关照，同时他们作为社会特殊群体，他们事业的成就，人生价值的实现，因为其特殊情况遭遇困难和障碍，也有希望和要求社会给予关注和帮助的权利。以人为本，就是整个社会，尤其是社会管理和决策系统应该尽可能地在最大限度上满足和解决一切社会阶层、群体的生存和发展的问题。反过来，社会的这种关注和帮助对整个社会发展也是有促进和推动作用的。因此，“四老一小”医疗保健问题的较好解决，独生子女和整个社会可以实现真正的双赢。

(四)率先解决“四老一小”的医疗保障具有现实可行性

率先解决独生子女家庭“四老一小”的医疗保障，不仅基于上述种种理由，是必须的，而且解决他们面临的这一问题也具有现实可行性。从整个社会所占比重看，独生子女群体是一小部分，我国的“独生子女”以及“独生子女户”的数量在2000年时为9000万左右。利用1990年普查数据，对独生子女之间彼此婚配的概率(“双独”婚姻概率)进行了细致的推算。结果显示，城镇在2030年时达到最大值，独生子女比例为58％，相应的城镇“双独”婚姻的概率约为34％。农村独生子女比例最大值可以达到27％，相应的“双独”婚姻·概率约7％。由于各种因素可能降低城镇“双独”婚配的期望概率，上述结果只可以看作是独生子女之间婚配概率的一个上限值。并由此得出结论，严格意义的“四老一小”家庭的出现取决于多种因素，其大规模出现的可能性并不是很大。2007年的仿真估算，从全国范围看，“四二一”家庭及广义“四二一”家庭数量并不多，所以，“四老一小”的家庭所占全国家庭的比例很小。近年来随着医保机制的广泛建立，“四老”有一部分是已经有医疗保障的，这样，实际需要解决的范围又会更小一些，我国现有的经济水平具有这种承受能力。把“四老一小”的医疗保障放在优先的地位予以考虑和解决，也就具有了可行性和现实性。

(责任编辑　徐家英)