食管胃浆肌层瓣套入式吻合术治疗贲门癌８４例分析

【关键词】 贲门癌；手术方法；疗效

贲门癌患者行近端胃大部切除术后采用食管胃吻合术，是目前广泛用以重建消化道的手术方法。其吻合多采用食管胃端侧或端端套入式吻合术，吻合口瘘、吻合口狭窄和返流性食管炎的发生率均较高。前者是术后最严重的并发症和术后患者死亡的主要原因之一，后两者则严重影响患者术后的生活质量。1990年3月至1997年3月，我们采用自行设计的食管胃浆肌层瓣套入式吻合术治疗84例贲门癌，无1例吻合口瘘发生，亦无严重吻合口狭窄和返流性食管炎。我们认为本术式对食管胃吻合口瘘、吻合口狭窄和返流性食管炎均有良好的预防作用。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组男78例，女6例，男∶女＝13∶1；年龄33～76岁，其中55～70岁64例，55岁以下者仅7例；病理类型：腺癌79例，鳞癌4例，腺鳞癌1例。

1．2 方法 常规游离贲门部肿瘤，先在距肿瘤约5 cm胃大弯侧置扣克钳，作为胃食管吻合口，其长度视食管粗细而定，较食管横径略大为宜，一般2．5～3．0 cm。小弯侧向下斜行置扣克钳(或胃钳)，小弯侧远端用毯边式缝合法边切边缝予以封闭，距胃吻合口约1．5～2．0 cm处暂不缝合，以备游离胃黏膜用。大弯侧在预置扣克钳远端切断。游离胃浆肌层瓣方法：由第一助手用两把弯血管钳提起胃浆肌层边缘，术者左手用无创伤镊提起胃黏膜边缘，右手持精细剪刀锐性分离黏膜下层，分离深度以≥1．5 cm与≤2．0 cm为宜，如有浆肌层或黏膜层损伤，可用细丝线缝合修补，如有黏膜下出血可用细丝线结扎。胃浆肌层全周游离完毕后，将胃小弯侧未缝合的胃黏膜予以缝合，可先将胃黏膜三角区缝合一针，使其边缘对合整齐，并作为牵引，然后自下而上结节缝合。近吻合口处的胃浆肌层结节缝合，小弯侧胃浆肌层垂直褥式缝合包埋。在贲门癌上方5 cm处切除病灶，行食管胃浆肌层瓣套入式吻合术。吻合方法：食管切缘上方3 cm处后壁肌层与胃后壁浆肌层瓣缝合3～5针，打结，此为第1层缝线。第2层行食管后壁全层与胃后壁黏膜层间断结节缝合。具体操作方法：先在食管后壁与胃黏膜后壁中间缝合一针打结，然后在其两端各缝合一针打结。再在各缝线之间结节缝合，针距约0．3～0．4 cm，边距为0．4～0．5 cm，黏膜对合整齐。第3层为食管前壁全层与胃黏膜前壁内翻(或外翻)结节缝合，具体操作及要求同第2层。第4层为食管切线上方约3 cm处前壁肌层与胃前壁浆肌层瓣结节缝合3针，将吻合口套入胃腔内。

2 结果

本组病例无死亡、无吻合瘘发生，均于术后10 d行上消化道钡餐检查。吻合口＞1．2 cm 78例，0．8～1．2 cm 4例，＜0．8 cm 2例。行头低足高位检查无返流征象72例，轻度返流7例，中度返流6例，无重度返流患者。

3 讨论

近端胃大部切除术后的食管胃吻合方法多种多样，我们在实践中体会到，各种吻合方法都有其优点和不足。刘锟于1983年报告了自行设计的“隧道式”食管胃吻合术，对于食管术后三大并发症的预防取得了明显的效果，我们认为该术式对食管癌手术较好，对于行近端胃大部切除术后剩余胃较小、缝合后残胃成管状者就难以打“隧道”进行吻合。因此，我们参照“隧道式”食管胃吻合的原理，设计了利用游离的胃浆肌层瓣包套食管和吻合口作为一个保护性屏障的食管胃浆肌层瓣套入式吻合术。根据对84例的临床观察，谈谈我们的初步体会。

3．1 对吻合口瘘的预防作用 食管胃吻合口瘘是食管贲门癌切除术后最严重的并发症之一，国内报告发生率为0．4%～11．2%，一般多在1%～3%，其死亡率甚高，在30%～50%左右。有文献报道，“隧道式”食管胃吻合口瘘的发生率1．1%，明显低于对照组(3．6%)，并通过动物实验观察和比较了“隧道式”和端侧式食管胃吻合术吻合口的愈合过程。动物实验表明，大体标本观察“隧道式”吻合口术后第5天初步愈合，遂道式吻合口的血运远比端侧式吻合口丰富。食管本身血运差、无浆膜层是发生吻合口瘘的重要原因之一，“隧道式”吻合可弥补食管本身结构上的缺陷：“隧道”顶盖具有较大的渗出面积和充足的血运，炎性反应期的高峰能很快达到，并转向增生期，从而较早地完成愈合过程。本组84例无吻合口瘘发生。本设计是将游离的胃肌层包套食管，与“隧道式”吻合相比，不仅能弥补食管结构上的缺陷，而且有更大的渗出面，能更快地使炎性反应期达到高峰进入增生期，较早地完成初步愈合而起到防止吻合口瘘的作用。有关报道还指出，吻合口是切缘愈合，黏膜下层是黏膜愈合的基础，“隧道式”吻合是食管后壁全层与“隧道式”下切口上唇胃黏膜和黏膜下层愈合，动物实验表明，该吻合口血运丰富，黏膜下层小血管增生活跃，对黏膜上皮的修复、再生起到重要作用。“浆肌层瓣”吻合是食管全周与胃黏膜和黏膜下层吻合，同样道理，亦应有同样的愈合过程。有学者指出，使用有丰富血液循环的胃黏膜下层贴敷于食管外膜，能尽快黏连愈合。也有学者认为，若能将吻合口全周向胃内适当套入(2．5～3．0 cm)，即使吻合线上有某种小缺陷，似也不易发生瘘。“浆肌层瓣”吻合使近端部分食管突入胃腔后与胃黏膜下层紧贴，同时受胃浆肌层保护，因而有促进愈合预防瘘的作用。

3．2 对吻合口狭窄的预防作用 食管胃吻合口狭窄的发生率国内为0．5%～9．5%。究其原因，不外有两个方面：其一是吻合口组织反应大，瘢痕组织增生收缩所致；其二是包套组织对吻合口的压迫使吻合口狭窄。有学者曾报告二层缝合(黏膜对黏膜，肌层对浆肌层)，吻合部无明显瘢痕组织增生，发生吻合口狭窄的可能性小，有学者认为2层吻合不在同一平面，克服了在同一平面对接缝合形成的向心性收缩所造成的狭窄环，减少了狭窄的发生。本设计是食管全层与胃黏膜和黏膜下层吻合，虽不是黏膜对黏膜、肌层对浆肌层的缝合，但较之食管全层对胃全层的缝合组织反应小，瘢痕组织少，同时胃浆肌层比较薄，较之常规的双层胃壁对食管外在压迫小得多，吻合口狭窄发生的机会少，因而有较好的预防吻合口狭窄的作用，尤其是对于近端胃大部切除术后残胃较小、缝合后呈管状而行食管胃吻合患者，更显示出其明显的优点。

3．3 对返流性食管炎的预防作用 食管胃吻合术后返流性食管炎的发生率有文献报告高达50%，严重影响患者的生活质量。目前采取抗返流的措施仍然是将食管套入一定的深度。有学者指出，食管套入在2．5～3．0 cm或更长，有助于减少术后胃液的返流。本设计将食管套入3．0 cm左右，并通过术后患者随诊观察，返流的发生率明显低于常规吻合术。另外，随着残胃的充盈扩张，游离的浆肌层瓣已失去原有的舒张功能，呈一带状结构压迫吻合口，相似于食管裂孔膈肌脚的功能而起到抗返流作用。

我们认为，发生吻合口瘘、吻合口狭窄和返流性食管炎的原因是多方面的，任何一种术式只能减少上述并发症的发生，而不能完全避免其发生；另外，必须在吻合技术上下功夫，只有方法和技术的完美结合，才能真正将并发症的发生率降至最低点。