微创前外侧小切口开胸术治疗贲门肿瘤

摘 要 目的:探讨微创前外侧小切口开胸行贲门肿瘤手术的可行性。方法:采用经左胸第7肋间微创前外侧小切口开胸行贲门肿瘤手术16例。结果:13例贲门腺癌,2例鳞癌,1例贲门腺鳞癌,行近端胃大部和食管下段切除,残胃-食管弓下吻合术。全组患者无围术期严重并发症,无手术死亡。结论:微创外侧小切口开胸术操作简单,暴露充分,对相对早期的贲门癌是一种可选择的手术方法。

关键词 微创 前外侧小切口开胸术 贲门癌

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.062

资料与方法

2004年3月～2008年4月我们采用微创前外侧小切口开胸术进行16例贲门肿瘤手术,男12例,女4例;年龄35～72岁,平均63岁。术前14例有进食梗阻感,胸骨后疼痛及剑突下疼痛各1例。术前均经内镜检查和上消化道气钡双重造影检查,腹部CT检查,腹腔无明显肿大的淋巴结。术前内镜活检,病理证实为贲门部腺癌10例,另6例未取得病理学证据,临床拟诊为贲门癌。术前Hgb<100g/L 3例。术前检查无手术禁忌。

方法:静吸复合麻醉,均采用单腔气管插管,标准左侧后外侧切口体位。术侧上肢与对侧上肢平行,置于与手术台成直角的侧卧位支架上,对侧胸腋下垫海绵垫,患者稍呈仰卧状。沿第7或8肋间方向取侧胸壁切口,长10～14cm。进胸后[3]先行胸腔探查,对有胸膜腔粘连者,钝、锐性分离,剪开肺下韧带,探查食管下段有无受侵犯,食管旁及隆凸下有无淋巴结转移。先在膈肌腱膜部切一小口行腹腔探查,明确手术可以切除。沿膈肌纤维方向,向后内侧弧形切开至食管裂孔,向前外侧切开至近膈肌胸壁附着,切开的膈肌用4号线牵开。切除起自横结肠的部分大网膜、部分胰包膜,沿胰腺上缘,将区域淋巴结和小网膜予以切除,游离胃左动脉,近根部结扎,并清除胃左动脉旁淋巴结。行近端胃贲门切除,闭合远端残胃大湾侧并用细丝线间断浆肌层缝合包埋,使用kygw-25.5吻合器或肌层内肌层内隧道式行食管胃弓下吻合术,细丝线间断关闭并胃浆肌层缝合包埋残胃小湾侧,纵隔胸膜胃浆肌层包埋吻合口4～6针。放置胸腔闭式引流管1根。

结 果

切口暴露手术野满意,顺利完成手术。16例均行近端胃贲门切除,食管胃胸内机械或肌层内肌层内隧道式吻合术;术后病理诊断13例腺癌,2例鳞癌,1例腺鳞癌;病理分期:T3N2M0 12例,T2N1M0 4例。术中出血量100～400ml,平均158ml。10例术前Hgb>100g/L均未输血,3例术前Hgb<100g/L者分别输血400～600ml。无术中及术后并发症,伤口疼痛均能耐受。术后当日上肢上举无受限,咳嗽有力,痰易排出,未出现肺部感染。术后2～5天拔除胸管后均能下床活动,均能达到出院要求。

讨 论

不切除肋骨,保留背阔肌的完整,手术创伤小,出血少,开、关胸快捷。胸壁的完整性受破坏小,因而疼痛轻,对呼吸系统的影响小。患者咳嗽有力,有利于排痰,因而术后恢复快。保持背阔肌的完整性,一旦患者出现吻合口瘘或胸腔感染,可以游离背阔肌用于修补瘘口和填充胸腔内空腔。对偏晚的病例改用胸腹联合切口时非常方便。16例本术式暴露与传统后外侧切口第7肋间或肋床进胸相似,能满足游离全胃的需要,并能很好地清扫胃左动脉周围的淋巴结。行残胃、食管弓下吻合,吻合方式采用机械吻合或肌层内隧道式食管胃弓下吻合术方式与传统后外侧切口下吻合相比,无特别要求。

参考文献

1 苏应衡,苏应衡,郭兰敏,主编.实用胸部外科手术学.济南:山东科学技术出版社,1996:616-623.

2 顾恺时,主编.胸心外科手术学.北京:人民卫生出版社,1993:453-480.

3 陈海泉,曹勇,高宗礼,等.微创肌肉非损伤性开胸术治疗肺癌.中国癌症杂志,2001,11:536-537.