胃肠道间质瘤的影像学诊断现状

[摘要]胃肠道间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors，GIST）是胃肠道最常见的间叶组织肿瘤。近年来由于影像学和病理学研究的进展，人们对其认识也不断加深，各种影像学检查对GIST术前诊断的报道不断增多，但仍缺乏对该病影像学诊断系统性的报道。本文旨在综述近年GIST影像学诊断的现状和各种影像学检查GSIT的优缺点，为临床选择各种影像学检查提供参考。

[关键词]间质瘤；影像学；诊断

[Abstract]Gastrointestinal stromal tumors (GIST) are the most common non-epithelial tumors. In recent years, the development of imaging technology and pathology has resulted in an increase in diagnostic yield of GIST. In this article, we will review the recent advances in imaging diagnosis of GIST, and provide a reference for clinical work.

[Key Words]Gastrointestinal stromal tumors; Imaging; Diagnosis

影像学目前是GIST术前诊断的主要手段[1]，其检查种类多样，各有优缺点，临床上常可以相互补充，既往研究也表明：联合多种影像学检查可明显提高GIST的诊断率[2-4]。

1.超声检查：

超声检查因其无创、经济、灵活等特点，临床上广泛用于疾病的筛查。超声可多角度、动态、连续的观察GIST病灶大小、边界、外形、内部回声、血供、与周围组织关系及有无淋巴结和腹腔脏器转移等，并可通过综合上述指标对肿瘤良恶性的作出初步判断。Yang等［5］对45例GIST患者的彩色超声声像图与手术病理结果进行对比分析，发现超声测量肿瘤大小与病理结果无明显差异，肿瘤的形态及内部回声与GIST危险性高低有关：危险性低，形态规则、内部回声均；危险性高，形态不规则，内呈现混杂回声。但彩色血流分布与GIST危险性高低无明显相关，且胃部GIST（84%）的定位诊断准确率高于肠道GIST（40%）。中国医科大学徐秀英等通过分析56例经病理证实为GIST患者的超声和CT检查结果，发现超声和CT均能很好的判断GIST大小（93%、86%），在判断GIST来源和与周围结构关系上超声（13%、27%）不如CT（48%、73%）。但在手术过程中，我们可通过术中超声检查，进一步明确肿瘤的数目、来源及与周边组织的关系，虽然目前尚无术中超声诊断GIST的报道，但已有研究表明术中超声对某些消化道肿瘤检查的阳性率达到90.8%（<1cm）-100%（>1cm），对手术指导意义重大[6]。超声检查容易受到肠道气体和腹部脂肪干扰（这可能与肠道GSIT诊断率较低有关），且与操作者经验、手法直接相关。因此，超声应与其他影像学检查联合应用，以提高诊断正确率。

2.X线钡剂造影：

X线钡剂造影检查操作方便，费用低廉，广泛用于临床。其主要显示消化道腔内病变范围及黏膜细微结构，但不能判断腔外侵犯情况，更不能了解有无淋巴结及脏器转移，故对腔外型GIST诊断价值不高。夏骏[7]研究29例行钡剂造影检查的GIST病例，发现良性病变（共7例）可表现为外压性改变（2例）、充盈缺伴（1例）或不伴溃疡（4例）；交界性（4例）表现为腔内较大充盈缺损伴（1例）或不伴溃疡（1例），也可表现为外压性改变（2例）；恶性病变主要表现为肿块接邻的局部腔壁粘连固定、质地变硬、蠕动波消失（16例）。将其与CT检查结果比较后发现：钡剂造影在定位及定性诊断上均不如CT。有学者[8]曾对21例GIST患者的病例经行研究，发现钡剂造影检查阳性率为61%（13/21），低于CT的85%。但X线钡剂造影检查可直观了解病灶的位置，对手术的入路及方式的选择有一定的指导意义。

3.CT/MRI检查：

CT扫描速度快、分辨率高，可显示胃肠壁层次结构和微小表浅的病灶，有助于判断肿瘤大小、形态、生长方式、肿瘤表面、内部结构及与周围脏器关系，同时亦可显示淋巴结、脏器转移等情况，对于肿瘤良恶性鉴别诊断有重要价值。Burkill等[9]分析116例恶性间质瘤患者的影像学资料，发现边缘不规则、肿瘤大小超过10厘米、内部钙化、囊肿、坏死常为恶性肿瘤；进一步将CT与MRI资料进行比较发现：MRI对判断肿瘤的起源、与邻近器官、大血管关系有帮助，尤其对大的GIST，MRI较CT更为优越。Sandrasegaran等[110]研究31例GIST患者术前、术后及靶向治疗前后的影像学资料，发现MRI对肝脏转移灶的敏感性较CT高，而对肠系膜转移灶较CT低，考虑可能与MRI扫描速度较慢、图像质量易受肠道运动伪影的影响有关。目前关于GIST术前诊断的文献很多，但单篇文献报道的病例数均较少，尤其是有关MRI对GIST诊断的价值。Marco等[11]通过PubMed收集1998年-2007年间所有有关GSIT临床诊断的文献，经筛选后共46篇（4534人），荟萃分析后发现：腹部CT和MRI诊断GIST阳性率分别可达73.6%（34.8%–100%）和91.7%（75%–100%），无统计学差异（P=0.07），建议GIST术前检查常规选择其一。此外，螺旋CT图像还可以通过三维重建获得三维图像，如CT仿真内镜技术，安全无痛苦，对术前肿瘤的TNM分期及指导手术有重大意义，但该技术处于临床研究阶段，尚未见有应用于胃间质瘤检查的专题报告。传统影像学检查可以很好的了解肿瘤的形态学特征，但不能了解肿瘤的生物学及功能代谢等特征，PET-CT很好的解决了这个问题。

4.PET-CT检查：

目前PET-CT主要以FDG作为示踪剂，来反映组织的葡萄糖代谢特征，了解肿瘤的生物学和功能学特征，从而对肿瘤作出定性诊断，为治疗提供更明确的依据。然而在GIST的应用方面，目前PET-CT常作为评价、检测分子靶向药物（imatinib等）的治疗效果，尚未作为术前常规检查，这方面大宗的报道也较少。Yoshinao等[12]报道一例因纳差、乏力3周入院的63岁男性病人，CT检查发现腹腔广泛转移性肿瘤，PET表现为腹腔广泛18F—FDG代谢增高，与术中情况比较发现PET在评价肿瘤分布与分期上要优于CT。Zhao等[13]回顾性分析18例GIST患者的PET-CT和病理资料，发现良性（3例），PET现像均未见异常放射性浓聚，PET均诊断为良性肿瘤，GIST可能；交界性（5例），PET显像病灶均呈不均匀放射性分布，SUV最大值均在2.5以上，PET均诊断为恶性肿瘤；恶性间质瘤10例，PET显像病灶内可见异常核素浓聚，大部分病灶内核素分布不均，SUV最大值均在2.5以上，与邻近结构毗邻关系欠清，PET均诊断为恶性肿瘤。由此可见PET-CT在GIST定位及定性诊断上具有很大优势。但能否仅根据PET-CT的表现来判断GIST的恶性程度能？Yang等[14]对98例PET显像表现为局部明显异常放射性摄取，但病理或临床随访证实为非恶性肿瘤患者的资料经行分析，结果：感染与炎症病变46例，生理性摄取28例，良性病变24例，误诊为恶性肿瘤2例。此外，我们在临床工作中还接触到这样一个病例：55岁女性患者，有糖尿病史多年，口服药物治疗，3年前发现结肠间质瘤肝转移（恶性）并行手术治疗，术后恢复可。后体检CT发现肝脏多发结节入院，考虑GIST复发。经胰岛素控制好血糖并空腹8小时后行PET-CT检查，结果并未见到浓聚灶，但最终病理为恶性间质瘤。所以单纯依靠PET-CT的功能学表现来判断GIST的恶性程度，目前还存在着一些不妥，在可能的情况下，最好术前取得病理学诊断。

5.内镜检查

由于人体解剖特点和内镜自身特征，内镜检查可探及的部位主要为上消化道和结直肠，绝大部分小肠通常都为内镜检查的盲区（小肠镜除外），但根据Dow等[15]的报道，发生于小肠部位的GIST仅占20-30%，故大部分GIST都在内镜的可探及范围内。传统内镜+活检技术对于消化道腔内隆起性病变、及粘膜层病变检测效果良好，并可直视下确切取材，但不能了解消化道腔外情况。GIST起源于粘膜外，且以向腔外生长为主[16]，故其在一定程度上限制了内镜的诊断率。Marco等[11]通过荟萃分析1998-2007年间有关GIST临床诊断的文献，发现传统内镜+活检的诊断率仅为33.8%（0%–100%）与消化道钡剂造影35.1%（11%–100%）相近，建议对于腔外型GIST联合EUS、CT或MRI检查，以提高诊断率。EUS具有传统内镜的所有功能，且可以通过腔内超声了解肠壁及腔外情况，综合肿瘤起源、大小、与周边组织关系、有无淋巴结及脏器转移及超声图像特征，对肿瘤的做出定性诊断。Ning等[17]对146例GIST患者的EUS结果经行分析，发现其定位准确率为96.9%，定性准确率为71.9%。此外，超声内镜引导下细针穿刺抽吸术（EUS-FNA）可对病灶经行取材以明确诊断，与传统内镜下活检术相比，EUS-FNA精确度更高、创伤更小，可有效降低出血、穿孔、肿瘤种植等并发症的发生。Akahoshi等[18]对2002年9月至2006年6月间53例行EUS-FNA检查的GIST（31例通过手术确诊，22例通过随访及其他检查确诊）患者的手术和穿刺标本进行比较，结果2例因解剖问题未能行细针穿刺，42/51（82%）例穿刺取得足够标本；EUS-FNA在肿瘤直径<2cm、2-4cm、>4cm的诊断率分别为71%（15/21）、86%（18/21）和100%（9/9），其敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为100%（24/24）、80%（4/5）、96%（24/25）、100%（4/4）和97%（28/29），且均未发生严重并发症。Paul等[19]分析1998年-2006年间行EUS-FAN检查的37例GIST患者的临床资料，发现EUS-FAN总体诊断率为78.4%（29/37），胃部GIST诊断率为84.4%（27/32）而十二指肠GIST诊断率为0；肿瘤直径<2cm、2-5cm和>5cm的诊断率分别为80%（15/21）、87.5%（18/21）和100%（9/9）；此外，EUS-FAN的诊断率还受GIST的形状及起源影响。Marco等[11]对1998年-2007年间有关GIST临床诊断的荟萃分析还表明：单纯EUS对GIST的诊断率为68.7%（40%–100%），而EUS-FNA为84.0%（73.8%–100%）（P=0.01）。EUS-FNA是GIST术前检查的一项较成熟的技术，并被部分学者当做术前检查的金标准[11]。但EUS-FNA不可对小肠及消化道腔外间质瘤经行检查，目前对较小（<2cm）病灶穿刺的阳性率仍不够满意，对操作者要求高，且存在偶尔取材不足等问题。

结论：

合理地联合应用影像学检查仍是目前诊断GIST的主要方法。那么临床上我们应该如何合理选择各类影像学检查方法呢？综合各类诊断方法，我们提出以下建议：

1．对于病变位于上消化道、结直肠等内镜可达到的部位，我们建议首选内镜检查，并根据其结果进一步选择其他检查方法，具体如图一。

2．对于病变位于小肠或胃肠道外的间质瘤，内镜难以检查和取材，我们建议首选增强CT/MRI，有条件的患者可以联合PET-CT检查。一般不建议经皮腹腔穿刺或腹腔镜活检，以免肿瘤破裂和种植转移。同时因花费高、收益小，我们也不建议使用胶囊内镜检查。

综上所述，影像学检查对GIST无特异性的表现，GSIT最终确诊有赖于免疫组织化学检查，但影像学检查对判断肿瘤生物学行为、了解肿瘤周围组织浸润情况及有无转移提供了一定的信息（对手术有一定的指导作用）；对于疾病的早发现、早治疗、治疗方案的选择以及预后判断有着重要意义。

图一：发生于上消化道及结直肠的GIST诊疗规则

Fig.1. A possible algorithm for the diagnosis of GIST of the esophagus,

the stomach, the duodenum and the colon.

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