反复咳嗽，竟是脑干肿瘤惹的祸

无诱因反复呕吐，按内科疾病治疗无效，头颅检查发现端倪

患者，女，7岁，半年前，无明显诱因出现呕吐，每日数次，呕吐物为胃内容物，呕吐呈非喷射性。伴有咳嗽、轻度发热，无腹泻、腹痛，无头痛、意识障碍，无颅神经障碍，无肢体感觉、运动障碍，无肢体抽搐。于当地医院就诊，查血、尿、便常规及胸片未见异常。给予对症止吐、口服抗生素等治疗数日后呕吐症状渐渐减少、消失，在数日后发热、咳嗽治愈。随后间隔数天至数周反复出现多次呕吐，呕吐可持续一天至数天，伴或不伴有发热、咳嗽。

一直于当地医院以“胃炎”“感冒”治疗。因呕吐频繁、反复发作而来我院儿科就诊。常规检查咽部时发现咽反射消失，给予头颅磁共振检查示脑干肿胀、膨大，脑桥延髓区混杂信号区直径约4cm，主体偏于右侧，注入增强剂后病变轻度强化，边界尚清，第四脑室变形，余脑室系统未见明显扩张。

入院后，详细的神经系统检查显示意识清，语言流利，眼底无视乳头水肿，双侧瞳孔正常大小，向右侧凝视时可见轻度眼球震颤，鼻纹对称，双耳听力正常，右侧咽反射消失，左侧咽反射减弱，舌肌无萎缩、震颤，伸舌居中，四肢躯干痛触觉未见异常，四肢肌力、腱反射正常，病理征阴性，右侧指鼻不准，昂白征右倾。在全麻下，为其实施右侧颞枕开颅探查术，切开小脑幕2 cm，经脑桥中部切开脑组织暴露肿瘤，行肿瘤囊内分块切除术。术后病理结果：室管膜瘤。术后右侧咽反射消失无变化，右侧轻度面瘫，左侧半身痛触觉减退，右侧指鼻不准，闭目难立征右倾如前，余神经系统检查无异常。临床表现虽不典型，细微检查更应细致

本病例临床仅表现为反复呕吐，对于脑干肿瘤来讲，并不是常见的症状体征，可能的解释是肿瘤生长较缓慢、神经耐受性稍强，或患儿及家属对饮水呛咳、肢体运动动作未予以特别的关注，未向医师表述而未引起重视。

该患儿是位于迷走神经背核的下部的呕吐中枢或称最后区（呕吐扳机点）受到刺激性损害后发生呕吐，因咽反射减弱消失，呕吐时或有不同程度的误吸，引起轻重不一的吸人性肺炎，在呕吐时伴发的发热、咳嗽误导了临床医师的判断。幸好儿科医师体格检查较认真负责，常规检查咽部时发现咽反射消失，结合反复呕吐，考虑颅内病变可能，立即给予头颅磁共振检查，结果显示脑干肿瘤，发现问题的根本所在。尽管脑干肿瘤的预后不良，但手术缓解了病情，有效地延长了患儿的生命。

尽管该患儿的临床表现并不是典型脑干肿瘤常见的症状体征，但在详细的体格检查中，仍能发现迷走神经、小脑的受损体征符合影像学检查显示出的脑干受损部位。这要求我们在临床工作中善于发现轻微的异常，进行合理的推断，大胆求证，才能解除患者的病痛。