肠外瘘患者围手术期的护理

关键词 肠外瘘 围手术期 护理

肠瘘是肠管与其他空腔脏器、体腔或体表之间存在异常通道，肠瘘穿破腹壁与外界相通的成为肠外瘘，是外科较严重并发症，80%发生于术后也可由先天畸形、创伤、炎症、床肿瘤侵蚀腹壁等引起可造成消化道液大量丢失引起水、电解质紊乱进而导致脏器衰竭、营养不良与炎症感染。其病程长，病死率高，医疗费用昂贵治疗和护理难度较大。2011年1～12月收治肠外瘘患者20例，通过充分引流、控制感染、应用肠内外营养支持等方法，经过精心治疗与护理，除3例主动提前出院外，其余皆痊愈。现将护理体会报告如下。

临床资料

20例患者中男15例，女5例；年龄9～72岁，平均41岁；住院时间23～80天，平均54天。其中坏疽性阑尾炎2例，化脓性阑尾炎术后3例，重症胰腺炎术后2例，肠梗阻术后3例，腹部外伤7例，胃肠道肿瘤术后3例。

护 理

心理护理：肠外瘘患者由于长期卧床多次手术等原因，往往伴有不同程度的心理障碍，表现为自卑、孤独、性格内向、焦虑、精神萎靡，缺乏治疗信心甚至失去生活勇气。作为一名优秀的护理战士不仅要有娴熟的专业技能还要有良好的医德修养和全心全意为患者服务的崇高品质，处处关心体贴患者，视患者如亲人，努力消除患者绝望消极心理，积极向患者讲述肠瘘的知识及愈后，以病愈患者的治疗经历增强其战胜疾病的信心积极配合治疗。

做好基础护理：肠外瘘患者因机体免疫力低下易发生口腔感染，坠积性肺炎，褥疮。早期患者禁饮食，行为肠减压，要做好口腔护理防止细菌侵入。要及时更换污染或潮湿的床单保持被褥干燥做好皮肤护理或使用气垫床、气圈，避免受压，预防褥疮的发生。

瘘口护理：肠外瘘发生后，流出的消化液中含有大量的消化酶，腐蚀瘘管周围组织引起局部糜烂甚至溃疡出血。要配合家属，经常用清洁软布蘸擦漏液及粪便，保持瘘口周围清洁干燥。对伤口局部红肿渗出，置纱布条引流，可用2.5%碘伏消毒伤口，硫酸庆大霉素注射液湿敷，氧化锌软膏和红霉素软膏涂抹伤口周围皮肤，红外线治疗仪局部照射，以促进伤口愈合。

术后病情观察：肠外瘘多发生于胃肠道及胆道损伤后，通常在术后1～2周出现。最初肠外瘘表现为从引流口处流出较稀薄的肠内容物，浸湿敷料，继而有消化道内食物的流出，护理时应仔细观察并注意与腹腔引流液相鉴别。要仔细观察肠瘘溢出液的性质和量，准确记录24小时出入量，以便及时掌握病情变化。

术后营养支持：肠瘘患者由于消化液中大量蛋白质丢失，合并感染，机体处于高分解状态建立良好的营养通道是非常重要的，其营养支持以补充热量、蛋白质和维生素为主，最大限度地保持机体处于正氮平衡和热量平衡，尽可能减少氮的流失。可以说有了营养支持才有了肠瘘治愈的可能，营养支持包括全肠外营养(TPN)和肠内营养(EN)。TPN适用于消化道功能丧失或肠瘘早期需减少肠瘘流量尤其是高位肠瘘患者，其身体状况较差。本组8例患者持续采用TPN治疗18～70天，1个月左右全身及局部情况稳定后过度为EN。长期接受TPN支持可使胃肠道黏膜萎缩形成溃疡诱发代谢紊乱菌群失调等，因此当患者常功能逐渐恢复腹腔内浓腔消失，肠瘘两逐渐减少的情况下即可考虑EN。EN不刺激胃肠胰液分泌，经济方便安全更符合生理状况，有利于维持肠黏膜屏障作用，含有谷氨酰胺避免了细菌移位。

输注过程的护理：TPN实施时，因为营养液为高渗液，输液不当可发生高血糖或低血糖致糖代谢紊乱等并发症。输注过程中应注意浓度、速度、温度，宜采用营养棒持续输注，浓度由低到高，速度由慢到快，起始为20～50ml/小时，最快＜120～150ml/小时，温度保持在37℃左右，可采用电热加温器加热输注管道。输注过程中注意听诊肠鸣音，观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等症状。不能忽快忽慢，速度过快可导致高渗性非酮症昏迷，有报道TPN并发高糖、高渗性昏迷患者死率达40%，过慢导致24小时机体需要量不能按时完成。

使用生长抑素(ST)和生长激素(GH)的护理：减少肠外瘘瘘口流量以及其中酶的浓度是促进瘘口浓度的关键因素之一，早期应用ST即可达到这个目的。后期使用生长激素改善蛋白质合成和组织增值，促进瘘口的缩小和愈合。

参考文献

1 刘秀芳,李新,陈秀花.高位肠瘘患者的营养与支持［J］.山西护理杂志,1999,13(3):116-117.

2 喻德洪.现代肛肠外科［M］.北京:人民军医出版社,1997:345.