探讨原发性肝癌破裂出血的诊断和治疗方法

【摘 要】目的：探讨原发性肝癌破裂出血的诊断和治疗方法。方法：回顾性分析15例原发性肝癌破裂出血患者的诊断及治疗经过。15例患者均行手术治疗。手术方法有不规则肝切除术、肝动脉结扎术、填塞加肝动脉结扎术、填塞及缝合止血。结果：15例均手术止血成功，1例因肝功能、肾功能衰竭死亡。结论：肝癌破裂出血手术治疗止血效果确切，不同病情应采取不同的手术方式。

【关键词】肝肿瘤；诊断；外科手术

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。据20世纪90年代统计，我国肝癌的年死亡率为20.37/10万，在恶性肿瘤死亡顺位中占第2位，在城市中仅次于肺癌；农村中仅次于胃癌。由于血清甲胎蛋白（AFP）的临床应用和各种影像学技术的进步，特别是AFP和超声显像用于肝癌高危人群的监测，使肝癌能够在无症状和体征的亚临床期作出诊断，加之外科手术技术的成熟，以及各种局部治疗等非手术治疗方法的发展，使肝癌的预后较过去有了明显提高。我院从2011～2013年共收治原发性肝癌破裂出血15例，均采用手术治疗，效果满意。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男13例，女2例，年龄30～75岁，平均57岁。临床表现均有较剧烈疼痛伴腹膜刺激征，其中8例有失血性休克。15例均行腹腔穿刺证实腹腔内出血。10例行彩超检查，9例行CT检查均提示肝癌破裂出血。有明显诱因者5例，主要为剧烈咳嗽和用力排便，1例为外伤引起。突发肝区或上腹部剧烈疼痛伴腹膜刺激征10例，以心慌、胸闷为主要症状3例，以腹胀为主要症状2例。15例患者中有14例存在不同程度的腹胀。既往有肝炎病史6例。出血量1000ml的2例，1500ml的4例，2000ml的 6例，3000ml以上的3例。1例术前误诊为脾破裂。

1.2 手术方法

15例均行急诊手术治疗。取右上腹肋缘下切口，肝癌位于肝右叶4例，肝硬化不甚严重，行右肝肿瘤不规则切除术；肿瘤位于左肝2例，肝硬化较轻，行左肝不规则切除术；7例行大网膜及明胶海绵填塞缝合止血；右叶多个肿块出血1例，行大网膜及明胶海绵填塞缝合止血加肝动脉结扎；1例肝癌位于肝门无法切除，用止血纱布包裹明胶海绵成卷状，再用肝针深缝肝脏固定在破裂口（多针固定）处，止血成功。

2 结果

本组15例均有效止血。1例因休克严重，行大网膜及明胶海绵填塞缝合止血加肝动脉结扎治疗后5天因肝功能、肾功能衰竭死亡，余均无复发出血及急性肝功能衰竭。

3 讨论

原发性肝癌在世界范围内居男性常见恶性肿瘤的第七位，居女性第九位。在我国，发病率居男性恶性肿瘤第三位，居女性第四位。全国每年新发现肝癌患者近20万，占全世界每年新增患者的40%～50%。自有病理分类至今，肝癌的防治研究已有100多年历史，其间曾长期被视为诊断困难、治疗乏术的绝症。近30年来，肝癌的基础与临床研究都有长足进步，迎来了诊断和治疗方面的重大进展。我国及世界其他部分高发地区已开展了一些一级预防工作，有可能使肝癌发病率在若干年后有所下降；诊断和治疗水平的不断提高，已使肝癌的整体预后有了明显的改观。

3.1 症状

肝区疼痛、食欲不振、腹胀、乏力、消瘦为常见的主要症状。其他尚可有发热、腹泻、黄疸、腹水、出血倾向、转移至肺、骨、肾上腺、胃等器官则引起相应症状。值得强调的是应注意易被忽视的一些表现，如偶然发现的上腹部包块，偶发的上腹部突发剧痛而无胆道疾病证据，右肩疼痛按关节炎治疗无效，部位较恒定的肝区隐痛或不适、不明原因的肝脏突然增大，不明原因的低热、有肝病背景者突然出现肝增大、乏力、消瘦、纳差而无肝病活动的依据等。此时检测AFP和超声显像即可查出90%的肝癌。

3.2 体征

肝肿大、质硬、结节感或扪及包块乃肝癌常见体征。肋下、剑突下未扪及癌结节或包块，但肝上界异常增高亦应警惕肝癌。我国肝癌85%以上合并肝硬化，若有门脉高压者还可见脾肿大、腹水，有门脉主干癌栓者腹水更易显现，且一般利尿剂难以控制。凡顽固性腹水或血性腹水均应高度怀疑为肝癌。黄疸、下肢浮肿多见于晚期，转移灶则可产生相应部位的体征。

3.3 肝癌手术切除

近10年来，不能切除的肝癌经切除以外的姑息性外科治疗，有部分患者生存5年以上，乃由于采用多种方法综合治疗，使肿瘤明显缩小后行二期切除的结果。因此，外科在大肝癌的治疗中的重点已逐步由一期切除向二期切除转变，这样就使原先无切除希望者中的一部分获得切除可能。高难度的肝门区肝癌切除的开展，特别是第Ⅷ肝段肝癌的切除，进一步提高了肝癌外科治疗的疗效。

4 预防

肝癌的病因迄今尚未明了，不同地区可能有不同的致病因素。根据我国国情，从上述三个主要病因因素出发，我国肝癌一级预防酌主要措施是：改水、防霉、防肝炎，高危地区提倡饮用清洁水，防霉去毒，保持粮食干燥，防止粮油的霉菌污染，以减少AFT的摄入。这些措施已使部分地区肝癌的死亡率呈下降趋势。预防乙型肝炎可能是肝癌一级预防最成功的方法。

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