肝癌射频消融治疗后局部肿瘤进展的影响分析

[摘要] 目的 探讨肝癌射频消融治疗后出现局部肿瘤进展的危险因素。方法 方便选取2010年10月—2016年4月福建省肿瘤医院76例CT引导射频消融治疗后的肝癌患者，54例单纯接受RFA治疗， 22例行RFA前接受1～2次TACE治疗。对比分析两组患者RFA后TTP及发生局部肿瘤进展的独立危险因素。结果 RFA组均值TTP為26.38（20.02～32.75）个月；TACE序贯RFA组均值TTP为72.23（61.38～85.09）个月。肿瘤直径<3 cm均值TTP为69.483（58.55～80.42）个月；肿瘤直径3～5 cm均值TTP为18.14（14.05～22.22）个月。经Log-rank检验，RFA组与TACE序贯RFA组TTP的差异有统计学意义（P=0.020）；肿瘤直径<3 cm与3～5 cm的TTP的差异有统计学意义（P=0.040）。治疗方式（RFA组/TACE序贯RFA组）（HR=2.713，P=0.027）、肿瘤大小（<3 cm/3～5 cm）（HR=2.748，P=0.043）是影响肝癌RFA后发生局部肿瘤进展的独立危险因素。结论 RFA治疗前行TACE治疗可降低术后局部肿瘤进展发生，肝癌瘤灶越大RFA后越容易发生局部肿瘤进展。

[关键词] 肝癌；射频消融；肝动脉化疗栓塞；局部肿瘤进展

[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）12（a）-0001-04

[Abstract] Objective To study the risk factors of local tumor progress after the radiofrequency ablation therapy. Methods 76 cases of liver cancer patients after CT-guided radiofrequency ablation therapy in our hospital from October 2010 to April 2016 were convenient selected， including 54 cases with simple RFA therapy， and 22 cases with TACE therapy for 1 to 2 times before RFA， and TTP and independent risk factors of local tumor progress of the two groups after RFA were compared and analyzed. Results The average value of TTP in the RFA group was 26.38（20.02～32.75）months， and the average value of TACE sequence RFA group was 72.23（61.38～85.09）months， and the average value TTP of tumor diameter < 3 cm was 69.483（58.55～80.42）months， and the average value TTP of tumor diameter between 3 cm and 5 cm was 18.14（14.05～22.22）months， and the Log-rank test showed that the difference in the TTP between the RFA group and the TACE sequence RFA group was statistically significant（P=0.020）， and the difference in the TTP between the tumor diameter < 3 cm and tumor diameter between 3 cm and 5 cm was statistically significant（P=0.040）， and the treatment method （RFA group/TACE sequence RFA group） （HR=2.713，P=0.027）， tumor size （<3 cm/3～5 cm）（HR=2.748，P=0.043）were the independent risk factors of local tumor progress of liver cancer RFA. Conclusion TACE treatment before RFA can reduce the occurrence of postoperative local tumors， and the bigger the liver cancer tumor lesions， the more likely the local tumor progress after RFA.

[Key words] Liver cancer； Radiofrequency ablation； Hepatic arterial chemoembolization； Local tumor progress

射频消融（radiofrequency ablation，RFA）是以通过局部热损毁方法达到杀灭肿瘤，已成为中小肝癌（直径5 cm内）外科手术（肝移植术或肝切除术）之外的主要治疗手段。肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）联合RFA治疗中小肝癌疗效优于单纯RFA[1]。肝癌行射频消融治疗后局部肿瘤进展发生率高，是影响近期疗效的重要因素。该研究回顾性分析了2010年10月—2016年4月该院收治的76例（共85个瘤灶）CT引导射频消融治疗后的肝癌患者，探讨肝癌射频消融治疗后出现局部肿瘤进展的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例方便收集自福建省肿瘤医院收治的76例肝癌患者，均符合《卫生部原发性肝癌诊疗规范》（2011年版）的诊断标准。该研究纳入标准：所有病例瘤灶个数不超过2个，瘤灶直径均在5 cm以内（包含5 cm），无门静脉、肝静脉或胆管癌栓，无淋巴结或肝外转移，随访资料完整，均经完全消融[2]：术后1个月行增强MRI检查未发现瘤灶残留或新发瘤灶。其中54例（62个瘤灶）单纯接受RFA治疗，另外22例（28个瘤灶）行RFA前接受1～2次TACE治疗，最后一次TACE与RFA间隔时间在1个月内。

1.2 方法

1.2.1 RFA治疗系统 依据肿瘤大小、部位选择射频治疗仪，采用RITA 1500型射频治疗仪，StarBurst Xli型或Talon型射频消融针，可伸展4个电极针，消融针尖可调范围0～6 cm，功率设置250 W，平均针尖温度设置105℃，从3 cm开始消融，消融时间设置为每伸展1 cm消融6 min；STARmed射频治疗仪，VIVA射频消融针，单针，消融针尖可调范围2～4 cm，功率设置平均150 W，脉冲式发射，设定单次消融时间8～15 min。

1.2.2 RFA治疗 根据影像资料肝肿瘤的位置，患者选择平卧或仰卧位，先行肝脏CT平扫定位目标病灶，如瘤灶显示不清时，进一步行增强CT扫描。确定合适的穿刺点、穿刺路径及如何多针重叠消融（大肿瘤）。常规消毒、铺巾，2%利多卡因（H12021000）局部麻醉拟定穿刺点，先行21G千叶针逐步穿刺至临近病灶，射频电极针遵循引导针的位置、方向分步穿刺进针，再行CT扫描确认消融针到达满意位置，根据肿瘤的直径大小选择不同消融程序，逐步展开电极针进行消融。为避免针道出血及肿瘤种植转移，撤出消融针时均行针道消融。术后即刻行CT扫描示消融区域呈稍低密度，观察消融范围是否覆盖完整，边缘是否充分，并观察是否出血肝包膜下积液、气胸、胸腔积液等并发症。如消融范围不能达到预期目标，可再次重叠消融。术中采用地佐辛与氟比洛芬基础静脉麻醉镇痛。

1.2.3 TACE治疗 常规消毒、铺巾，应用Seldinger技术，2%利多卡因穿刺点局麻后，导管自右侧股动脉插入，常规选择在肝固有动脉、肠系膜上动脉造影，必要时膈动脉造影，了解肿瘤血供情况，进一步超选至肿瘤供应血管，注入超液化碘油与化疗药混合乳剂。化疗药物均为吡柔比星（H10930105）（30 mg）与奥沙利铂（H20000337）（150 mg）或洛铂（H20050308）（50 mg）组合。对于一次栓塞碘油沉积不完全者，间隔1个月左右再次行二次栓塞。

1.3 随访

所有患者均经该院门诊随访，均在术后1个月复查，以后每隔3个月复查1次，3年后每隔6个月复查1次。复查内容为增强MRI。随访中原消融坏死区域内部或边缘2 cm以内出现活性病灶，定义为局部肿瘤进展，RFA治疗至发生肿瘤局部进展为至肿瘤进展时间（TTP）。设定随访截止时间为TTP或2016年4月。

1.4 统计方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。年龄均值比较采用独立样本t检验；其余临床资料比较采用χ2检验，并分别用（x±s）、[n（%）]表示。单因素分析采用Kaplan-Meier估计法及Log-Rank时序检验，多因素分析应用Cox比例风险回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肝癌临床资料的比较

两组患者性别构成、年龄、治疗前AFP水平、肿瘤大小、肿瘤个数差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 局部肿瘤进展的危险因素分析

经Kaplan-Meier法评估，RFA组均值TTP为26.38（20.02～32.75）个月；TACE序贯RFA组均值TTP为72.23（61.38～85.09）个月。肿瘤直径<3 cm均值TTP为69.483（58.55～80.42）个月；肿瘤直径3～5 cm均值TTP为18.14（14.05～22.22）个月。经Log-rank检验，RFA组与TACE序贯RFA组的差异有统计学意义（P=0.020）。肿瘤直径<3 cm与3～5 cm的TTP的差异有统计学意义（P=0.040）。而年龄、治疗前AFP、肿瘤个数的差异无统计学意义。采用多因素Cox回归分析，将单因素分析有意义的变量进一步做多因素分析，治疗方式（RFA组/序贯组）（HR=2.713，P=0.027）、肿瘤大小（<3 cm/3～5 cm）（HR=2.748，P=0.043）是影响肝癌RFA后发生局部肿瘤进展的独立危险因素，见表2。进一步将肿瘤大小（<3 cm/3～5 cm）按是否RFA术前行TACE进行COX回归的分层分析显示，两组差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

手术切除仍是目前肝癌主要的治愈手段。射频消融术因对肝功能影响小，恢复快，术后并发症发生率低，耗费少，易于普及与开展，在原发性肝癌治疗中已得到广泛应用，其疗效受到大家肯定，尤其对瘤体直径5 cm内的肝癌RFA疗效与外科手术切除相当[3-4]。但其癌灶清除能力不如手术切除[5]，单次RFA治疗后局部肿瘤进展发生率高颇受关注。RFA治疗的肿瘤局部进展是由消融不彻底有残存肿瘤与原病灶完全坏死后原位复发组成。

该研究通过对76例（85个瘤灶）在CT引导下肝癌射频消融治疗患者的局部肿瘤进展的发生情况进行分析，RFA组均值TTP为26.38（20.02～32.75）個月；TACE序贯RFA组均值TTP为72.23（61.38～85.09）个月，差异有统计学意义（P=0.020）。这表明RFA治疗前先行TACE治疗可延长局部肿瘤进展的TTP。已有研究报道，TACE序贯RFA治疗，相对于单纯RFA在治疗肝癌降低局部复发率及总生存期方面存在优势[6-8]。可能原因如下[9-10]：血管栓塞直接阻断肿瘤血供，封闭肿瘤血管床，降低RFA治疗时热能被血液循环带走，减少“热沉降效应”的影响，提升消融效率，提高RFA疗效；TACE治疗后肿瘤坏死进而体积缩小，后续RFA可相对扩大主体癌灶周边消融范围；TACE治疗后碘油沉积有助于定位肿瘤，易于确定消融边缘及范围，消融更加精准；DSA造影与碘油沉积后扫描CT可以发现此前CT、MR等尚未发现的微小子灶，后续消融可以更彻底，复发率自然更低。

该研究结果中肿瘤直径<3 cm均值TTP为69.483（58.55～80.42）个月；肿瘤直径3～5 cm均值TTP为18.14（14.05～22.22）个月， 差异有统计学意义（P=0.040）。进一步做多因素分析，肿瘤大小（<3 cm/3～5 cm）（HR=2.748，P=0.043）是影响肝癌RFA后发生局部肿瘤进展的独立危险因素。此前已有相关文献报道[11]，肿瘤直径>3 cm相比于<3 cm肝癌RFA治疗后局部复发率明显升高，是肝癌局部复发的独立风险因素。原发性肝癌的完整病理通常包括主体癌灶、癌周微静脉癌栓和卫星转移灶3个部分。RFA的目标是取得病理学完全消融，则其范围应覆盖上述3个部分。目前通常将肿瘤消融的安全边界界定为病灶周边0.5～1 cm。Lai等[12]报道肿瘤直径>3 cm肝癌，癌周微静脉浸润灶和卫星转移灶范围往往超过2 cm，如果按照既定安全边界消融就明显不足。此外，大肿瘤的周围形态可能变的不规则、边界不清晰，需要消融覆盖的范围增大，临床上常用的射频消融针最大的单点消融范围多为5 cm，需要多点布针重叠消融，可能出现消融盲区，致使消融不彻底。所以，肿瘤越大消融范围越难以达到安全边界，术后越容易出现局部肿瘤复发。

该研究的局限性：研究方法为回顾性研究，患者的病例数偏少，且为非连续病例；研究肿瘤个数对RFA后局部肿瘤进展的影响，未选取2个病灶以上的病例，存在选择偏倚；大肿瘤仅选取3～5 cm范围，覆盖不够全面；未对肿瘤靠近大血管、大胆管及重要脏器的特殊部位肝癌进行进一步分层研究。

综上所述，肝癌射频消融治疗后出现肿瘤局部进展与治疗前肿瘤大小关系密切，可以在RFA前先行1-2次的TACE治疗，以降低肿瘤局部进展发生。

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（收稿日期：2017-09-01）