巨大良性肾上腺肿瘤手术治疗的临床分析

【摘要】 目的：比较分析腹腔镜手术及开放手术治疗良性的肾上腺巨大肿瘤（直径>6 cm）的效果。方法：回顾性分析手术治疗34例巨大良性肾上腺肿瘤患者的资料，分为A组、B组，A组18例接受开放手术，B组16例接受腹腔镜手术，比较两组患者的手术时间、术中失血量、手术次日切口疼痛评分、术后住院时间等。结果：两组均顺利完成手术，A组平均手术时间少于B组；A组术后切口疼痛数字评分大于B组；A组出血量及术后住院天数均多于B组，以上差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：治疗巨大肾上腺良性肿瘤，开放手术用时更短，而腹腔镜手术创伤更小、恢复较快、患者痛苦少。术者技术熟练时，腹腔镜手术治疗肾上腺巨大良性肿瘤更安全、有效。

【关键词】 肾上腺巨大肿瘤； 肾上腺肿瘤切除术； 开放手术； 腹腔镜手术

中图分类号 R699.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）21-0109-02

【Abstract】 Objective：To compare and analyze the efficacy of laparoscopic surgery and open surgery in treatment of benign adrenal tumors（diameter>

6 cm）.Method：The data of 34 patients with large adrenal neoplasms who underwent surgical treatment were retrospectively analyzed.They were divided into group A，group B，group A had 18 patients，they were treated with open surgery，group B had 16 patients，they were treated with laparoscopic operation.The operation time，bleeding loss，visual analogue scale of the first day after operation and hospital stay and so on were compared between the two groups.Result：Two groups were successfully completed surgery，the average operation time in group A was shorter than that in group B，the postoperative incision pain score in group A was higher than that in group B，the bleeding loss and postoperative hospital stay were both greater than those in group B，the differences above were all statistically significant（P<0.05）.Conclusion：In treating large benign adrenal neoplasms，open surgery needs less time，while laparoscopic surgery causes less trauma，fastly recovery，patient’s pain is less.When the operator has skilled technology，laparoscopic operation is a feasible and safety for treating large benign adrenal neoplasms.

【Key words】 Adrenal neoplasms； Adrenalectomy； Open surgery； Laparoscopy

First-author’s address：Wendeng Central Hospital of Weihai，Weihai 264400，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.21.059

随着腹腔镜手术技术的日益成熟，对于治疗良性肾上腺肿瘤，腹腔镜肾上腺肿瘤切除术已经逐渐替代了绝大部分开放手术。然而在切除体积较大的肾上腺肿瘤时，腹腔镜手术术者缺乏对组织的质地、立体结构的直观感受，在一定程度上限制了腹腔镜手术在巨大的肾上腺良性肿瘤切除术中的应用。现回顾性分析2006年1月-2015年1月住院的34例肾上腺巨大肿瘤患者，分别接受开放手术或腹腔镜手术治疗，对两组患者治疗数据进行比较并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年1月-2015年1月住院的34例肾上腺巨大肿瘤（直径>6 cm）患者，34例患者分为A组（开放手术组）和B组（腹腔镜手术组），其中A组共18例，男6例，女12例，左侧8例，右侧10例，肿瘤直径（8.0±2.6）cm；B组共16例，男7例，女9例，左侧11例，右侧5例，肿瘤直径（7.4±1.4）cm。两组患者肿瘤直径等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

术前均行增强CT或MRI检查，完善术前常规化验、检查，行24 h尿皮质醇、24 h尿香草扁桃酸及卧立位血醛固酮、肾素化验，术前诊断怀疑皮质醇增多症的患者术中备用氢化可的松，怀疑醛固酮增多症的患者术前给予补钾利尿及降压治疗，考虑嗜铬细胞瘤的患者术前给予控制血压、扩容。

A组患者术前查尿管，气管插管全身麻醉，穿刺中心静脉以检测中心静脉压，穿刺桡动脉以持续检测动脉压。健侧70°～90°卧位，取11肋间切口，向前推开腹膜，于腹膜后路径切除肾上腺肿瘤。术后创面放置引流管。

B组患者术前准备同A组。取健侧70°卧位，脐旁穿刺置入10 mm的Trocar并建立人工气腹，压力调整为13～15 mm Hg，直视下于腋前线和经脐水平线交点处、锁骨中线肋缘下交点处穿刺，置入10 mm Trocar，打开侧腹膜、肝结肠韧带或脾结肠韧带，推开结肠，分离肾上极的腹膜外脂肪，打开肾周筋膜，找到肾上腺肿瘤。采用超声刀和吸引器锐性、钝性结合分离肾上腺肿瘤，用Hem-o-lok血管夹夹闭较粗的肿瘤血管，切除肿瘤。其中2例患者术中出血较多、肿瘤周围粘连较严重，于肋缘下取约8 cm切口，行手辅助下腹腔镜手术切除肿瘤。术后创面放置引流管。

1.3 观察指标

记录比较两组手术时间、术中出血量、手术次日切口疼痛评分、术后住院时间及病理结果。

1.4 统计学处理

选用SPSS 21.0统计学版本，计量资料以（x±s）描述，采用t检验，计数资料比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况对比分析

A组患者均顺利完成手术，B组中14例患者行全腹腔镜下肾上腺肿瘤切除，其余2例患者术中出血难以控制或肿瘤粘连严重，行手辅助腹腔镜手术，最终亦完成手术。手术时间：A组（98.3±16.4）min；B组（145.3±44.4）min，A组较B组时间短，差异有统计学意义（P<0.05）。术中出血量：A组（196.79±93.2）ml；B组（98.8±117.1）ml，A组出血量较B组多，差异有统计学意义（P<0.05）。术后次日切口疼痛数字评分：A组（5.4±1.5）分；B组（3.6±1.0）分，A组明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.001）。术后住院时间：A组（8.4±2.4）d；B组（6.7±1.3）d，A组术后住院时间长于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组病理结果比较

A组嗜铬细胞瘤8例，肾上腺皮质腺瘤6例，副神经节细胞瘤2例，髓性脂肪瘤2例；B组嗜铬细胞瘤8例，副神经节细胞瘤3例，肾上腺皮质腺瘤4例（其中低度恶性潜能1例），髓性脂肪瘤1例。两组病理类型比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后均顺利出院，随访6个月～5年，均无肿瘤复发或转移。

3 讨论

肾上腺位于腹膜后，位置较深，且相当一部分肿瘤无明显内分泌功能，患者多无特异性症状，导致肾上腺肿瘤不易被发现，常常在查体时偶然发现，因此很多肾上腺肿瘤在已发展为较大体积时才就医[1]。虽有研究表明，对于≤10 cm的肾上腺皮质癌，开放手术和腹腔镜手术的治疗效果无明显差别[2]，但考虑肾上腺恶性肿瘤具有早期包膜侵犯及转移等生物学特性，因此本研究未包含肾上腺恶性肿瘤的病例。肾上腺肿瘤体积越大，越有可能为恶性肿瘤，故病史采集结合CT、MRI等辅助检查初步排除恶性肿瘤显得尤为重要[3]，相当一部分肾上腺巨大肿瘤，甚至部分副神经节细胞瘤都可能具有内分泌功能[4]，故术前须对肿瘤的内分泌功能进行评估，完善血生化、24 h尿皮质醇、24 h尿香草扁桃酸及卧立位血醛固酮、肾素等化验，严密监测血压，初步明确肿瘤性质，以防止围手术期出现血压剧烈波动及肾上腺危象等。

以往临床上对于体积超过6 cm的肾上腺肿瘤多采用开放手术治疗，随着腹腔镜手术的逐渐普及和腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜切除肾上腺巨大肿瘤逐渐被广大泌尿外科医师所接受。然而目前对于肾上腺巨大肿瘤的手术治疗，腹腔镜手术的适应证尚无统一意见。有学者认为腹腔镜手术治疗大于8 cm的肿瘤和小于8 cm的肿瘤可以达到类似的治疗效果[5]。对于单纯腹腔镜手术难以切除的肿瘤，可以结合辅助腹腔镜技术进行手术。本研究中开放手术组肾上腺肿瘤均完整切除，腹腔镜手术组1例因术中肿瘤包膜破裂出血转为手辅助腹腔镜手术，1例因术中暴露欠佳而采用手辅助腔镜技术，最终均完整切除肿瘤组织。两组病例进行比较，在平均手术时间上，开放手术组手术时间明显较短，分析原因主要是开放手术可直接双手操作，操作难度相对于腹腔镜技术操作难度较低，故在一定程度上能够缩短手术时间，这也说明对于较大的肾上腺肿瘤，在行腹腔镜手术的同时，做好开放手术的准备工作尤为重要[6]；而在平均出血量上，腹腔镜手术组失血量明显较开放手术少，分析原因认为，腹腔镜手术中镜头能够深入肿瘤组织周围间隙，显露瘤体表面的动、静脉以及肿瘤包膜，应用腹腔镜器械充分结扎、止血，能够明显减少失血量。随访6个月～5年，两组患者均无肿瘤复发、转移等发生，表明两种术式对于切除肿瘤的治疗效果相当。

本次研究表明，腹腔镜手术治疗体积较大的肾上腺良性肿瘤具有损伤小、痛苦小、恢复快的优点；但腹腔镜手术操作难度增大，因此手术者必须具备熟练地腹腔镜操作技能，且术前须做好手辅助腹腔镜及开放手术的准备。

参考文献

[1]刘霞，谈瑞生，胡扬.多层螺旋CT后处理技术在肾上腺肿瘤及肿瘤样病变中的应用价值[J].中国医学创新，2014，11（6）：52-54.

[2] Brix D，Allolio B，Fenske W，et al.Laparoscopic versus open adrenalectomy for adrenocortical carcinoma： surgical and oncologic outcome in 152 patients[J].European urology，2010，58（4）：609-615.

[3] Yener S，Ertilav S，Secil M，et al.Prospective evaluation of tumor size and hormonal status in adrenal incidentalomas[J].Journal of Endocrinological Investigation，2010，33（1）：32-36.

[4] Charfi S，Ayadi L，Ellouze S，et al.Composite pheochromocytoma associated with multiple endocrine neoplasia type 2B[J].Annales de Pathologie，2008，28（3）：225-228.

[5] Boylu U，Oommen M，Lee B R，et al.Laparoscopic adrenalectomy for large adrenal masses：pushing the envelope[J].Journal of Endourology/Endourological Society，2009，23（6）：971-975.

[6] Zografos G N，Perysinakis I，Kyrodimou E，et al.Surgical treatment of potentially primary malignant adrenal tumors：an uesolved issue[J].Hormones，2015，14（1）：47-58.