下消化道出血手术治疗临床分析

摘要：目的：探讨急性下消化道大出血的手术治疗方法。方法：回顾分析2011年1月-2012年12月间收治的经保守治疗仍出血不止采取手术治疗的18例的下消化道大出血患者的诊治经验进行分析。结果：所有18例患者在急症剖腹探查手术中明确病灶，手术治疗，并术后无并发症发生。结论：经内科保守治疗仍出血不止危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征。探查过程中明确诊断并积极止血，治疗原发病。

关键词：下消化道大出血；剖腹探查；手术治疗【中图分类号】R656.4【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2014）02-0008-01

下消化道出血下消化道大出血10%的原因来源于Treitz韧带以上部位出血，近年来由于检查手段增多及治疗技术的提高，下消化道出血的病因诊断率有了明显提高。出血部位及病因明确，非手术疗法病灶处理不满意时，可根据病情采取急症手术或择期手术[1]。选取2011年1月-2012年12月间收治的经保守治疗仍出血不止采取手术治疗的18例的下消化道大出血患者的诊治进行分析如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组收治的下消化道出血患者18 例，男14 例，女4例，年龄22～70 岁，平均年龄43岁，病程6～40 h，平均12h。临床表现为黑粪和便血，出血量>1 000 mL，一般经3～4h出现贫血。出血后24～72h血液稀释到最大限度。头晕、乏力、心悸、恶心、口渴、出冷汗、黑矇或晕厥；皮肤灰白湿冷；伴失血性休克8例，在休克被控制后出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3～5d。经非手术疗法已成功止血，诊断明确，应根据病变的性质、部位、病人的全身情况决定择期手术。

1.2方法：出血量大，或出血为活动性，经积极的保守治疗无效，患者出现血流动力学不稳定；反复类似的大出血。剖腹探查一般行上腹部正中切口或经右腹直肌切口，按顺序全面仔细检查。怀疑上消化道出血者，首先探查胃和十二指肠，如果探查无阳性发现，即检查有无肝硬变和脾肿大，同时要注意胆囊和胆总管情况。胆道出血时，胆囊多肿大，因含有血性胆汁而呈暗蓝色，必要时行胆囊或胆总管穿刺。经过上述检查仍未发现病变，进一步切开胃结肠韧带，探查胃后壁和十二指肠，提起横结肠和横结肠系膜，顺序探查空肠上段。如仍未发现病变，而胃和十二指肠内有积血，即可在胃大弯与胃小弯之间纵行切开胃前壁，进行探查。切口可达10 cm或更长些，以便直视下检查胃内壁的所有部位。胃内未发现病变时，可用卵圆钳夹一干净湿纱布塞在贲门或幽门，有助于判断食管或十二指肠来源的出血。对空肠的检查可采用无影灯透照或分段夹闭肠管，挤压观察有助于发现病变。术中还可配合内镜或血管造影检查，以明确出血部位。找不到出血原因时，不宜盲目做胃大部分切除术。探查时需注意，有时存在两种疾病，如果找到一个病灶就急于决定手术方式，有可能遗漏真正的出血病变，造成术后再出血。怀疑下消化道出血者，应全面仔细探查每一段肠管，将肠道提起，逐段将肠管积血往下排空，并在灯光下透照、观察，有时能发现病灶。如仍未能发现，可结合术中结肠镜检查，手术台上由手术医生引镜，并将肠管拉直，使内镜医生能获得清晰的视野，可发现一些微小的出血病灶。

2结果

小肠出血14 例，小肠出血中息肉6例、血管畸形4 例、间质瘤4 例。其中空肠6 例、回肠8例；结肠4 例，其中横结肠癌2例，降结肠息肉2例。所有18例患者在急症剖腹探查手术中明确病灶，手术治疗，并术后无并发症发生。

3讨论

下消化道出血多为消化道疾病所致，常见原因依次为肠道憩室、动静脉畸形、肿瘤、肛门直肠疾病、炎性肠病、肠道炎症、缺血性肠炎、凝血功能障碍等，其他原因还有放射性肠炎、孤立性直肠溃疡、获得性免疫缺陷综合征、使用非甾体类消炎药、抗凝药物等。国内报道首要病因为大肠癌，其后依次为息肉、肛周病变、结肠炎、憩室等，且不同年龄组其出血的病因各有不同[2]。出血部位越高血便颜色越暗，出血部位越低颜色越鲜红。便后滴血，与粪便不相混合，多为痔疮、肛裂和直肠息肉出血。大便带脓血或黏液、脓液，多为肠道炎症性疾病。便血伴剧烈腹痛、休克，应考虑到肠系膜血管栓塞、肠套叠、出血性坏死性肠炎等。便血伴大便性状改变、腹部肿块，考虑结直肠癌。大量便血，甚至休克，而不伴腹痛、腹部肿块和大便性状改变，考虑缺血性肠炎和肠道血管畸形。

急症手术适应证为病情稳定，诊断明确，全身情况好转，但仍继续出血。继续出血，同时伴急腹症，如肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、急性腹膜炎等[3]。诊断明确，出血虽已停止，考虑到过去有消化道出血特别是多次出血史，此次属间歇性出血，出血为暂时停止，可能在短时间内再次大出血。手术在制止出血的同时，根据病情对原发病作相应处理。

在排除全身性疾病和上消化道疾病所引起的出血，对经各项检查，甚至多次反复检查，仍未作出诊断，或大量持续性出血短期内来不及检查，非手术方法又不能奏效时，一般认为内科治疗24～48h，输血超过1500ml，血压仍不稳定，或输血已超过3000ml者，应在继续积极抢救的同时剖腹探查。不明原因的手术探查尤其是在肠管内有大量积血时寻找病因非常困难。下列措施有助于术中定位诊断。上消化道检查为核实有无上消化道出血病变，有时不能从胃管引流液中得到结论，如有可疑出血，可通过术中胃或十二指肠镜检查或用穿刺检查方法排除。检查积血的肠段一般出血位置在积血以上的肠段，从积血处向上探查，可发现肿瘤、息肉、憩室等病变，但不能忽视积血肠段以下部位的探查[4]。肠段隔离法在积血肠段以上肠管，每隔50cm上一肠钳，若病变正在出血，则肠钳间肠段内即可有积血出现，认定病灶处可行肠管切开探查或必要时做切除，并解剖切下的肠管，找出出血部位以便病理检查。灯照法将要观察的肠段内积血、肠液和粪便挤入远端肠腔，在光源透照的对侧可看到肠腔内的病灶。术中纤维结肠镜检查多用于不明原因的小肠出血，术中在小肠中段切开，将纤维结肠镜经切口分别插人近端和远端小肠，边进镜边观察，退镜时再仔细观察。术中应熄灭手术室灯光，用透照法在肠腔外同时观察，以发现病变的部位、数量、大小，尤其对辨认小的血管异常特别重要。肠系膜上、下动脉内注入亚甲蓝其供血的血管立即变蓝，但瞬间褪色，而出血病灶处亚甲蓝通过血管破口溢出血管外，积存在肠壁或肠腔内，局部蓝染，提示出血部位。急诊剖腹探查明确诊断后，根据病情作相应处理。

参考文献

[1]徐海栋，刘博，李兆申.消化道出血诊断与治疗研究近况.国外医学·消化系疾病分册，2003，23（3）：144-147.

[2]庄岩，杨尹默，王维民，等.急性小肠出血的术中精确定位及对外科治疗的意义[J].中华普通外科杂志，2008，23（4）：255-258.

[3]王崇文.小肠出血[J].中华消化杂志，1997，17（2）：63-64.

[4]李根性，张德喜.外科急症手术思路及疑难问题处理[M].郑州：河南医科大学出版社，1997：19-20.