原发性干燥综合征并发自身免疫相关性胰腺炎一例并文献复习

作者单位：675000 云南省楚雄州人民医院（郭琼）；北京大学人民医院（贾园,栗占国）

通讯作者：贾园

【关键词】 原发性干燥综合征； 自身免疫相关性胰腺炎

1 病例介绍

患者，女，50岁。因“反复双侧腮腺肿大6年，伴口眼干燥5年”入院。患者5年前曾于某三甲医院诊断“干燥综合征”。长期口服羟氯喹200 mg/d，双氯芬酸100 mg/d，甲氨蝶呤7.5 mg/W，泼尼松片由0.3～0.5 mg/（kg·d）逐渐减为0.1 mg/（kg·d）。治疗期间，患者仍持续双侧腮腺、颌下腺进行性肿大，并因此到本院就诊。患者自发病来龋齿加重，无脱发、光过敏、口腔溃疡、雷诺现象，无腹痛、腹泻、纳差。既往有高血压病史1年，控制良好。否认肝炎、结核病史。查体：一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。口腔黏膜未见溃疡。可见多个龋齿。双侧腮腺、下颌下腺及舌下腺触及肿大，约4 cm×5 cm，局部无发红、压痛及溃破。甲状腺无肿大，心肺腹查体无异常。神经系统检查正常。化验血常规嗜酸性粒细胞百分比9.11%、嗜酸粒细胞绝对值0.54×10⁹/L，余均正常。尿常规正常。肝功ALT 66 U/L；AST 43 U/L；免疫检查ANA（+）1∶160均质型；抗SSA（-）；抗SSB（-）；IgG 27.6 g/L；γ-球蛋白25.9%；β₂-球蛋白9.9%。唇腺活检提示：可见灶状淋巴细胞浸润（大于50个/4 mm²）,Schimmer试验左眼3 mm、右眼2 mm。唾液腺核素显像示：各唾液腺摄取及酸刺激后排泄功能均受损，以双侧颌下腺为著。住院期间常规查胸部CT发现胰尾部膨大，进一步腹部MRI提示：胆囊未见异常信号，胰体尾周围肿胀，可见长T1信号影，边界较模糊。增强扫描早期未见明显强化，中晚期可见周边强化；胰管显示不清，胰腺平均信号低（图1）。进一步查血淀粉酶83 U/L正常，自免肝指标、肿瘤指标、神经元烯醇化酶检验值均在正常范围。外科会诊排除胰腺肿瘤及胆源性胰腺炎（AIP）。结合患者病史、临床表现及相关检查诊断：（1）原发干燥综合征；（2）自身免疫相关性胰腺炎。给予强的松0.5 mg/（kg·d），静点环磷酰胺400 mg/2 W治疗，两周后患者腮腺肿胀明显缩小，继续原治疗，激素规律减量。两月后随访，腮腺及颌下腺肿胀消失，治疗5个月MRI显示胰体尾部炎症改变明显好转（图2）。

2 讨论

原发性干燥综合征（Primary Sjgren"s syndrome pSS）是一种主要侵犯外分泌腺尤其是泪腺及唾液腺的全身性慢性自身免疫病。根据2002年欧美干燥综合征分类标准^［1］，该患者符合原发性干燥综合征诊断。

临床上pSS患者常可合并多系统受损，包括肌肉骨骼、肺、肾脏受累，血液、消化、血管神经等系统受累。pSS患者的消化系统受损以原发性胆汁性肝硬化（PBC）和自身免疫性肝炎（AIH）多见，急、慢性胰腺炎少见。近年来有学者在研究慢性胰腺炎的过程中发现有的胰腺炎偶可伴有自身免疫性疾病，如干燥综合征、原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化等^［2］。国外有文献报道，近5%～6%的慢性胰腺炎与免疫有关^［3］。Afzelius^［4］对12例明确诊断pSS的患者进行分析发现，有严重泪腺、唾液腺受损的pSS患者，也常伴有胰腺外分泌功能的异常（主要是胰淀粉酶降低）和胰腺形态上的改变。但这些患者慢性胰腺炎的临床表现不明显。因此提出pSS合并AIP的患者中有20%胰腺外分泌功能及磁共振胰胆管成像（MRCP）异常。国内颜淑敏等^［5］对482例pSS患者的多系统表现进行临床分析，发现其中27例出现血尿淀粉酶及（或）胰腺影像检查异常，总结出pSS合并胰腺受累占5.6%。因此提示自身免疫性疾病与胰腺炎之间存在密切关系。AIP是由一种自身免疫介导、以胰腺肿大和胰管部规则狭窄为特征的一种特殊类型的慢性胰腺炎。AIP的临床特点主要为起病隐匿、仅有轻度的上腹部或背部不适，有的可无症状，只有在体检时发现。病理镜下可见导管周围大量淋巴细胞和浆细胞浸润，小叶间隔增厚，合并有胰腺腺泡破坏，静脉炎和胰腺实质纤维化^［6］。实验室检查可有嗜酸性粒细胞增多，早期胰酶可能升高，但在疾病进展期胰酶可能下降。胆管狭窄的患者可有血清胆红素和肝胆酶的升高，有的患者可出现胰腺内分泌功能的异常。血清γ-球蛋白和IgG升高，尤其是IgG4明显升高，是AIP的特征性表现，在诊断中具有重要意义^［7］。此外AIP患者还可伴有抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）和抗平滑肌抗体（ASSM）等自身抗体的表达^［7,8］。影像学方面，多数病例CT提示全胰腺弥漫性肿大，少数可表现为局限性肿大或仅有局部的密度或信号异常，MRI上显示T2 wr上均呈现低信号，增强扫描呈现较明显的延时强化，这种表现极少出现于胰腺肿瘤，对AIP的诊断具有较高特异性^［9］。

本患者平素无任何消化系统疾病，以pSS入院，住院期间行胸部CT检查时偶然发现胰腺异常影像，进一步腹部核磁检查明确胰腺肿大，实验室检查嗜酸性粒细胞增多，γ-球蛋白和IgG升高，曾有RF阳性，ANA升高。外科会诊排除胆源性胰腺炎和胰腺肿瘤。根据2006年美国Mayo医学中心总结提出的AlP诊断标准-HISORT标准^［10］，笔者考虑该患者在pSS基础上合并有AIP。

从该病例中笔者发现继发于干燥综合征的胰腺炎其临床症状可不典型，可不伴黄疸、腹痛、发热，胰酶不升高。本患者无其他全身多系统受损表现，主要以唾液腺、胰腺受累为主，可能是胰腺与其他外分泌腺如唾液腺、胆道、肾脏间存在共同抗原，机体产生针对这些抗原的自身抗体而致病。Okazaki等^［11］检测发现抗乳铁蛋白抗体（ALF）和抗碳酸酐酶Ⅱ抗体（ACA-II）分布于机体的多种组织，除胰腺外，还存在于唾液腺、胆管、远端肾小管及胃肠道等外分泌器官的上皮细胞，故这些抗体并非AIP所特有，但是否与pSS有关尚有待进一步研究。治疗方面，激素治疗是本病的基本治疗，对该患者采用激素加环磷酰胺治疗，患者反应良好，唾液腺肿大及胰腺周围炎性渗出迅速消失。本病例提示pSS可合并无症状的AIP，应对pSS患者进行相应的筛查，且此类患者用激素加环磷酰胺为一有效的治疗方法。

参考文献

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［4］ Afzelius P,Fallentin EM,Larsen S,et al.Pancreatic function and morphoiogy in Sjgren"s syndrome.Scand J Gastroentrol，2010， 45:752-758.

［5］ 颜淑敏，张文，李梦涛，等.原发干燥综合征573例临床分析.中华风湿病学杂志，2010,14:223-226.

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［8］ Nishi H,Tojo A,Onozato ML,et al.Anti-carbonic anhydrase Ⅱ antibody in autoimmune pancreatitis and tubulointer stitial nephritis.Nephrol Dial Transplant,2007,22:1273.

［9］ 杨正汉，周成.自身免疫性胰腺炎的影像特征.中华放射学杂志，2010,（05）：88-90.

［10］ Chari S T,Smyrk T C,Levy Mj,et al.Diagnosis of autoimmune Paeatitis: The Mayo Clinic experienue. Clin Gastroenterol Hepatol,2006，4（8）：1010-1016.

［11］ Okazaki K,Uchida K.Autoimmune-related pancreatitis is associated with Auto antibodies and Th1/Th2-type cellular immune respones.Gastorentero,2000，118:573.

（收稿日期：2011-05-10）

（本文编辑：陈丹云）