内镜下ERCP及乳头括约肌切开术的配合与护理

内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)是诊断胆胰疾病的重要方法之一。而内镜下乳头括约肌切开术(EST)是由ERCP诊断技术发展起来的一项治疗胆总管疾病安全有效的技术。它具有微创性。

1996年3月～2011年4月收治内镜下乳头括约肌切开术患者170例，总结内镜下ERCP乳头切开术的配合与护理经验，系统地介绍了治疗方法、结果和护理要点，包括术前护理、术中配合、术后护理。本组患者中无并发症发生。术前消除患者的顾虑，使之积极与医护人员配合，术中助手与术者的密切配合以及整个操作过程的熟练掌握是保证治疗成功的关键，而采取积极有效的护理，对减轻患者痛苦、挽救生命，提高患者的生活质量有着积极的意义。现就术中配合及护理总结如下。

资料与方法

本组患者170例，男88例，女82例，年龄37～77岁，平均54.4岁，其中胆总管结石62例(胆管术后残留胆管结石10例)胆总管狭窄19例，胆管癌3例，胰头癌4例，十二指肠乳头炎6例，慢性胰腺炎7例，慢性胆囊炎并胆囊结石49例，肝内胆管扩张6例，其余造影均未见异常。

方法：①采用PENTAX-ED-3430K十二指肠镜、高频电切发生器、造影导管、标准切开刀、针型切开刀、碎石网篮、取石网篮、斑马导丝、鼻胆引流管、内引流管等。术者插入十二指肠镜达十二指肠降部、找到乳头、选择性胆总管造影、确定病变部位和性质后再行相应治疗。②EST切开取石：根据胆总管结石大小及壶腹隆起长度决定切开长度。如标准切开刀不能插入胆总管，可先用针形切开刀“开窗”，再用标准切开刀切开后采用取石网篮或气囊取石，结石较大先行机械碎石、再取石；对胆总管泥沙样结石或碎石后的结石经取石网篮取石后，作气囊清扫。③胆总管狭窄(单纯性或癌性狭窄)、胆总管泥沙样结石患者及胆总管扩张及清扫治疗后，宜放置内引流管，以减轻黄疸和相应并发症。④化脓性胆管炎或梗阻性胰腺炎、EST切开排脓后必须放置鼻胆管进行负压引流并定期冲洗或排脓。

结 果

170例患者中，106例单纯ERCP成功，44例EST(包括气囊取石13例，其中8例为碎石网篮碎石后气囊清扫、网篮取石16例，碎石8例，再经网篮取石、气囊清扫并放置鼻胆引流5例，内引流2例)，单纯ENBD 20例。通过上述治疗，使黄疸得到不同程度的缓解或消失，44例行EST治疗，44例结石1～2次取石全部成功，泥沙样结石经内引流或鼻胆引流后，再次胆管造影证实结石消失。单纯ENBD 20例，18例成功。内引流2例，其中1例经2次放置后成功。

护 理

⑴术前护理：①心理护理：向患者和家属做耐心细致的解释工作，讲明治疗的目的、方法，术中如何配合医生操作，术后需注意的事项。帮助患者树立战胜疾病的信心，取得患者的信任和配合。②所有术中使用器械及电子十二指肠镜用2%的戊二醛浸泡45分钟，再用生理盐水彻底冲洗后置无菌巾内备用。③做碘过敏试验：术前15分钟静脉注射盐酸山莨菪碱10mg，安定注射液5～10mg，口服利多卡因胶浆10ml，备60%复方泛影葡胺20ml，庆大霉素注射液16万U及生理盐水6ml混合液。④根据病情为年老体弱、病情危重、心功能不全及需要麻醉下手术的患者做心电监护，由专人监护。

⑵术中配合：协助患者将牙垫咬好，在整个检查过程中，都应密切观察患者反映。发现异常及时报告术者，准确及时执行术者口头医嘱。①ERCP：造影济的量视造影目的而定，一般胰管2～4ml，胆管5～10ml，如误入胰管应快速将造影济抽回，防止引起注射性胰腺炎。对于胆总管下段狭窄及恶性肿瘤侵润等影响插管时需借助导丝帮助，选用可进导丝的导管，先在导管内灌注2～5ml生理盐水，一是避免气泡进入胆胰，二是使导丝通过时顺畅。根据导管的型号选择匹配的导丝，通常用06mm的导丝［1］，用单腔导管时，先将通管钢丝取出，导丝将由通管钢丝所在接口进入，如造影导管系双腔导管，导丝由直形接口送入，注射将从侧面接口进行。助手一手拿一块无菌生理盐水湿纱布，另一手将备好的导丝由导丝套管中抽出放在温纱布中间，将导丝的先端部经由造影导管相应的接口中送入，边从导丝护套中抽出导丝边送入导管，注意不要一下抽出太多，使导丝露出太长，占据太多空间不利于操作。当在内镜下看到导丝先端到达导管先端，应改在X线下插入导丝，不要盲目推进，根据术者要求，不断调整导丝的位置，直至送达合适位置。在送入导丝时，用力要均匀，遇有阻力时不要强行通过，应检查原因。造影导管到位后退出导丝，退导丝时应在X线下，保持导管位置不动而退出导丝，退出的导丝在手中盘成大圈，以减少占用空间，全部退出后将导丝放在污染区内待处理。必要时用切开刀插管(多用于造影困难时)。根据乳头形态选择合适的切开刀，确认切开钢丝在中立位，交于术者插入管道送出内镜，术者将刀对准乳头准备插管时，缓慢回收切开钢丝使导管微向上翘起，术者常可将导管插入胆总管中，成功后应将钢丝放松至中位，便于导管插入深些，每例患者可听术者口令。上述方法均失败时，可用针状切开刀行乳头开窗术后再行插管，待造影成功后再行相应治疗。②EST：行EST手术前连接好高频电流机的电源和各相关导线，将电极板绑于患者腿部，调节电流量，一般3.1～4.0，使用混合电流，以少量多次通电较安全。使用标准切开刀时，松刀、拉刀应根据术者的口令，掌握好适宜的力度，乳头括约肌切开长度10～12mm，一般不超15mm［2］。采用针状切开刀行乳头开窗术时，针尖不宜伸出过长，一般4～5mm为宜，若切开过深可能引起出血穿孔等。镜下切口有活动性出血，可用凝血酶粉500～1000U溶于10～12ml生理盐水中喷洒，也可用1%的盐酸肾上腺素注射液加生理盐水，配成1:10000浓度、用注射针行局部注射，也可用电凝止血等。取石时应在数字胃肠造影下进行，自下而上取石，泥沙样结石可用气囊拉出，气囊充气时，充气量切勿超过规定量，防止充气过量而致气囊破裂。直径10mm以下小结石可用普通网篮取出［3］，微小结石1次最多取出2块，切忌3块或以上结石同时拉出，以防切口小而形成堪动，若形成堪动，可切断网篮，可用碎石绞柄碎石后再取出网篮。直径10mm以上的大结石，可用碎石网篮套住后通过手柄加压碎石后拉出。整个操作过程动作应熟练、轻柔、准确，保持网篮与胆管走行一致，以免引起胆管穿孔或器械损坏。③鼻胆引流及内引流术：行鼻胆引流术时，导丝远端需固定在胆管狭窄部以上，然后将引流管插入。留置时要在术者退镜的同时，边退镜边插管，操作中配合默契，速度均匀，切记为防止导丝滑出而插管过快，退镜到口腔时立即扶住镜身，固定导管，拔出十二指肠镜。然后用注射器抽出胆汁，注入造影剂以显示引流管的位置，固定鼻胆管。留置内引流管时，首先进行乳头括约肌小切开，内置管通过一根可弯曲的导线，利用推进管将其推入胆道，抽出胆汁，注入造影剂，经造影确认引流通畅后，留置内引流管，使其开口十二指肠内。整个手术过程要始终保持操作的无菌性。

⑶术后护理：①及时取出牙垫，擦净分泌物扶患者下床。②术后禁食时间据病情遵医嘱执行，常规静滴抗生素3天，密切观察病情变化，如血压、体温、脉搏等体征，对出现腹痛的患者要注意观察有无腹膜炎体征，及早发现可能发生的切开部位出血、肠穿孔、急性胰腺炎等并发症尽早治疗。如流置鼻胆引流管应注意观察引流情况，引流不畅时可用温生理盐水冲洗，已脱出的引流管要及时拔去。

讨 论

ERCP及EST技术作为一项微创性治疗胆胰疾病的方法，其应用范围和适应证也不断扩大［4］，特别适用于年老体弱，不能耐受外科手术者，而术前消除患者的顾虑，使之积极与医护人员配合，术中助手与术者的密切配合及整个操作过程的熟练掌握，是保证治疗成功的关键。采用积极有效的护理，对减轻患者痛苦、挽救生命，提高患者的生活质量有着重要的意义，由于目前此项技术开展例数尚少，所以大量护理工作还有待于进一步研究、总结和提高。

参考文献

1 消化内镜护理及技术,2009.

2 顾志汉,徐进康,等.内镜乳头括约肌切开术治疗胰胆管疾病236例分析.中华消化内镜杂志,2001,18(5):299-300.

3 消化内镜护理及技术,2009.

4 现代临床医学丛书.消化内镜,1995:573-574.