MDT团队化培养对提高规培及进修医师乳腺癌专科诊治能力的相关研究

[tӐ���n�*'N� ;^jkkj)� �u�Z�Ƞ�'�q��(���/y�ay����az�޶'�I��W���n�����ǫjwm�曊X�ʇ݉�'�Ȭjwm�歙����-jwZ�سy�kj)� ޲'^��hr�+��ߺ�az�-�ܝ��h�Ƨu�!���u����ܖ)�q�my�!�x}����i)찢�l2�m�جr*e�v����jٞ��^jkkj)� �u�ky�-q��z��jwZ�سy�kj)� ޲'^��hr�+&���"��ݶ���g����+r��E��-j�a��u�޲��xX���~)bjם�)�֥���jrbj�h�'����+r^&��]4�P��v���i��"�M�����'׮���9�M}ۭ7��i��u�k��'b�ȩ�)گ+ky�fz{L ?�_�]v�^}�Mz�m���i�]������u٨ky"https://www.hanjia777.com/k/zhuren/" target="_blank" class="keylink">主任医师以上的职称并接受了统一的规范化培训，取得了规培教师资格证。对照组采用传统的培养模式，即规培或进修医师进入科室学习后，由住院总医师随机分配一名带教教师（均为带组二线医师），随后由指定的带教教师制定相应的培训方案，通常经过入科培训后担任本组的一线医师工作，参与接诊患者、书写病历、跟随查房、参加手术等一系列的临床医疗活动，而患者的治疗方案均由带组的三线或二线医师在查房时制定。此外，科室定期举办全科大查房及相关知识点的授课活动。而试验组则采用MDT团队化培养模式，即带教教师根据规培或进修医师的特点制定个体化的培养方案，分别到相关的MDT团队科室进行乳腺癌相关知识点的学习，而不仅局限于本科室，例如，需要到肿瘤内科、肿瘤放射治疗科、中医科、病理科、影像科等相关科室轮转学习。在本科室轮转期间由主管带教教师负责临床教学工作，通常仍担任本组的一线医师工作并参加科室定期举办全科大查房及相关知识点的授课活动，此外，还要参加每月一次的MDT综合诊治及病例讨论活动并要求在讨论中至少发言一次，讨论后提交经验总结。而在相关科室轮转时，则由固定的MDT团队成员（至少具有主治医师资格）负责相关的临床带教工作，轮转时间由乳腺外科主管带教教师根据學员掌握程度制定，而协调工作也由该教师负责。

1.3 观察指标与判定标准 临床教学结束后，由乳腺外科的考核小组对所有学员进行统一考试，考试的内容包括基础理论、临床思辨、临床技能以及学员满意度问卷调查，比较两组考试成绩及教学满意度。考试成绩在90分及以上为优秀，90分以下为良好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、性别、学历以及轮转时间一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组基础理论、临床思辨及临床技能考试成绩的比较 试验组基础理论及临床思辨考试中的优秀率均明显高于对照组（P<0.05），而在临床技能考试中两组成绩比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组满意情况比较 试验组非常满意率明显高于对照组，差异有统计学意义（字2=6.652，P=0.01），见表3。

3 讨论

乳腺疾病尤其是乳腺癌已成为西方发达国家女性最常见的恶性肿瘤之一，在发展中国家，近年来其发病率也居高不下。中国乳腺癌发病率每年约增长3%，在京、津、沪等大型城市中，乳腺癌已跃居女性恶性肿瘤之首[3]。因此，将乳腺外科从传统的普通外科中剥离实施专科化是十分必要的，也充分适应了现代医学发展的趋势。近些年，在全国经济较发达的地区都呈现出了一种明显的趋势，即较大的区域医学中心已经基本完成了疾病专科化的重组进程，而地市级三甲医院的专科化进程正逐渐兴起。因此越老越多的地市级三甲医院的医师需要受到更加精细的专科化培养，如何建立起更加专业的专科化培养体系成为亟待解决的医学教育问题。

MDT目前已经成为恶性肿瘤诊治的标准模式[4-5]。在本院的乳腺癌诊治过程中MDT模式发挥了巨大的综合优势效应，不仅快速提高了乳腺外科对乳腺癌的精细化诊治水平，同时与相关团队科室进行了有效的沟通和相互学习，带动了团队科室在乳腺癌诊治相关领域的共同进步，从而使整个团队更加专业化和精细化，最终使患者得到了最专业、最个体化的诊治服务。随着社会信息化程度的不断发展，地市级三甲医院的乳腺癌患者也有着越来越多的专科化诊治需求，提高地市级三甲医院乳腺癌的诊治能力不能仅仅提高乳腺专科的诊治能力，要同时带动相关科室乳腺癌诊治水平的进步，例如，影像科应出具含有标准BIRADS分类的乳腺肿瘤影像报告，病理科在出具病理报告时应含有临床医师所需的全部信息，包括雌激素受体阳性百分比、孕激素受体阳性百分比等，单一科室诊治水平的提高并不足以满足患者的全部需求。

在本次研究中，采用了MDT团队化培养模式显著地提高了规培及进修医师对于乳腺癌的专科诊治能力，取得了较好的临床教学效果。试验组基础理论和临床思辨考试中的成绩均优于对照组（P<0.05），而临床技能考试成绩稍差于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），这说明现有的培养模式可能还存在着一些不足之处，对于学员基础理论知识及临床诊治思维能力的提高起到了较好的效果，而对于临床操作技能的提高可能效果有限。两方面原因可能造成了这一现象：首先，既往的研究表明现有的医疗环境可能不允许学员过多地进行相关的临床技能锻炼[6]。其次，样本量过少也可能是其中的原因之一。在今后的工作中需要进一步完善该培养模式，加强学员的临床操作技能锻炼，并通过更大规模的临床研究来对教学效果进行验证，争取使该培养模式早日成熟。此外，对学员的满意度调查显示MDT团队化培养模式更受学员的欢迎，试验组非常满意率明显高于对照组（P<0.05），这说明MDT团队化培养模式更容易激发学员的学习兴趣，使学员更方便地获得系统化、全方位的培养，因此可以更好地被学员所接受。国内一些学者采用MDT团队化培养模式在培养学员的其他疾病专科诊治能力方面也取得了较好的临床教学效果及学员满意度，充分地证明了MDT团队化培养模式具有普遍适用性，适合广泛推广[7-9]。

在其他临床专业的相关教学研究中也取得了与本研究类似的研究结论，例如在泌尿及生殖系恶性肿瘤临床教学中，匡幼林等[10]评估了MDT模式下的PBL（Problem-based Learning）教学法在专业学位研究生的临床教学中的效果，结果发现试验组在理论考试及病例综合分析方面的能力均显著优于对照组，并且试验组学生的满意度更高，因此该研究者认为MDT模式教学法对临床专业学位研究生在泌尿及生殖系肿瘤疾病临床学习中的教学效果良好，学生接受程度高，对提高临床教学质量有显著的提升。此外，有学者在住院医师规范化培训的

过程中运用MDT模式在胃癌的临床教学中也取得了令人满意的效果，研究者将受试者分为了两组，对照组采用传统的PPT授课为主的教学方法，而试验组则采用了MDT联合PBL的教学方法，结果发现试验组规培医师的临床实践能力、文献阅读能力都明显优于对照组，此外在问卷调查中试验组规培生的综合素质考评结果以及教学满意度均明显高于对照组，研究者认为胃癌的MDT教学模式有助于提高规培生的临床综合思维以及实践能力，值得进一步推广应用[11]。以上两位研究者的结论充分说明在各种系统恶性肿瘤的研究生以及规培生临床教学中采用MDT模式均能够取得更加理想的教学效果。

此外，在本次研究中也发现了现有教学模式存在的一些不足之处，存在需要进一步改进的空间。在今后工作中，希望通过采用各种教学方法的联合应用模式来弥补现有教学模式的短板。例如在许静等[12]研究中就探讨了标准化病人联合多学科诊疗协作在临床实习中的应用效果。标准化病人又称模拟病人或病人指导者，是指由正常人或是轻症患者经过必要的培训后，能够较为准确表现出患者的临床症状、体征以及病史等相关信息，从而能够真实、逼真地复制真实临床情况，发挥扮演患者、充当评估者和教学指导者的三种功能。通过研究发现标准化病人和MDT联合的模式可以显著提高医学生在临床教学中对于理论知识的掌握程度，激发出学生的学习兴趣以及探索能力，提高学生综合分析病理和解决临床问题的能力。此外，还有一些学者采用CBL（Case-based Learning）、TBL（Team-based Learning）、PBL、NCCN指南等教学法联合MDT教学模式也都取得了更加令人满意的临床教学效果[13-20]。这些探索性的尝试对于改善本团队现有的MDT教学模式具有非常重要的借鉴意义，使在今后的临床教学工作能够进一步提高教学质量。

综上所述，本团队采用了MDT团队化培养模式显著地提高了规培及进修医师对于乳腺癌的基础理论知识及专科诊治能力，取得了较好的临床教学效果，值得在地市级三甲医院中推广，从而快速培养出更多更好的乳腺专科医学人才。

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（收稿日期：2019-03-06） （本文编辑：田婧）