护理工作在初治菌阳及复治肺结核临床路径中的实施作用

摘要：目的 探讨护理工作在初治菌阳及复治肺结核临床路径中的实施作用。方法 根据临床路径表单（医师版）中对护理工作的要求，针对不同阶段采取不同的护理措施，患者根据临床路径表单（患者版）中对护理工作的要求，了解日常护理工作。结果 纳入临床路径的初治菌阳及复治肺结核患者，经临床护理路径的实施，均好转出院。结论 临床护理路径规范了护理活动，提高了医疗护理质量。

关键词：肺结核；临床路径；护理

2012年卫生部下发关于印发《肺结核门诊诊疗规范》和耐多药肺结核等3个肺结核病临床路径的通知，明确规定了肺结核临床路径标准化住院流程。我院于2012年9月起按照新的规范正式实施肺结核临床路径管理。本文选取2013年5月～2014年4月纳入初治菌阳及复治肺结核临床路径患者作为研究对象，针对患者不同阶段的护理问题及采取的护理措施，探讨护理工作在临床路径实施中的作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组初治菌阳及复治肺结核患者共83例（男性41例，女性42例），年龄14～76岁，平均年龄（44.1±16.163）岁。

1.2方法

1.2.1护理在临床路径实施中的具体工作 根据临床路径表单（医师版）中护理工作的要求，第1阶段（住院第1～3d）向患者介绍病房环境、医院制度，进行入院健康宣教，对患者进行护理评估；根据医嘱指导患者留取各种标本，告知各项检查注意事项并协助患者完成。重点讲解肺结核消毒隔离要求，如何留取合格痰标本及留痰场所的选择。第2阶段（住院期间）观察患者一般情况及病情变化，做好住院期间的健康宣教，遵医嘱落实各项治疗护理措施，护理安全措施到位，重点做好观察患者治疗效果及药物不良反应，了解患者心理需求和变化，进行心理护理和饮食指导。第3阶段（出院前1～3d）观察患者治疗效果，进行恢复期生活和心理护理，指导患者留取标本进行复查，重点做好出院前指导。第4阶段（出院日）协助患者办理出院手续，向患者转交医生开具的肺结核患者转诊单，嘱咐患者与当地疾控中心进行联系，完善肺结核临床路径表单。重点根据医嘱核实患者服用药物品种、剂量，复查时间及复查项目。

1.2.2患者根据临床路径表单（患者版）中对护理工作共27项的要求，了解日常护理工作的内容，对护理工作有遗漏之处及时反馈，完善护理工作。

1.3诊断标准 ①进入路径标准：第一诊断必须符合ICD-10：A15.001初治菌阳肺结核疾病编码和ICD-10：A16.2复治肺结核疾病编码。当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径[1]；②标准住院日：初治菌阳肺结核：21～28d，复治肺结核：28～35d[1]；③变异标准：初治菌阳肺结核患者住院天数﹤21d或﹥28d，复治肺结核患者住院天数﹤28d或﹥35d。

2 结果

在纳入临床路径的83例初治菌阳及复治肺结核患者中，严格按照临床路径表单中对检查、治疗、护理的要求去执行，完成病例共54例（65.1%），变异病例共29例（34.9%），完成及变异病例均好转出院。

3 讨论

临床路径（Clinical Pathway，CP）是指由医疗、护理和相关专业的人员针对某个诊断明确的疾病（或手术）制定的、具有科学性（或合理性）和时间顺序的患者照顾计划[2]。在整个过程中护士都能发挥重要作用，根据不同阶段的护理工作，侧重点有所不同。

首先在第1阶段的护理工作中，针对传染病房的特殊性，护士的重点工作在于向患者及家属讲解肺结核的消毒隔离措施。肺结核是一种慢性呼吸道传染性疾病，主要通过飞沫传染。因此入院后首先要让患者及家属明白肺结核的危害，如何进行有效地隔离和预防，对于患者而言，要掌握以下咳嗽礼仪：需佩戴一次性外科口罩；咳嗽、打喷嚏时避免正对他人；咳嗽时要用手帕或纸巾、衣袖遮盖口鼻，并将带有痰液的手帕或纸巾进行焚烧；在病房需使用带盖的痰盂等[3]。保持病房空气流通，紫外线照射2次/d，30min/次，以上措施可以减少空气中的飞沫核，对于患者家属而言，严格执行病房探视制度，尽量减少家属及其他人员在病房的停留时间，对于确需陪住的患者家属，建议佩戴N95口罩做好呼吸道隔离措施，并对与患者有密切接触史的家属进行胸部X线检查等检查。

对于肺结核患者，如何留取合格的痰标本及留痰场所的选择也是一项重要的宣教内容。肺结核痰涂片的阳性率在40%～50%[4]，痰菌阳性率不高，从而影响到确诊率，因此通过解释合格的痰标本应是患者深呼吸后，由肺部深处咳出的分泌物[5]。使患者充分了解痰标本质量对检查结果的影响，示范并指导其掌握从肺部深处咳痰的方法，鼓励患者留取合格的痰标本以增加痰菌的阳性率。由于患者咳嗽、咳痰时，易产生含有结核菌的飞沫，感染周边人群的几率较高，鉴于我院尚无专门的留痰室，故建议采集痰标本时应在远离人群的开放空间进行。

在第2阶段的护理工作中，注意观察患者病情变化，重点做好观察患者治疗效果及药品反应，进行心理护理和饮食指导。肺结核患者在抗结核治疗中药物不良反应的发生率占12.6%[6]，且疗程较长，易导致患者不耐受，抗结核药品的常见不良反应主要有胃肠道刺激症状、肝功能损害、白细胞低下、视神经损害、关节痛、皮疹等。在患者服药过程中，首先每日督导患者按时按剂量服用抗结核药物以保证疗效，其次告知患者常见的药物不良反应及不良反应的表现，让患者学会自我观察，一旦有异常情况立即告诉医务人员，以免耽误病情。护士本身也要加强观察患者的病情变化及用药不良反应，尽早发现患者可能还未注意到的变化，与医生进行充分沟通。

在既往的结核病治疗过程中，对结核病患者的心理支持一直没有得到应有的重视。心理支持是提高患者治疗依从性，确保患者规范治疗和治疗效果的重要措施。调查结果表明，住院结核病患者普遍存在心理问题，这些心理问题会引起患者体内神经体液调节紊乱，免疫力低下，导致病情恶化、复发或迁延不愈。结核病患者主要有恐惧、焦虑、压抑、愤怒、孤独等心理特征，针对结核病患者常见的心理问题，通过下列干预措施进行干预：①适当的结核病健康教育，让患者建立对待疾病的正确态度；②用心理学方法，缓解患者的心理压力；③利用同伴力量相互支持，重建患者治愈和生活的信心；④适宜地工作和运动，保持良好的心态[7]。通过心理支持，明显减轻患者焦虑、紧张情绪，增强了患者的遵医行为，促进了患者身心的康复。

结核病是典型的慢性消耗性疾病，有数据统计结核病患者的能量消耗远远高于正常人，是正常状态下的1.5倍。住院患者中约有45%合并不同程度的蛋白质热量营养不良症。因此在肺结核的饮食指导上，应该注意多补充蛋白质，多吃精肉、豆腐；另外，也要多吃蔬菜和水果来补充维生素。忌用辛辣等有较大的刺激性的食物和调味品，如胡椒，辣椒，花椒，生姜等，易引起过敏的食物，如茄子，无鳞鱼，海产品[8]。

在第3及第4阶段的护理工作中，重点做好出院指导工作。通过出院指导工作使患者对疾病的后续治疗、检查及注意事项有一个深刻的认识。出院前指导工作如下：①足量、规律、按疗程服用抗结核药物，切忌擅自减药、停药，如出现不良反应，需及时到门诊就诊，在医生的指导下给予调整。②定期门诊复查：1个月复查1次血常规、尿常规、肝肾功，3个月复查1次胸部CT，初治菌阳患者于治疗2、5、6个月末，复治患者于2、5、8个月末复查痰浓缩集菌抗酸菌检测。③注意休息，避免劳累，加强营养，利于疾病的恢复。④留取科室电话，患者出院后可以就治疗及复查等问题咨询。

临床路径表单（患者版）的实施，使患者一住院即对住院流程及护理工作有所了解，让患者具有知情权，对住院期间的诊断、检查、治疗、护理做到心中有数，同时监督了医护人员的日常诊疗工作，对医护工作有遗漏的地方，能够向医护人员及时反馈，使医护人员及时改进、完善各项诊疗工作，减少差错及纠纷，改善医患关系，提高工作质量和患者满意度。

临床护理路径提供了整体性、前瞻性和持续性的医疗护理模式，保证了各项护理内容精细化、标准化、程序化，规范了护士的行为，减少了不同医护人员之间的差异，避免护士工作的随意性[9-10]。通过临床路径表单中标准工作流程，能够做到护理活动更具规范性，保证护理措施不被遗漏，使患者对疾病的知晓情况、对护理工作的满意度及患者治疗依从性的提高有很重要的作用。

参考文献：

[1]卫生部办公厅.《肺结核门诊诊疗规范》和耐多药肺结核等3个肺结核病临床路径的通知[Z].卫办医政发〔2012〕8号.2012.1.16.

[2]班博.实施临床路径，促进护理实践发展[J].中国护理管理，2011，11（7）5-7.

[3]王宇，王黎霞，成诗明，等.中国结核感染预防控制手册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010：18.

[4]马玙，朱莉贞，潘毓萱.结核病[M].北京：人民卫生出版社，2006：104.

[5]卫生部疾病预防控制局.中国结核病防治规划实施工作指南（2008版）[M].北京：中国协和医科大学出版社，2009：12.

[6]肖东楼，马玙，朱莉贞.抗结核药品不良反应诊疗手册[M].北京：人民卫生出版社，2009：3.

[7]王黎霞，成诗明，周林，等.结核病患者心理支持手册[M].北京：北京大学医学出版社，2012：4-7.

[8]马玙，端木宏谨，朱莉贞，等.结核病治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2013：136.

[9]张静平，唐莹，冷晓红.现代护理学[M].长沙：中南大学出版社，2006：74.

[10]王敏.临床路径在妊娠期高血压疾病患者健康教育中的应用[J].护理研究，2011，25（33）：3083.编辑/苏小梅