间断发热3年余,发现肝脏肿大1.5年

病历简介

患者,男,43岁。主因“间断发热3年余,发现肝脏肿大1.5年”于2009年2月2日入院。患者于3年前无明显诱因出现发热,为间断性,午后及夜间多见,体温最高达到39℃,出汗后自行下降,无寒战及其他不适感觉。多次就诊于当地医院,并行骨穿,诊断仍不明确,于2007年3月就诊于郑州大学第一附属医院。检查发现脾脏巨大,三系减少,排除血液系统疾病后,行脾脏切除术,术后仍有间断发热,体温波动于37.0～38.5℃,症状未见明显缓解。1.5年前,因发热,在当地三门峡医院就诊时,又发现肝脏肿大,原因未明,后就诊于西京医院,行自身免疫肝炎抗体Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组合检查,结果:抗核抗体(1:40)弱阳性,核仁型;抗平滑肌抗体、抗线粒体M2型、抗肝肾微粒体Ⅰ型、抗肝抗原、抗肝溶质抗体Ⅰ型、抗Ro-52、抗Sp100、抗3E(BPO)、抗PML、抗gp 210均为阴性;免疫球蛋白G 3 540 mg/dl(正常值为751.0～1 560.0 mg/dl);免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、C3、C4均在正常范围内;AFP 1.17 ng/ml,建议患者行肝穿刺明确检查,患者因惧怕未行肝穿。患者自发病来精神尚可,无头晕、头痛,无胸闷、心悸、气短,无皮肤瘙痒,乏力不明显,无纳差、腹胀,饮食及夜间睡眠尚可,大、小便基本正常。

既往身体健康,否认高血压、糖尿病、心脏病病史,否认伤寒、结核等传染病史,无急性传染病史,预防接种史不详。否认中毒史,无过敏史。

职业为金矿工人,工作环境接触汞,饮酒20年,平均200～300 g/日,戒酒3年,吸烟20年,20支/日。

否认家族中有相关病史。

入院查体:T 36.6℃,P 72次/分,R18次/分,BP 90/60 mm Hg,体重62 kg。一般状况可,皮肤未见黄染,无水肿、皮疹、色素沉着,未见皮下出血、瘀点、瘀斑。蜘蛛痣(+),肝掌(+)。全身浅表淋巴结未触及。巩膜未见黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,调节反应及辐辏反射存在。双侧甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心率72次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。周围血管征未见异常。腹部稍膨隆、对称,无局限性隆起,无静脉曲张及胃肠蠕动波,可见左侧肋弓下长约13 cm手术瘢痕,未见脐疝。腹部柔软,无压痛及反跳痛,Murphy’s征(-),肝颈静脉回流征(-)。腹部未触及肿块。肝脏肋下7 cm,硬度如鼻尖,脾肋下未触及。液波震颤(-)。移动性浊音(-),肝区叩击痛(-),双肾区叩击痛(-)。肠鸣音未见明显异常,双下肢未见凹陷性水肿。双侧病理反射未引出。

辅助检查。凝血全套:FIB 3.68 g/L(正常值2～4 g/L);PT(凝血酶原时间) 12.3 秒 (正常值10～14秒);APTT 40.2秒(正常值22～38秒);TT(凝血酶时间)12.3 秒(正常值10～16秒)。TBIL 7.4 mol/L,DBIL 3.3 mol/L,ALT 51.0 U/L,AST 59.0 U/L,ALP 397 U/L,GGT 220 U/L,CHE 3395 U/L,TP 89.3 g/L,ALB 32.9 g/L,GLO 56.4 g/L。甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝、HIV、RPR均为阴性。淋巴细胞比例68.3%。淋巴细胞定量为5.3×109/L。中性粒细胞比例23.9%。胃镜:未见明显异常。超声:肝大(最大斜径16.0 cm),肝实质光点密集增强,胆总管直径0.6 cm,门静脉管径1.2 cm。胰腺大小未见异常,脾窝处未见异常,未探及腹水。心电图、胸片均未见明显异常。血清铜及铜蓝蛋白未见明显异常。

入院诊断:发热原因待查,脾脏切除术后。

第一次查房

住院医师病历汇报同上(略)。本病例特点:患者中年男性。无明显诱因出现发热3年,为间断性,多次就诊于当地医院,并行骨穿,诊断仍不明确。查体可见肝脏肋下7 cm,硬度如鼻尖,脾肋下未触及。影像学超声检查示:肝大(最大斜径16.0 cm),肝实质光点密集增强,胆总管直径0.6 cm,门静脉管径1.2 cm。胰腺大小未见异常,脾窝处未见异常,未探及腹水。实验室检查甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝、HIV、RPR均为阴性。目前诊断还不明确,发热及肝大的原因尚不清楚,此患者无明显的肝功能受损表现,因此病因值得我们思考,下一步如何处理请上级医师指示。

主治医师引起肝大的疾病有很多,现归纳如下:①感染性肝大,包括病毒性感染、衣原体性感染、立克次体感染、细菌性感染、螺旋体性感染、真菌性感染、原虫性感染、蠕虫性感染等。②非感染性肝大,包括中毒性、瘀血性、胆汁瘀滞性、代谢障碍性、肝硬化、肿瘤和囊肿以及肉芽肿性肝病、结节病、自身免疫性肝炎、各种血液病等。 本例患者之前因脾脏肿大,已在外院行脾脏切除术,但症状仍未明显缓解,曾建议患者行肝穿,但因患者自身原因而放弃。对目前诊断而言,病理证据非常关键,建议加强与患者的沟通,尽快联系行肝脏穿刺术。

第二次查房

住院医师患者目前病情稳定,无明显不适感觉。为了进一步明确诊断,经与患者沟通,于2009年2月7日在超声引导下行肝脏穿刺术。取肝脏组织标本,送中日友好医院病理科王泰岭教授做病理检查。2009年2月20日中日友好医院回报病理诊断“肝内利什曼原虫感染,符合黑热病”。再次追问病史,曾在我国黑热病高发区——西北一带(甘肃)居住3年,有过白蛉接触史。居住地周围曾确诊3例黑热病患者。

患者于2009年3月4日开始治疗,用10%葡萄糖液体200 ml,内加葡萄糖酸锑钠6 ml静滴,1次/日。治疗第1天,夜间出现高热,为39.5℃左右,治疗第2天,夜间体温为38.5℃左右。至第3天患者夜间未再出现发热,体温恢复正常。

主治医师针对此病例,通过查阅文献报道,对此疾病的流行病学进行了整理。利什曼氏原虫引起的寄生虫病,又称利什曼氏病。属丙类传染病。由白蛉传播。临床表现随虫种的不同而异。一般有3种:内脏利什曼氏病(又称黑热病)、皮肤利什曼氏病和黏膜皮肤利什曼氏病。若能及时给予特效治疗,预后较好。本病分布于热带、亚热带、温带地区,随病种的不同,分布各异。如内脏利什曼氏病流行于南亚、中东、北非、地中海沿岸及南美北部的一些国家。中国的华东、华北和西北地区也曾流行,但经大规模防治后已基本控制。皮肤利什曼氏原虫病见于中亚、中东、非洲及美洲,黏膜皮肤利什曼氏原虫病仅见于中美及南美。

内脏利什曼氏病又称黑热病。黑热病一词来自印度语,意为黑色的发热,因严重感染,患者在发热后出现皮肤色素沉着,故名。由多氏利什曼氏原虫引起。病原体因纪念1903年分别发现该虫无鞭毛体的英国医师W.利什曼和爱尔兰医现C.多诺万而得名。

本病流行类型大致分3种:①人源性:患者是主要传染源,尚未发现人以外的动物贮存寄主,在印度和中国部分平原地区,如江苏和新疆南部流行区。②犬源性:家犬是其主要贮存寄主,在中国一些山区或半山区,如甘肃、四川北部以及地中海沿岸国家如意大利等流行。③野生动物源性:野生动物如鼠类是其主要动物贮存寄主,在沙漠新开垦地区或热带丛林中流行。传染源是患者和病犬(癞皮狗),通过白蛉叮咬而传播。这种寄生虫主要寄生在肝、脾、骨髓、淋巴结等器官的巨噬细胞内,常引起全身症状,如发热、肝脾肿大、贫血、鼻衄等。具体临床表现请上级医师为大家讲解。

副主任医师人群对本病具有普遍易感性,以5～10岁营养不良的儿童发病较多,治愈后终生免疫。当已感染的白蛉叮咬人体后,入侵的利什曼原虫前鞭毛体被巨噬细胞吞噬,转变为无鞭毛体,不但不被消灭,反在巨噬细胞内分裂繁殖。虫体随淋巴液或血流至网状内皮系统器官,如淋巴结、肝脏、脾脏和骨髓处,引起网状内皮细胞的增生和脏器的肿大,以脾脏肿大最为突出。小肠、结肠或胃黏膜内也可见到多量吞噬虫体的巨噬细胞,骨髓造血组织常被高度寄生的网状内皮细胞团块所替代。淋巴结可因淋巴窦被虫体寄生的巨噬细胞堵塞而肿大。部分外观正常的患者,在其皮肤内也可找到无鞭毛体。本病潜伏期为3～5个月,起病缓慢,早期症状有发热、畏寒、出汗、全身不适、食欲不振等。热型不规则、有时24小时内体温可有2次升高。起病半年后,患者日渐消瘦,并出现鼻出血、牙龈出血、贫血、肝脾肿大,皮肤变黑。 双峰热(24小时内体温出现2次高峰)是本病的特征。脾脏肿大明显,其程度与病程成正比,末梢血白细胞数和中性粒细胞数减少,红细胞数和血红蛋白量轻度至中度降低,血沉增快。血清球蛋白明显增多,絮状试验阳性,谷丙转氨酶活性正常。早期症状类似结核、伤寒、布鲁斯氏菌病、疟疾等,应注意鉴别。儿童病例常有胃肠道症状如轻度腹泻或便秘。诊断主要依据在骨髓涂片中找到利什曼氏原虫无鞭毛体。脾脏穿刺检查虫体的阳性率比骨髓穿刺为高,但有一定的危险性。

治疗结局及随访患者于3月11日出院。总共用药10天。后经随访,患者未再发热,现感觉一切良好。

经验总结此例患者虽然此前脾切除术时,也做了病理学检查,但没有明确诊断,说明在有些疾病难以诊断时,不要轻易放弃,病理也容易漏诊。因为这些与组织的取材、涂片、病理科医生对于疾病的认知程度都有关系。还有我们以后在询问病史时一定要详细,不能漏掉任何一个蛛丝马迹。

以前我们见到肝脏肿大、脾脏肿大、肝功能异常等疾病,往往只从肝病的角度来考虑问题,此病例告诉我们,在临床中遇到诊断不清的病例时,要认真详细地询问病史;对于疾病的诊断,要用好“一元论”来解释,思考问题和疾病认识上,要开阔视野,不能一叶障目。