COPD急诊发作常见的诱发因素进展研究

摘 要：慢性阻塞性肺病（COPD）是一种发病率及死亡率极高的呼吸系统疾病。COPD急性发作的诱因众多，及时准确找出COPD急性发作的诱发因素对疾病情的判断和后续治疗具有极大的临床指导意义。本文就COPD急诊发作常见的诱发因素进展作一综述。

关键词：慢性阻塞性肺病；急诊发作；诱发因素

中图分类号：R563.9 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.017

文章编号：1006-1959（2018）10-0054-04

Research on the Common Inducing Factors of Emergency Attack in COPD

ZHENG Ying

（Department of Emergency，the Fourth Central Hospital of Tianjin，Tianjin 300140）

Abstract：Chronic obstructive pulmonary disease（COPD）is a respiratory disease with high morbidity and mortality.It is of great clinical significance to find out the inducing factors of COPD acute attack in time and accurately for the diagnosis and follow-up treatment of the disease.This article reviews the common causes of COPD emergency attack.This article reviews the common causes of COPD emergency attack.

Key words：Chronic obstructive pulmonary disease；Emergency attack；Inducing factors

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床最常见的呼吸系统疾病之一，其临床特征是气流不完全可逆受限，且呈进行性发展[1，2]。COPD病情反复发作，长而久之将引发一系列并发症，例如呼吸衰竭、肺性脑病等心肺重大疾病，严重影响了患者的生活质量，给患者家庭及社会带来了沉重的负担[3]。我国逐渐步入老龄化社会，COPD的发病率、死亡率及住院率等也逐年递增。目前COPD的死亡率为全球第四位，而世界卫生组织报道，到2020年COPD的死亡率将跃居第三位，因此，CPOD的早期预防对个人、家庭及社会均显得尤为重要[4，5]。COPD急性发作的诱因众多，及时准确找出COPD急性发作的诱发因素对疾病情的判断和后续治疗具有极大的临床指导意义。急诊科不仅是COPD急性发作患者诊治的重要科室，也最能反映其诱发因素。因此，本研究就COPD急诊发作常见的诱发因素作一综述，为临床COPD预防、病情发展及后续治疗提供参考依据。

1感染性因素

致病微生物感染是COPD急诊发作的主要诱发因素，临床约80%的COPD患者急性发作前均遭受过致病微生物的感染。感染性因素包括细菌感染、病毒感染及非典型病原体感染，目前针对病毒性感染诱发COPD急诊发作的机制尚未确定，细菌感染诱发机制以升降或阈值假说、宿主相互作用假说等为主，而病毒感染诱发机制则是病毒与细菌感染的共同作用，非典型病原体感染的诱发机制仍需深入研究。

1.1细菌感染 细菌感染是COPD急性发作，导致患者前往急诊救治以及住院治疗的主要原因，有研究报道，细菌占COPD急诊发作致病微生物的40%～50%[6]。国外研究发现：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、绿脓杆菌、肺炎链球菌以及副流感嗜血杆菌是COPD急性发作患者感染的主要细菌[7]。近年，我国一项多中心研究指出：以884例COPD急性加重期患者为研究对象，尝试分离患者痰液标本中的细菌，共分离出331株细菌菌株，阳性率37.4%，革兰阴性菌前三位分别为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌及流感嗜血杆菌，共占78.8%；革兰阳性菌占15%，分别为金黄色 葡萄球菌及肺炎链球菌[8]。目前，关于细菌诱发COPD急诊发作的机制尚未明确，升降或阈值假说、宿主相互作用假说等是较为流行的机制假说，细菌诱发COPD急诊发作机制仍需深入研究。

1.2病毒感染 病毒感染是除细菌感染之外在COPD急诊发作的又一重要诱发因素，同样的研究报道，引起COPD急诊发作的病毒占占致病微生物的30%～40%[6]。国外研究对COPD急诊发作患者进行细胞培养和血清学检查，结果发现：病毒感染约占COPD急诊发作诱发因素的20%[9]。PCR标本的研究结果表明：40%的COPD急诊发作患者于病毒感染相关。普通感冒的病毒源-鼻病毒也是COPD急诊发作过程的重要因素，此外，引起COPD急诊发作的重要病毒菌株还包括流感病毒、副流感病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒以及腺病毒等[10]。相关病毒感染诱发COPD急诊发作的研究报道，病毒感染可诱发呼吸道内皮细胞感受器分子的表达变化，从而使细菌的粘附性及侵袭力增强，最终引起COPD急诊发作[11]。

1.3非典型病原体感染 随着医疗科技水平、检测方法的不断进步，非典型病原体的检测方法研究也不断深入，非典型病原体研究的范围及深度与日俱增。COPD急诊发作与非典型病原体的研究是其中一大重点。早期研究发现，非典型病原体感染约占COPD急诊发作的5%～10%[6]。Seemungal[12]等人研究表明，肺炎衣原体感染患者占总COPD急诊发作患者的28%。周海英[13]等人研究也发现，COPD急诊发作患者的肺炎衣原体感染率明显高于非COPD患者及COPD稳定期患者。

2非感染性因素

2.1吸烟 吸烟是COPD急诊发作最常见的因素之一，也是目前公认的COPD发生的首要危险因素。COPD急诊发作患者中吸烟患者较无吸烟习惯患者的临床症状更严重、每年第一秒呼吸容积（FEV1）的下降速度更快、肺功能异常的发生率也更高[14]。吸烟是COPD急诊发作的主要诱导因素，世界卫生组织WHO调查结果显示：吸烟者最终导致COPD急诊发作的概率约10%～20%，COPD急诊发作患者中80%～90%均与吸烟相关，被动吸二手烟成人的COPD急诊发作率较无吸烟习惯者及无吸二手烟成年高10～43%。此外，COPD急诊发作中吸烟患者的死亡率较不吸烟者高1000%。调查结果可推论：烟民数量的扩增势必会增多COPD急诊发作数量。吸烟者与吸烟者烟龄、吸烟的总包数以及吸烟的吸烟状况紧密相关，也即COPD急診发作率与吸烟量及吸烟时间紧密相关，且呈正比例关系。研究结果表明[15]，烟龄15年及以上或每日抽烟数量平均在10支以上等均为COPD急诊发作的危险诱发因素。此外，调查煤矿工作人员的结果发现：煤矿工作人员吸烟指数（日吸烟支数×烟龄）越高，其尘肺合并COPD发生率也越高。近年来，关于吸烟导致COPD急诊发作的机制研究层出不穷，大部分研究认为吸烟导致肺组织暴露于高浓度活性氧之下将导致去折叠蛋白反应（unfold protein response，UPR），吸烟使得UPR过强以及时间过长，将导致细胞凋亡、以及多种基因在氧化防护等功能上表达的变化，引发COPD急诊发作或加重。

2.2职业粉尘与化学物质 工业社会的不断发展，刺激下烟雾、大气（如SO2、NO2、Cl2、O3）及工业或建筑粉尘等污染日益严重。长期暴露于这些粉尘与化学物质下，人体呼吸道将长期受到慢性刺激而诱发COPD急诊发作。因此，职业暴露也是一个不容忽视的COPD急诊发作的诱发因素。职业暴露包括采集业如采石、采矿，建筑业如水泥粉尘、铸造、油漆，农业如谷尘，工业如化工所接触的粉尘、气体烟雾[15]。这些职业粉尘及化学物质不仅会诱发COPD急诊发作，还会使COPD稳定期转为加重期，导致病情恶化。我国对于职业粉尘与化学物质暴露与COPD急诊发作相关性的研究尚无详细报道，仍需扩大研究规模、深入研究COPD急诊发作流行病学作进一步证实。

2.3空气污染 空气污染主要分为室内污染和室外污染：室内污染对COPD急诊发作的诱发作用研究较少，国内一项研究结果发现：全国范围内，农村人群COPD发病率明显高于城市人群（12.0% vs 7.4%）；在不吸烟女性亚群内，同样也是农村人群的COPD发病率高于城市人群（7.2% vs 2.5%），可能的原因是农村以烟煤或是木材作为烹饪的燃料，其不完全燃烧可生成许多致病因子，而城市大多使用燃气，燃烧完全，燃料较为洁净[16]。巴基斯坦相似的调查结果也与我国调查结果相近[17]。室外空气污染，主要是空气中的微粒子对COPD急诊发作具有重要的影响。针对这些污染与COPD住院率及死亡率的相关性研究较多，也较完善。一项源于香港的研究结果表明：室外空气中的SO2、NO2、O3、PM10及PM2.5微粒子的浓度每升高10 μg/m3，这些微粒子对COPD发生的影响危险系数分别提高0.7%、0.26%、34%、24%及31%[18]。

2.4饮食 肉制品中富含的活性氮和亚硝酸盐可导致肺部损伤而导致COPD急诊发作。英国的一项针对饮食与新进展COPD相关性的研究发现：大量精制谷物、油炸食物、甜点及红肉与COPD急诊发作存在紧密联系[19]。此外，第三世界国家的一项健康和营养调查研究发现：气道阻塞甚至诱发COPD急诊发作（OR=1.78）与气道阻塞相关[20]。

2.5遗传 COPD具有显著的家族聚集倾向，COPD发病率还与国家、民族等因素直接相关。国家与民族之间COPD的发病率的差异又与生活习俗等其他已知诱发因素无关，其真正影响COPD发生的原因在于遗传易感性，基因是遗传易感性的关键因素。

第一个证实导致COPD遗传缺陷的是α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）ZZ纯合子。α1-AT是中性粒细胞弹性蛋白酶的主要抑制剂，其缺失是COPD可遗传的危险因素，并已被多项研究证实这一观点，缺失者中若出现白介素-10多态性，则会导致COPD的发生发展[21]。COPD患者存在严重的蛋白酶-抗蛋白酶平衡失调，失调越严重，COPD病情程度越严重，且吸烟会加深这一失调导致的COPD病情。

微粒体环氧化物水解酶（mEPHX）作为人体内正常的氧化抑制酶，通过水解多种外源性氧化剂及脂氧化物保护肺部不受伤害，近年来对mEPHX相关基因与COPD易感的关系有较多报道，但研究结果存在差异。近期，一项Meta分析结果发现：对于亚洲人群，mEPHX113纯合子和mEPHX慢活型与COPD易感性相关（OR=1.59，95% CI 1.14～2.21），mEPHX139杂合子和mEPHX快活型则有保护作用，mEPHX113/139其他基因型则无任何作用；而对于白种人群，mEPHX113纯合子和mEPHX139杂合子的作用于对亚洲人群作用相反，mEPHX113/139其他基因型也无任何作用，而mEPHX极慢活型则具有保护作用[22]。

关于遗传因素对COPD急诊发作影响的研究还很多，包括基质金属蛋白酶、细胞色素P4502A6等，以此证明，COPD的基因易感性也是COPD急诊发作不可忽视的诱发因素之一。

2.6其他 影响COPD死亡率的又一公认危险因素是气温变化，准确来说是隔日的气温变化幅度。近来又有研究报道，COPD的日病死率与一天内的气温变化幅度紧密相关，气温变化幅度每增加1 ℃，COPD的日病死率将提高1.25%（95%CI为0.35%～2.15%）[23]。酒精与COPD的死亡率呈正相关，但其余COPD加重的关系尚未有明确证据。此外，COPD预后预测指标之一BMI、职业、社会进步水平及其他呼吸道病史都可能是COPD急诊发作的诱发因素。

综上所述，COPD急性发作的诱因众多，也与多个环节的相互作用的结果相关。COPD急性发作的主要诱因是感染，包括细菌、病毒及非典型病原体感染等，其发病机制也相当复杂，目前尚无统一公认的结果。除感染因素外，还有一些因素参与COPD急性发作，如吸烟、职业因素、空气污染、饮食、遗传及气温等因素。相信随着科技的不断发展和研究的深入，临床对COPD急性发作的诱导因素及发病机制的认识将逐渐完善。目前，患者需及早控制如上常见的诱发因素，及时进行干预和治疗，从而降低COPD发病率及死亡率。

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收稿日期：2018-2-28；修回日期：2018-3-26

編辑/钱洪飞