老年胃癌患者并存疾病的围手术期治疗体会

【摘要】 目的 探讨老年胃癌患者并存疾病的围手术期处理。 方法 回顾性分析自2000年1月至2009年9月收治的65例65岁以上胃癌患者临床资料。结果 本组65例并存心血管疾病28例、低蛋白血症或贫血25例、呼吸系统疾病21例、糖尿病9例。术后出现并发症者19例(29%),其中切口感染5例、切口裂开1例、肺部感染6例、吻合口漏2例、吻合口梗阻1例、术后胃瘫1例,心功能衰竭2例,心肌梗死1例,围手术期死亡2例。结论 加强对老年胃癌患者并存疾病的围手术期处理,可以提高手术安全性,减少术后并发症的发生率和降低围手术期死亡率。

【关键词】 老年人;胃癌;围手术期

[中图分类号] R423.8+1[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)12-052-02

胃癌的发病率呈逐年上升趋势,加之我国人口结构的老龄化,老年胃癌患者也日趋增多。而这类患者大多存在合并疾病,加强这类患者的围手术期处理对提高手术安全性,减少术后并发症的发生率和降低围手术期死亡率有重要意义。我院自2000年1月至2009年9月共收治65岁以上胃癌患者65例,现将围手术期治疗体会总结如下。

1临床资料

1.1一般资料:

本组65例,其中男性44例,女性21例。年龄分布65～82岁,平均71.4岁。其中65～69岁44例;70～79岁18例;80岁以上3例。全部病例均经病理证实。术前并存2种或2种以上疾病:以心血管系统疾病最常见,本组28例(43%),主要有高血压病、冠心病、肺心病、心律失常以及陈旧性心肌梗死等;低蛋白血症或贫血25例(38.5%);呼吸系统疾病21例(32.3%)主要是慢性阻塞性肺病;糖尿病9例(13.8%)。

1.2术前准备

全组病例术前均行血、尿、粪常规、生化全套、凝血功能、血气分析、胸片、ECG、心脏B超、肺功能等检查,全面了解患者的心、肺、肝、肾等重要脏器功能。本组并存高血压病17例,术前根据病情的不同选用合适的降压药物,将血压尽量控制在接近正常水平。并存有冠心病、肺心病、心律失常以及陈旧性心肌梗死等心脏疾病11例,术前均请心血管内科会诊,并给予改善心功能等相应处理。并存低蛋白血症或贫血25例,术前给予胃肠外营养支持+胃肠内营养支持治疗,同时输注人血白蛋白和/或红细胞悬液。并存呼吸系统疾病21例,术前给予吸氧、抗感染等措施以改善肺功能。并存糖尿病9例,术前根据血糖测定值静脉使用胰岛素控制血糖。

1.3麻醉及手术方法

全组病例均采用气管插管全麻,行根治性远端胃次全切除术32例,根治性近端胃次全切除术11例,根治性全胃切除术7例,姑息性切除术6例,胃空肠吻合术5例,单纯剖腹探查术4例。

1.4病理类型与分期

高分化腺癌7例(10.8%),中分化腺癌11例(16.9%),低分化腺癌17 例(26.2%),印戒细胞癌13例(20%),黏液腺癌9例(13.8%),管状腺癌8例(12.3%)。pTNM分期:Ⅰa期0例,Ⅰb期2例,Ⅱ期10例,Ⅲa期24例,Ⅲb期16例,Ⅳ期13例。

2结果

本组术后出现并发症者19例(29%),其中切口感染5例、切口裂开1例、肺部感染6例、吻合口漏2例、吻合口梗阻1例、术后胃瘫1例、心功能衰竭2例、心肌梗死1例,围手术期死亡2例。

3讨论

3.1老年胃癌的发病特点

老年胃癌男性发病率高(本组67.7%);症状无特异性;临床分期较晚(本组Ⅲa期24例,Ⅲb期16例,Ⅳ期13例);术前并存疾病多[1],术后并发症较多(本组29%)。老年人生理器官与细胞功能发生退变,机体免疫力低下,生理储备能力下降,组织器官代偿能力差,感染不易控制,而且常伴有心、肺、肝、肾等重要脏器疾病。这些并存疾病对手术的安全性构成了极大的威胁,增加了手术风险。因此,老年胃癌患者对麻醉及手术耐受能力差,手术风险大,围手术期死亡率高,正确的围手术期处理是减少老年胃癌患者术后并发症和死亡率的关键因素。

3.2围手术期处理

老年患者常伴有不同程度的慢性器质性病变,以心、肺疾病所占的比例为主;因此,术前要全面评估患者的心、肺、肝、肾等功能。严重的心律失常及心功能3级应视为手术禁忌症。对并存高血压的患者,因老年人血管弹性差,使用降压药物时应避免术前急降血压,不必强求把血压降到正常[2],一般舒张压控制在小于100mmHg为宜。降压药物需用到手术日晨,以免停药后反跳、激发心脑血管意外。术后疼痛易激发高血压、心律失常和心肌缺血,要及时止痛,目前多采用患者自控麻醉镇痛,可能影响胃肠功能恢复,但利大于弊。术后须严密检测血压,待胃肠功能恢复进食后及早加服降压药物。对并存心功能不全和心肌梗死的患者术前应积极内科治疗,待病情稳定后才能手术。本组1例术前曾有陈旧性心肌梗死,术后10天突发急性心肌梗死,虽经积极抢救仍最终死亡,教训深刻。对于并存呼吸系统疾病的患者,术前常规进行胸片及肺功能测定等检查,如肺活量(VC)大于80%,第一秒率(FEV1)大于80%,最大分钟通气量(MVV)大于75%,则手术较安全。文献报道,术前有准备者术后肺部感染率为23.7%,无准备者术后肺部感染率为43.1%[3]。因此,术前1周严格戒烟,必要时可给予祛痰解痉药物及抗菌素。术后帮助和鼓励排痰,常规雾化吸入,早期静脉应用化痰药物及抗菌素以防治肺部感染。对并存营养不良的患者,术前须及时纠正,使血红蛋白大于8g/L,白蛋白大于 30g/L,以防止术后吻合口漏、切口感染、肺部感染等并发症。术后宜给予适量的全营养混合液肠外营养支持,并积极输注白蛋白。对并存糖尿病的患者,术前适当控制饮食和口服降糖药,术前3天左右使用或改用正规胰岛素餐前半小时皮下注射或静滴,使血糖水平控制在6.6～8.9mmol/L左右、尿糖(-～+)、尿酮(-)比较安全,不必强求血糖降至正常或尿糖阴性。术后严密检测血糖及尿糖,力求使血糖、尿糖水平控制在上述范围。

参考文献:

[1] 程爱群,李翔,朱捷,等.老年胃癌患者的外科治疗和围手术期处理[J].中华胃肠外科杂志,2004,7(2):130-132.

[2] 黄权,雷鸣.高龄胃癌患者并存疾病的围手术期处理[J].实用癌症杂志,2005,20(6):607-609.

[3] 赵玉生,张吉发,戴宗晴,等.55例老年胃癌手术治疗分析[J].临床外科杂志,2007,15(8):533-534

(收稿日期2009-10-26)