肾下盏结石治疗的国内外新进展

【关键词】 肾下盏；结石；治疗；新进展

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.847 文章编号：1004-7484（2013）-11-6820-02

泌尿系结石是泌尿系疾病的多发病，常见病，其中肾结石占40%-50%，36%的肾结石为肾下盏结石[1]，肾下盏位于肾脏最低位，尿液中的晶体、细胞等物质易因重力作用而沉积于肾下盏形成结石[2]。由于肾下盏特殊的解剖位置，以及盏颈大小、长度、夹角等因素影响，导致临床上肾下盏结石治疗存在一定的难度。临床上治疗肾下盏结石的常见方法有体外冲击波碎石术（ESWL）、微创经皮肾镜取石术（PCNL）和输尿管软镜钬激光碎石术。肾下盏结石由于其独特的空间结构等原因，在微创外科治疗方式的选择上，长期以来是一个有争议的问题，尤其是肾下盏结石ESWL后的结石清除率成为关注的对象。本文通过回顾近年来肾下盏结石治疗的相关国内外文献，关于治疗新进展作一综述。

1 体外震波碎石术（ESWL）

20世纪80年代，前西德Chaussy等[3]运用体外冲击波成功地粉碎了病人体内的结石。ESWL由于其无创伤、所需麻醉小、治疗方式简便，很快就有了一定地位，尤其是在其初步结果显示能够达到与PCNL相近的疗效时，ESWL成为治疗大部分肾结石的首选方法。但是，随着病例数的增加，临床资料显示出了ESWL的局限性，诸如治疗大的结石、肾下盏结石等，尤其是对肾下盏结石的治疗，其结石清除率并不令人满意。另外，随着碎石例数及次数的增加，体外冲击波碎石并不是无创治疗方式，有病例报告多种并发症的发生，如碎石后泌尿系感染、石街形成、肾包膜下出血、肾功衰竭及周围脏器的损伤致出血等。由于碎石器械的改进，术者临床经验的累积，目前ESWL作为肾结石治疗的首选方法，特别对于直径<1cm的肾下盏结石。

2 经皮肾镜取石术（PCNL）

经皮肾镜取石术是近20余年发展起来的一项新技术，治疗效果和成功率高于ESWL，但较ESWL损伤大。传统PCNL由于工作通道较粗，且常在X线定位引导下建立工作通道，存在一定程度的严重出血和放射性损害等问题。如何减少手术严重出血等并发症及减少放射性损害问题一直是大家努力解决的问题。李逊等提出仅扩张经皮肾通道至14-16F进行经皮肾镜取石术，称之为微创经皮肾镜取石术。该术式具有以下优点：创伤小，出血少，一期手术，住院时间短，在国内多家医院得到了推广应用，手术范围不断扩大，除了简单的肾及输尿管上段结石、开放手术难以处理的全鹿角状肾结石、手术后残留结石等，均可通过经皮肾镜等腔内技术处理。近年来广大学者报告了利用B超定位系统替代X线C臂机，在单纯B超引导下建立PCNL工作通道，治疗肾下盏结石，取得了良好的效果。然而，PCNL属于有创操作，术后严重并发症虽低于5%，但其严重并发症主要有术中、术后大出血、肾实质撕裂、临近脏器损伤、血气胸及感染性休克等[4]仍应引起高度重视。

3 输尿管软镜处理肾下盏结石

1964年Marshall第一次将输尿管软镜用于临床，但未能得到广泛的应用。随着制造工艺的不断完善以及其配套的碎石设备的发展，输尿管硬镜在泌尿系结石的诊治中占据极其重要的地位，输尿管硬镜适用于输尿管中、下段，尤其是骼血管水平以下部位结石。而输尿管软镜，其镜体柔软可轻易通过泌尿系解剖弯曲，而直达肾盂、肾盏，对肾盂、肾盏内的病变达到直观的诊断，因而软镜在肾结石的治疗中有更广的应用范围。随着近些年来制作工艺的提高、光导纤维、成像系统以及钬激光的应用，输尿管软镜在泌尿外科的诊治中发挥了及其重要的作用，给泌尿外科医生提供了更丰富的选择。

3.1 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》，输尿管软镜碎石适应征 ①ESWL定位困难的、X线阴性肾结石（<20mm）；②ESWL术后残留的肾下盏结石；③嵌顿性肾下盏结石，ESWL治疗的效果不好；④极度肥胖、严重脊柱畸形，建立PNL通道困难；⑤结石坚硬（如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等），不利于ESWL治疗；⑥伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。

3.2 输尿管软镜术对肾下盏结石的治疗 近些年来输尿管软镜及相关辅助设备不断得到改进，提高了其在上尿路疾病诊治中的使用价值。输尿管软镜也已从单纯的诊断手段发展成为重要的治疗手段。对于肾盏内结石，由于输尿管软镜的镜头可上下双向弯曲，从而可轻易的进入各个肾盏，进行碎石。薛伟[5]报告了输尿管软镜下处理2cm以下的肾下盏结石具有较好的效果，Dasgupta等[6]曾提出，输尿管软镜更适于处理<20mm的结石，对于这些结石输尿管软镜碎石术有较高的成功率、较短的手术时间，而且对输尿管软镜的损耗也较小。而对于结石体积较大的患者，经皮肾镜技术是更好的选择，但Probhakar[7]报告了用输尿管软镜钬激光治疗1.6-3.5cm的肾和输尿管上段结石，一次和二次手术的清石率分别达到86.6%和100%。ELIAS等[8]报告了对120例肾结石大小为2.0-3.2cm患者行输尿管软镜下钬激光碎石，单次手术结石清除率63%，二次手术清除率98%，Hyams等[9]学者甚至提出输尿管软镜碎石术对直径在20-30mm的肾结石亦可成为一线治疗，可取代经皮肾镜取石术，国内孙颖浩教授曾报道输尿管软镜处理最大直径约3.1cm结石。尤其适用于结石体积较小、肾盏无明显积水，以及因解剖特点预期体外冲击波碎石效果不佳患者[10]。认为尽管PCNL仍是治疗>2cm肾结石的标准方式，但是输尿管软镜下钬激光碎石具有微创、有效的特点，可作为>2.0cm肾结石的治疗方案。

3.3 对于一些特殊人群肾下盏结石的处理 如出血性素质、过度肥胖、肾脏解剖畸形、位置畸形、儿童及孕妇等，ESWL通常疗效欠佳或无法适用，对体重指数>40kg/m2的上尿路结石患者行经皮肾镜取石术往往结石清除率低、出血多、术后血栓形成率高[11]。输尿管软镜在治疗此类患者时能展现出其不可替代的优越性[12]。

尽管多数肾结石可经ESWL治疗，但是结石成份及结石的大小、位置等因素却影响其碎石效果；PCNL治疗肾结石的疗效虽确切，但是创伤性较大，并发症较多。对于一些特殊病患ESWL、PCNL等通常疗效欠佳或无法适用，输尿管软镜因其安全、有效、并发症少、恢复快、可重复操作等优点，在治疗肾下盏结石中展现出其不可替代的优越性。随着电子输尿管软镜在临床上的推广应用，机器人辅助操作输尿管软镜碎石及可拆卸输尿管软镜技术的成熟，输尿管软镜技术有望最终取代PCNL等高风险的术式，开创泌尿系结石微创治疗的新时代。

参考文献

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