经皮肾穿刺皮下埋管膀胱内引流术的护理

【关键词】经皮肾穿刺；双J管；护理

【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0214-01

随着泌尿外科微创技术的发展，经皮肾穿刺皮下埋管膀胱内引流术是目前治疗长段输尿管狭窄及缺损，保留肾脏功能的有效手段。该手术损伤小、术后恢复快，避免了因输尿管疾病行自体肾移植术手术风险。我院泌尿外科2008年～2011年治疗10例患者，并配合完善的护理措施，获得较好的效果现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年5月～2011年2月我院收治的多节、段输尿管狭窄或输尿管缺损10例患者（均无法行常规手术且膀胱镜下逆行置管失败）。男6例，女4例，年龄（45.4±7.2）岁。其中多节段输尿管狭窄6例，输尿管缺损2例，肿瘤压迫输尿管2例。住院时间（8.4±2.7）d，手术时间（1.4±0.7）h。10例患者均痊愈出院，无术后严重并发症。

1.2 材料 采用美国巴德公司生产的高分子材料支架管，该管是一种特殊的双J管，管两端开放，侧孔仅开在两端弯曲的部分，使用时将支架管两端弯曲部分分别置于肾盂和膀胱内。

1.3 手术方法 采用硬膜外麻醉。患者首先取侧卧位，先行肾穿刺造瘘，B超定位引导下经皮穿刺针引入导丝至肾脏集合系统，扩张肾造瘘通道，然后沿导丝放入扩张器和外鞘至集合系统，拔除扩张器，将肾膀胱支架管的一端沿导丝从外鞘内送入肾盂，退出外鞘后将导丝和支架管固定在皮肤上防止移动，在穿刺处将皮肤做一小切口，把扩张器和外鞘从该切口处沿皮下向髂嵴方向穿入，切开扩张器尖端表面皮肤引出扩张器，保留外鞘退出扩张器，将导丝和支架管从外鞘内穿出，同法将支架管和导丝从耻骨联合上方2cm处引出，患者改为截石位后充盈膀胱，行膀胱穿刺后放入支架管，并于膀胱镜下调整支架管在膀胱内位置。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：由于经皮肾穿刺皮下埋管膀胱内引流术是一项新技术，患者比较陌生，常因担心手术效果而产生紧张焦虑的心理，为此，术前护士须耐心讲解该手术的方法及优点，必要时请医师讲解或已行同类手术且恢复较好的患者现身说法，以增加患者的信心，解除患者的疑虑，积极配合手术。

2.1.1 术前准备：术前完成血、尿检查，如血尿常规、凝血功能、肝肾功能、泌尿系B超、心电图以明确患者的全身状况，并行造影检查了解肾皮质厚度、集合系统积水及输尿管狭窄受压缺损情况。为肾及膀胱穿刺点和经皮下埋管肾通道的设计和选择提供依据。特别是高龄患者，仔细询问病史协助其进行肺功能锻炼（吹气球、深呼吸，练习咳嗽、咯痰）；从入院宣教开始便练习侧卧及截石位，以适应术中的体位需要，以确保手术的安全性。督促患者戒烟戒酒，保证充分睡眠，避免感冒，为患者清除手术部位的体毛，术晨清洁灌肠、禁食水，按麻醉医嘱常规给药。

2.2 术后护理

2.2.1术后监护病情：严密观察生命体征，包括体温、脉搏、血压及血氧饱和度是否正常，呼吸道是否通畅、是否有痰鸣音有无腹膜炎的表现；查看手术记录，了解穿刺点的位置和失血量；观察和记录尿液颜色、量及性状，以便及时发现出血及感染征兆；按医嘱给予止血、抗炎药物，积极补液，保持生命体征平稳；密切观察皮下埋管周围组织的情况，如有无管周渗液、渗血，有无局部疼痛等；术后每30min巡视1次，6h后每1h巡视1次，发现异常及时报告。

2.2.2 双J管的护理：术后肛门排气后鼓励患者多饮水，成人每日2000～2500ml，保持充足尿量以防尿盐沉积堵塞内支架管，指导患者站立排尿，定时排空膀胱，并保持导尿管引流通畅，观察尿量、颜色及性状，若颜色过深且量多，应尽快通知医生；避免用力咳嗽；指导患者调整体位，尽量避免剧烈运动。发现患者腰胀、腰痛、尿血、无尿、少尿，应及时报告医生，警惕继发性出血、双J管移位可能。

2.2.3 并发症及护理

（1）肾出血或血尿 观察穿刺部位有无皮下出血及肾区肿胀。埋管后1～3d 出现肉眼血尿属正常现象，一般不需特殊处理，嘱患者卧床休息，饮水量2500～3000ml/d，保持尿量2500ml/d 左右，食清淡易消化食物，禁食刺激性食物，必要时使用止血剂。

（2）尿液返流及肾功能损害　若双J管导致的尿液引流不畅、便秘、卧床排尿、憋尿均可致尿液返流症状。由于排尿时逼尿肌收缩，膀胱内压力高于肾盂内压力，膀胱内尿液大部分通过尿道排出体外，部分尿液通过双J 管管腔可返流至肾盂。表明留置双J管导致的抗返流机制失调，完全可能造成肾功能受损[1]。尿液返流影响肾功能和手术切口的愈合，出现腰酸、腰痛、尿路感染等症状。要保持导尿管通畅，注意术后6h安置患者斜卧位，减少引起腹压增高的因素，指导患者勤排尿、不憋尿，避免尿液返流。

（3）双J 管梗阻　因双J 管在肾脏内留置时间较长，会影响肾小球滤过率，导致尿液减少，尿中沉淀物、粘液易阻塞双J 管。留置双J 管后需加强抗感染、止血、补液、碱化尿液等治疗；合理饮食、多饮水；密切注意有无血尿及肾区、输尿管走行区的不适症状；定期复查，及时拔管或换管，对留置双J 管患者定期登记随访。

（4）排尿时腰痛 排尿或憋尿状态下常发生腰痛，患者可在血压平稳后采取半卧位，保持尿管通畅，避免扭曲、折叠，若被血块阻塞时，应及时低压冲洗膀胱。尿管拔出后嘱患者站立排尿，及时排尿。避免用力咳嗽、用力排便等增加腹压的因素。腰痛时可变换为侧卧位，避免患侧腰部受压。本组3例患者复诊时主诉排尿时腰痛，健康指导后症状有所缓解。

（5）膀胱刺激症 若双J 管过长或管壁有结石可刺激膀胱三角区而引起膀胱刺激症状。若口服解痉药、排石药物、多饮水等无效，则考虑是双J 管时间过长，需更换双J 管。

（6）发热、感染 多由于肾积水合并感染，治疗过程中释放出的细菌、致热源、内毒素随冲洗液吸收进入血液引发菌血症或脓毒血症所致，对于体温在38.5℃以下，给予物理降温，体温>38.5℃则给予药物退热，并注意肾功能变化。

2.2.4 出院指导

（1）患者出院时，借鉴文献中健康教育卡的设计方法[2]，并完善设计内容：包括手术时间、手术者、双J管的型号、简要的手术记录、术后并发症的防治及科室电话（24h值班电话及主管、主治医生电话），患者的2个常用电话号码，便于随访。表格一式两份（科室与患者各一份）；

（2）出院一个月内避免剧烈运动和重体力劳动，避免剧烈运动，以防双管移位；

（3）多饮水，每日2000～2500ml，以加强内冲洗，防止尿盐沉淀致堵管，要定时排空膀胱，防止尿液逆流；（4）根据结石成分调节饮食结构，多饮水保持足够尿量，适量增加运动，碱化尿液，少食动物性蛋白，少食或不食富含嘌呤的食物[3]。限制盐，保持食物中钙摄入的平衡，少食富含草酸的食物，减少结石的产生。

（5）若出现腰痛、发热、严重血尿，及时来院就诊；

（6）出院后定期随诊，6个月更换双J 管。

3 小结

输尿管疾病是常见病，严重的输尿管病变往往导致患侧肾脏功能减退，以往在遇到因盆腔肿廇和某些不能手术治疗的输尿管病变导致的输尿管梗阻和肾盂积液时，经皮肾穿刺皮下埋管膀胱内引流术是目前治疗长段输尿管狭窄及缺损，保留肾脏功能的有效手段。对于常见的并发症护理重点为严密观察排尿情况、尿液性状、体温等变化，注意有无腰酸、腰痛，及时发现并发症，妥善处理，有利于患者康复。

参考文献：

[1] 王瑾,李海潮,李荣军,等.双J 管对肾盂压力的影响及临床意义[J].山西医科大学学报,2010,41(7):646-649.

[2] 李琳,邱宇芳.置双J 管患者出院健康教育卡的设计与应用[J].护理学杂志,2010,25(8):48.

[3] 孟凡湘,张泽.双J 管沉积结石成分分析的临床意义[J].中国现代医学杂志,2009,19(8):1229-1230.