B超引导下经皮肾镜联合超声波负压吸引气压弹道碎石清石系统处理鹿角形肾结石的临床应用

体会，扩张器进入各层的手感非常重要，正确的方向往往感到每次逐级扩张均不会有多大的阻力，若遇到阻力时要重新调整扩张器进入的方向，检查导丝的位置，否则采用输尿管镜检查[10]，对于在扩张过程中通道丢失的问题，常规通过输尿管导管注射亚甲蓝，输尿管镜进入鞘中，通过亚甲蓝喷射的方向可大致判定扩张过深或过浅，如注射亚甲蓝仍寻找通道失败，建议退出扩张鞘，重新穿刺，再次穿刺难度较前大大增加，因先前冲水，肾脏受到挤压，肾脏位置常较第一次穿刺前更深，解剖较模糊。扩张成功后肾镜进入目标肾盏，找到结石，给予碎石，部分患者扩张成功后常有血凝块淤积在目标肾盏中，以往处理起来较困难，用异物钳夹取往往效果欠佳，应用超声负压吸附清除影响观察视野的血絮，操作在清晰视野下进行，避免了盲目操作造成的损伤[11]。碎石过程中，对于鹿角形结石建议从结石边缘依次碎石，在设定的负压下超声探针即使碰到肾集合系统黏膜也不易穿孔、出血。对于鹿角形结石，结石碎片的移动是一个需要注意的问题，特别是在输尿管扩张的情况下，结石碎片可能进入腰4以下输尿管的远端，或进入邻近或平行小盏的外侧，导致残石的形成[12]，对此问题我科采用放置封堵器于输尿管上段，有效避免结石逃入输尿管远端。对于两个肾盏之间夹角过小或盏颈狭细，硬质肾镜可能会损伤甚至撕裂盏颈，主要以穿刺盏盏颈损伤为主[13]，因此对于鹿角形结石，不应过分强调单通道，如单通道无法完整处理鹿角形结石时，果断采取多通道，肾镜撕裂肾盏颈后常造成术中出血、视野不清。研究表明鹿角形结石更容易引起经皮肾镜出血[14]。在术中出血严重致术野欠清的情况下，应终止手术，留置肾造瘘管压迫通道，5～7 d后再次手术。碎石完毕后建议常规仔细检查各肾盏有无残石，检查结束后常规放置双J观及肾造瘘管。

术后出血是经皮肾镜最常见的并发症，对于保守治疗无效的出血，常需行急诊肾动脉造影。肾动脉造影最常见的直接征象为对比剂外溢，间接造影征象为肾动静脉瘘、假性动脉瘤，偶尔可见肾动脉-肾盏瘘[15]。肾动脉造影如无出血灶，需行腹主动脉造影，排除副肾动脉或腰动脉损伤出血[16]。精确超选择栓塞是目前介入科提倡的方法，能最大可能的保留肾脏功能。各种成分的鹿角形结石普遍伴有泌尿系统感染，对抗感染治疗必须给予足够重视[17]，术中打击碎石，释放出细菌，致热源随冲洗液吸收入血循环，引起术后发热、菌血症、甚至感染性休克[18]，EMS负压吸引术中能有效减少毒素吸收入血。如术中患者穿刺引流出脓液，建议先放置肾造瘘管引流脓液，因鹿角形结石手术时间较长，毒素入血的可能性增加，败血症、感染性休克的可能性增大。一期经皮肾镜术后常规复查彩超及KUB，了解有无残石，必要时可行泌尿系CT平扫，如有残石可行二期甚至三期经皮肾镜碎石术。经皮肾镜术后仍有残石的患者，可联合体外冲击波碎石，两者联合可以达到更高的清石率[19]，对于残石直径≤4 mm，上尿路解剖正常且无梗阻、感染等临床症状者为临床无意义残石[20]，可暂不处理，定期觀察。本研究中，实验组手术时间、术中出血量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组并发症发生率、结石残留率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，B超引导下经皮肾镜联合超声波负压吸引气压弹道碎石清石系统（EMS）处理鹿角形肾结石是一种高效安全的手术方法，临床上应加以推广。

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（收稿日期：2016-12-17）