小儿重症病毒性心肌炎46例临床分析

【摘 要】目的：病毒性心肌炎是一种小儿常见的后天性心脏病，其中部分患儿起病隐匿、长年不愈，可形成扩张型心肌病，预后不良，重症者危及患儿生命.故如何及时、准确地诊断病毒性心肌炎仍是需要进一步研究的课题，本文按1999年中华医学会儿科学分会心血管学组中华儿科杂志编辑委员会议制定的急性心肌炎诊断标准，对1999年1月1日～2004年12月31日5年间在我院诊断为重症病毒性心肌炎的46例患儿进行回顾分析。

【关键词】重症；病毒性；心肌炎

【中图分类号】R542.2 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）02-0886-02

1 资料与方法

1.1 一般资料 临床诊断为病毒性心肌炎患儿46例，占同期住院人数的0.21%。其中男26例，女20例，男女之比1.3：1，年龄分布0.5～14岁，平均6.9岁。所有患儿均符合最新修定的病毒性心肌炎临床诊断标准。

1.2 确诊依据 （1）发病前近期有明显的病毒感染史。46例中有明确感染史者42例（93.0%），其中34例（75.0%）为呼吸道感染，11例（25.0%）为肠道感染，其余4例仅表现为发热而无呼吸道或肠道症状；（2）急性病毒性心肌炎的临床症状；（3）有心肌损伤的表现，如严重心律失常、心脏扩大、急性左心衰竭、心源性休克、心脑综合征及呼吸窘迫等；（4）血清心肌酶增高或（和）血清肌钙蛋白增高；（5）有组织学和病原学的证据，所有患儿均进行详细询问病史、体检、心电图、心脏三位片、心肌酶谱、心脏彩超以及Holter等检查，统计各项指标，并分析其临床意义。以上均符合1999年中华医学会儿科学分会心血管学组中华儿科杂志编辑委员会议制定的急性心肌炎诊断标准

1.3 临床表现

1.3.1 发热 所有患儿均有发热，体温38℃～39.6℃，多为不规则热或弛张热。

1.3.2 呼吸困难 本组有11例（25.1%）患儿以发热后突发出现喘憋、呼吸困难、烦躁不安、紫绀为主要表现的急性左心衰竭症状。

1.3.3 惊厥与抽搐 有16例（34.6%）患儿表现为发热后5～7天出现惊厥，意识丧失和抽搐，小婴儿表现为双眼凝视。其中4例心电图证实为Ⅲ°房室传导阻滞（Ⅲ°AVB）并发心脑综合征。

1.3.4 疼痛 有8例年长儿在发热1周后分别出现持续性胸痛（5例）、腹痛（2例）和肌痛（1例），胸痛患儿心电图出现异常Q波，酷似心肌梗死表现，其中1例伴有心源性休克。

1.3.5 其他症状 46例中2例合并急性肺水肿，1例出现呼吸窘迫综合征，2例出现心包积液，1例出现胸腔积液，2例出现腹水。另外，患儿多有乏力、萎糜、苍白、多汗及肢端发凉等症状，小婴儿多有拒食、哭闹等表现。

1.3.6 体征 叩诊心脏扩大5例，听诊第一心音减弱12例，安静时心动过速26例，心动过缓6例，闻及奔马律10例，肺部干湿罗音5例，肝脾肿大5例，腹部移动性浊音2例。

1.4 标准12导心电图记录 窦性心动过速16例，心动过缓4例，Ⅲ°AVB1例，双分支三分支传导阻滞2例，窦房传导阻滞1例，AVB合并阵发性室性心动过速1例，合并阵发性房颤2例；ST-T改变4例，表现为以R波为主的导联2个或2个以上有ST-T改变，持续4天以上，并有动态变化，其中2例伴有异常Q波；频发室性早搏伴短阵性室速2例，频发房性早搏伴阵发性房颤1例。

1.5 实验室检查

1.5.1 血清心肌酶 全部患儿自入院第1～2天测心肌酶1次，共7～10天，CPK、AST、LDH、CK-MB均持续增高1周以上，无酶峰变化。

1.5.2 心肌肌钙蛋白（CTnI、CTnT）共检测18例，其中17例增高。

1.5.3 病毒分离 28例进行了咽部分泌物和粪便的病毒分离，6例分离出柯萨奇病毒，但只有3份恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高4倍。

1.5.4 中和抗体和IgM定 36例进行了病毒中和抗体的测定，10例病毒中和滴度增高，5例IgM增高。

1.5.5 病理检查 1例5岁男孩，入院3天后死亡，尸检发现心脏肥大，心内膜下水肿，心肌横纹模糊，部分心肌断裂，肌束间水肿伴弥散性淋巴细胞、单核细胞及浆细胞浸润。同时伴有脑神经元细胞变性、坏死。心脏血液进行聚合酶链反应（PCR），测得柯萨奇B 3 病毒RNA阳性。

1.6 超声心动图检查 全部患儿入院后均进行了超声心动图检查，发病5天内12例可见左室内径增大，8例病愈后恢复正常，4例发展为扩张心肌病。4 例发现少量心包积液，病愈后恢复正常。

1.7 X线表现 8例表现为心胸比率增大，2例表现为急性肺水肿征象，1例表现为急性呼吸窘迫综合征的胸片特征。

1.8 治疗 急性重症病毒性心肌炎患儿，多发病急剧，病情危重，缺乏特异性治疗措施。本组采用卧床休息、抗病毒、保护心肌、控制心力衰竭、抢救心源性休克、纠正严重心律失常等综合治疗方法。15例早期应用激素治疗（应用时间为3～5天），28例应用黄芪注射液，19例应用了复方丹参注射液，22例应用穿琥宁（或类琥宁）注射液，8例应用了更昔洛韦，1例年长儿因AVB持续时间较长，转上级医院安放了临时起搏器帮助度过了急性期。几乎全部病例均应用了维生素C，维生素B6 和能量合剂等。

2 结果

本组5例急性期死亡，其中2例死于急性肺水肿，1例死于呼吸窘迫综合征，2例死于心脑综合征。出院后随访2年，4例发展演变成扩张型心肌病，6例心电图遗留有不同程度异常改变。

3 讨论

3.1 急性重症病毒性心肌炎发病急骤、病程进展迅速、病情危笃，常在短时间内发生严重心力衰竭、心律失常、心源性休克、合并急性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、心脑综合征及多脏器功能损害等，抢救治疗不当，常可危及患儿生命 [2～4] 。

3.2 合并心律失常患儿，一般不选用抗心律失常药物，因目前常用的抗心律失常药物几乎都有心肌负性作用，易诱发或加重心衰，或导致新的心律失常

3.3 本组6例在疾病早期发生左室内径增大，8例病愈后恢复正常，2例发展演变为扩张型心肌病。近年来研究证明，扩张型心肌病的发病与病毒感染和免疫损伤有关，并且有人认为扩张型心肌病和病毒性心肌炎是同一病理过程的不同阶段，感染早期是病毒直接侵犯心肌细胞，而后期则发生心室重塑 [2] 。提示我们早期应用药物干扰心肌纤维化是防止心肌炎向心肌病发展转化的手段之一.

3.4本组资料发现心影增大者仅占30.23%，敏感性低，因而不是一个理想的早期诊断指标。心肌酶谱改变一直作为病毒性心肌炎诊断指标之一而具有重要的临床意义，其中又以CK、CKMB改变意义最大。急性心肌炎时CKMB增高的阳性率为20%～70%不等，这可能与检测时间有关。正常人血清中，几乎全是 CKMM，占94%～96%。CKMB在5%以下，若血清CKMB明显升高，提示心肌明显受累，一般认为当血清CKMB大于总活性6%以上是心肌损伤的特异指标[3]。本组资料发现CKMB增高者占44.19%，CKMB/CK大于6%者占89.53%，敏感性高，特异性强，不失为一个心肌炎的筛选指标，以便进一步完善相关检查排除或诊断病毒性心肌炎。

3.5心电图异常是心肌损伤的一个敏感性强、特异性高的临床实验室指标。本组资料发现联合使用Holter和ECG可显著提高心律失常的检出率，达93.02%，ECG易漏诊，应多次检查，有条件应进一步作Holter检查，以确定有无心电图异常。QRS低电压是一个少见的心电图改变，本组发现1例，占发病总人数的1.16%，本例因暴发性心肌炎、心源性休克而死亡，笔者认为新生儿期后的小儿出现QRS低电压或电压偏低，排除肺气肿、心包炎后应立即想到重症心肌炎的可能。一旦出现心律失常，临床上又有病毒感染史，即应做其他相关检查以除外或确诊病毒性心肌炎。

3.6病毒性心肌炎的病原学 多种病毒均可引起心肌炎，其中以柯萨奇病毒B组最常见。心肌炎患者柯萨奇病毒B国内阳性率介于29.5%～59.4%之间，本组资料为32%，尚有5%、2.5%分别与流行性腮腺炎、肝炎病毒有关，61.50%病例不能确定病毒种类，故进一步研究和选择特异而简便的病毒系列检测方法，明确除柯萨奇病毒以外的病原，仍有必要。

3.7鉴于重症病毒性心肌炎严重危害性，故早期根据典型临床症状和心肌损伤指标确定诊断显得十分重要。

参考文献：

[1] 中华医学会儿科学分会心血管学组，中华儿科杂志编辑委员会.病毒性心肌炎诊断标准.中华儿科杂志，2000，37：75.

[2] 易岂建，钱永如.小儿心血管疾病诊治进展.中国实用儿科杂志，2001，16（5）：272.

[3] 北京儿童医院.实用小儿心电图学，北京：人民卫生出版社，1981，199-202.

[4] 陈新民.小儿病毒性心肌炎心衰和心律失常的治疗.中国实用儿科杂志，2001，16：55-56.