成人家族性心肌致密化不全3例

心肌致密化不全（NVM）是一种少见的先天性遗传性心肌疾患，又称心肌窦状隙持续状态，本病发病有家族倾向；多认为心脏胚胎发育早期网织状肌小梁致密化过程失败，导致小梁化的心肌持续存在，以心室内有许多突起的肌小梁、小梁间深陷的隐窝和心室收缩和舒张功能减退为特征。2012年4～6月收治同胞兄弟成人心肌致密化不全患者3例，报告如下。

病历资料

例1：患者，男，58岁，农民。因“活动后胸闷、气促3个月余，加重10天”入院。患者于入院前3月开始出现活动后胸闷、气促，休息后可好转。开始还能胜任轻度体力劳动，未做诊治，体力逐渐下降。入院前10天症状明显加重，休息时也觉胸闷、气促，夜晚不能平卧，伴少许咳嗽，无发热胸痛，在当地门诊给予“感冒药”口服，症状无好转遂来我院。查体：T 36.8℃、R 17次/分、P 84次/分、BP 150/90mmHg。颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，双下肺可闻及少许细湿啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心尖位于左侧第6肋间隙锁骨中线外1.5cm，律齐，HR 84bpm，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹平软，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿。入院后辅助检查：血常规、肝、肾功能、血糖、血脂、风湿4项均正常，心肌酶CK、CK-MB、TnI均阴性。EKG示窦性心律，左室肥大。胸片：左心缘圆钝，心胸比0.52。胸部CT示双侧胸腔少量积液，心影扩大。彩超LA41mm，LVDd85mm，LVDs70mm，右房横径29mm，右室横径27mm，LVEF 31%、FS 15%，E/A 1.3，室间隔厚11mm，左室后壁厚11mm，心尖部及左室后壁可见多个突起的肌小粱及深陷隐窝，内可见血流信号，二尖瓣重度反流。颈动脉彩超未见异常。Holter示窦性心律，偶发室性期前收缩伴短阵室速，ST-T无异常改变。入院后给予地高辛、速尿、螺内酯、开博通等治疗后胸闷、气促逐渐好转，能平卧入睡，于1周后加用倍他乐克，从小剂量开始逐渐加量，症状缓解出院，出院时LVEF 47%、FS 25%，左侧心界明显缩小，心尖位于左侧第6肋间隙锁骨中线外0.5cm。出院后给予开博通、倍他乐克、速尿、螺内酯维持治疗，日常活动无胸闷、气促症状，随访3月病情稳定。

例2：患者，男，54岁，农民。因“阵发性胸闷、气短1个月余，加重10天”入院。病程较老大较短，症状类似，但发展较快。入院前在当地卫生院诊断冠心病，治疗后症状未见好转，经其兄介绍转来我院。查体：T 36.3℃、R 18次/分、P 96次/分、BP 180/120mmHg。颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，双肺可闻及少许细湿啰音，心前区无隆起，心界左侧扩大，HR 70bpm律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。入院后辅助检查：血常规、肝、肾功能、血糖、血脂、风湿4项均正常，心肌酶CK、CK-MB弱阳性、TnI阴性。EKG示窦性心律，左室肥大并心肌缺血。胸片：心影呈主动脉型改变，心胸比0.58，右下肺感染性病变，左侧胸腔积液。胸部CT示双侧胸腔少量积液，心影扩大，左肺上叶感染性病变。彩超LA 48mm，LVDd 80mm，LVDs 69mm，右房横径44mm，右室横径43mm，LVEF 27%、FS 13%，E/A 2.5，室间隔厚13mm，左室后壁厚13mm，左室壁可见多个突起的肌小粱及深陷隐窝，内可见血流信号，二尖瓣中度反流。颈动脉彩超是双侧颈动脉粥样硬化。Holter示窦性心律，偶发房性期前收缩，偶发室性期前收缩伴短阵室速，ST-T异常改变。入院后给予扩冠、营养心肌、抗炎、调脂、抗血小板聚集、地高辛、速尿、螺内酯、开博通等治疗后胸闷、气短逐渐好转，能平卧入睡。1周后加用倍他乐克，从小剂量开始逐渐加量，症状缓解出院，出院时LVEF 52%、FS 30%，左侧心界明显缩小。出院后给予开博通、倍他乐克、速尿、螺内酯、拜阿司匹林、辛伐他丁维持治疗，日常活动无胸闷、气促症状，随访3月病情稳定。

例3：患者，男，48岁，建筑工人。体健，能胜任较重体力劳动。因其俩个哥哥患心肌密化不全而来院体检。查体无特殊阳性体征。辅检：血常规、肝、肾功能、血脂、风湿4项均正常，心肌酶CK、CK-MB TnI均阴性，3次空腹血糖7.35～7.41mmol/L，糖化血红蛋白10.8%。胸片：心肺未见明显异常。EKG示左室肥大。心脏彩超示LA32mm，LVDd 58mm，LVDs 43mm，右房横径30mm，右室横径26mm，LVEF 52%、FS 27%，E/A 1.5，室间隔厚10mm，左室后壁厚9mm，心尖部可见多个突起的肌小粱及深陷隐窝，内可见血流信号。给予调血糖治疗，定期随诊。

讨论

NVM是一种少见的先天性心脏病，其病因尚不明确，多认为是胚胎发育早期网状肌小梁致密化过程停止或失败所致，造成心室收缩和舒张功能受损，可累及左室、右室和双室，又以左室受累为主，本组3例同胞兄弟中累及左室侧室壁、后壁或心尖部。国内薛氏等报道家族发病率可高达44%¹，李华萍等报道：儿童NVM患者多呈家族性发病趋势，家族发病率12%～50%²；本组3例，为同胞兄弟，占我院一年来收治的成人心肌致密化不全患者6例的50%，与文献报道相一致。近年基因学研究认为它可能与Xq28染色体上的G4·5基因突变有关，也可能与基因BKBP12、11P15、LMVA等有关³。而编码dystrobrevin与Cypher/ZASP的基因发生突变可能导致胚胎期左室致密化过程失败，继而引起NVM。而类似的基因突变也存在于扩张型心肌病中，因此这可以解释为何这两种心肌病临床表现如此相似⁴。NVM多见于男性，一年来我院收治NVM6例患者皆为男性，男性发病率均明显高于国内赖国勇等报道的72.2%及陆文林等报道的69.2%^5，6，提示NVM男性发病率有增长趋势，具体增长百分比数值，有待NVM的大样本病例观察统计。

NVM临床症状轻重和出现时间与病变范围和慢性缺血程度有关，主要临床表现以心力衰竭、心律失常及心内膜血栓脱落造成的栓塞为三大临床表现，大部分患者以心力衰竭就诊，本组3例患者中2例（66.7%）来院就诊时有不同程度心力衰竭表现，此2例LVEF分别为27%、31%。NVM心肌累及范围越大，心力衰竭发生年龄越小，心力衰竭症状越严重，导致心肌收缩力降低，多个粗大肌小梁和异常心室肌松弛致心肌舒张功能异常及灌注受限，引起室壁运动整体性降低和心肌供血不足⁷。绝大多数NVM患者可发生各种类型心律失常，以室性心律失常和束支传导阻滞为主。本组3例NVM中2例均有室早和短阵室速，1例有明显ST-T改变，伴完全性右束支传导阻滞；室性心律失常的发生与局部冠脉血供减少，诱发电生理紊乱有关⁸。

NVM误诊率很高，本组所有病例入院时门诊均未诊断为NVM，其中误诊为扩张型心肌病1例，高血压性心脏病1例；超声检查时发现不明原因心脏扩大、心功能不全，肌小梁过度隆起、错综排列且内见隐窝及血流信号或血栓形成，诊断为NVM。本组3例患者均显示：左室壁肌小梁粗大、排列紊乱，其间可见多个隐窝，内有血流与左室腔相通，室壁整体收缩活动减弱；其中1例病变局限于左心室后壁及心尖部，1例左心室广泛受累，1例局限于心尖部。MRI成像具有较高的密度与空间分辨率，对NVM具有良好的特异性及敏感性，可作为超声诊断不明确时的补充。

目前对于NVM的治疗仍无特异方法，主要为针对心力衰竭、心律失常和栓塞等对症治疗，常规药物为ACEI/ARB、β受体阻滞剂、阿司匹林等，若长期服用时要注意有无禁忌证，心功能降低者给予洋地黄制剂强心治疗，合并水钠潴留者给予利尿剂；心衰终末期药物治疗效果差，可考虑心脏移植；学者李三景报道，本病患者可做骨髓干细胞移植，但疗效不肯定⁹，值得进一步探讨。预防性抗凝治疗对于房颤或心力衰竭者可选用华法林长期服用，要注意国际比率INR的监测；手术植入型心脏复律除颤器（ICD）可在必要时进行，以防治恶性心律失常。NVM出现症状后总体预后差，药物保守治疗可暂时缓解症状，但难以控制疾病进展，其主要死亡原因是顽固性心衰和猝死。

参考文献

1薛莉，刘晓方.我国心肌致密化不全的临床文献分析[J].临床心血管病杂志，2004，20（3）：138-139.

2李华萍，曾永涛.成人心肌致密化不全15例临床分析[J].昆明医学院学报，2010，31（1）：94-97.

3瘳玉华.从心肌病病因学研究走向临床诊断与治疗实践[J].中华心血管病杂志，2007，35（1）：12.

4Vatta M，Mohapatra B，Jimenez S，et al.Mutations in Cypher/ZASP in patiens with dilated cardiomyopathy and left ventricular noncompaction[J].J Am Coll Cardiol，2003，42：2014-2027.

5赖国勇，洪泽文，王武.成人心肌致密化不全18例临床分析[J].中国医药指南，2012，11（10）：242-243.

6陆文林，宋建平，杨俊华等.心肌致密化不全13例临床分析[J].临床荟萃，2010，25（1）：39-41.

7孙伟，陈弹，蒋廷波等.心肌致密化不全患者临床及预后分析[J].安徽医药，2011，15（1）：58-59.

8马建新，许玉韵.再论心肌致密化不全[J].心血管病学进展，2011，32（4）：498-502.

9李三景，赵洛沙，朱红霞等.心肌致密化不全10例临床分析[J].现代中西医结合杂志，2005，14（11）：1425.