经纤维支气管镜肺泡灌洗治疗难治性肺部感染

[摘要] 目的:探讨经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗对难治性肺部感染的临床疗效。方法:将57例难治性肺部感染患者随机分为灌洗组30例和对照组27例,对照组采用抗感染等常规治疗,灌洗组在常规治疗的基础上加用支气管肺泡灌洗,治疗2周后对两组治疗效果进行临床观察和统计学分析。结果:灌洗组痰菌培养阳性率为76.67%,致病菌清除率为86.61%,治疗总有效率为90.00%; 对照组痰菌培养阳性率为40.74%,致病菌清除率为45.45%,治疗总有效率为66.67%,两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论:支气管肺泡灌洗治疗难治性肺部感染安全有效。

[关键词] 纤支镜;支气管肺泡灌洗;难治性肺部感染;治疗

[中图分类号] R563 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)06(c)-032-02

Bronchoalveolar lavage by bronchofibroscope in patients with refractory pulmonary infection

LI Zhiying, SONG Bing, CHEN Jiming, DU Xiufang,CHEN Yanwei,HUANG Ping,CHEN Shengwen

(Department of Respiratory, Nanshan People’s Hospital Affiliated to Guangdong Medical College, Guangdong Province,Shenzhen518052, China)

[Abstract] Objective: To evaluate the clinical efficacy of bronchoalveolar lavage(BAL)treatment in patients with refractory pulmonary infection. Methods: 57 patients with refractory pulmonary infection were randomly assigned to a BAL treatment group or a routine treatment group for 2 weeks. The clinical efficacy of the two groups were analyzed. Results: At week 2, the positive rate of sputum culture in BAL group was higher than control group(76.67% vs 40.74%, P<0.01). The conversion rate of pathogenic bacteria in BAL group was also higher than the control group(86.61% vs 45.45%, P<0.05). There were significant differences in the effective rate in between the two groups (90.00% vs 66.67%, P<0.05).Conclusion:BAL is rapid, safe and well-tolerated in treating patients with refractory pulmonary infection.

[Key words] Bronchofibroscope; Bronchoalveolar lavage(BAL); Refractory pulmonary infection;Treatment

难治性肺部感染是指病情严重或病程延长、经抗感染药物积极治疗仍无改善、迁延不愈甚至恶化的一类肺炎,目前已成为临床医学的一大难题[1]。本院对30例严重肺部感染所致难治性肺部炎症患者加用经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage,BAL)治疗取得良好效果,现报道如下:

1资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年2月～2010年2月在本院呼吸内科住院治疗的难治性肺部感染患者57例,其中,男33例,女24例,年龄20～65岁,平均(41.35±9.76)岁。其原发病为慢性阻塞性肺疾病急性发作19例,支气管扩张合并感染10例,肺脓肿7例,肺癌合并感染6例,呼吸机相关性肺炎6例,重症肺炎5例,肺不张4例。随机分为治疗组30例,对照组27例,两组患者在年龄、性别、病程以及基础病方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准

本组患者为常规抗菌药物治疗7 d症状体征无明显改善,X线胸片或肺部CT检查均提示肺部炎症仍无吸收或吸收不明显;或者在使用抗菌药物治疗后症状、体征虽有好转,但2周后复查胸部X线和CT,病变影吸收<50%的肺炎,并通过相关检查排除肺结核、肺水肿及非感染性肺间质性疾病等其他疾病。

1.3治疗方法

对照组采用静滴抗生素、吸痰、雾化、纠正水电解质紊乱和营养支持等常规治疗。灌洗组在常规治疗的基础上使用纤维支气管镜(纤支镜)行BAL加病灶局部注药。在心电监护和血氧监测下进行常规纤支镜检查,于感染肺叶或肺段吸取痰液送细菌、真菌培养,继之用37℃无菌0.9%NaCl溶液100 ml反复灌洗病变肺段, 每次20~30 ml至吸出液清亮,回吸液体总量达到50%以上。灌洗后病变管腔内注入已配置好的丁胺卡那霉素或其他敏感抗生素溶液20 ml,拔管结束治疗。每周灌洗1～2次,治疗2周。术中若患者血氧饱和度(SaO2) <80%或心率> 140/min,则退出纤支镜,吸氧待SaO2> 90%以上并心率回落才继续灌洗。

1.4疗效判定

治愈:咳嗽、咳痰、气促等症状恢复正常,肺部啰音消失, 体温正常,外周白细胞计数正常,X线胸片或肺部CT示病灶吸收,痰培养为阴性; 好转:咳嗽、咳痰、气促症状减轻,肺部啰音减少,体温正常,外周白细胞计数下降,X线胸片或肺部CT示病灶部分吸收; 无效: 症状、体征无缓解或加重,白细胞计数无变化或增加, X线胸片或肺部CT示病灶无吸收或扩大。

1.5 统计学方法

临床数据采用SPSS 12.0统计学软件进行分析处理,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者痰细菌检查情况

灌洗组30例患者纤支镜取痰分离致病菌23株(阳性率为76.67%),其中铜绿假单胞菌5例,肺炎克雷伯杆菌4例,鲍曼不动杆菌3例,金黄色葡萄球菌3例,嗜麦芽寡养单胞菌2例,大肠埃希菌2例,真菌2例,肺炎球菌1例,流感嗜血杆菌1例,其中3例患者为混合感染。对照组按标准取痰细菌培养,分离致病菌11株(阳性率为40.74%), 其中铜绿假单胞菌3例,金黄色葡萄球菌2例,大肠埃希菌2例, 鲍曼不动杆菌1例,肺炎球菌1例,嗜麦芽寡养单胞菌1例, 真菌1例,其中1例患者为混合感染。两组痰培养阳性率比较,差异有统计学意义(χ2=7.620,P<0.01)。

2.2 治疗两周后致病菌清除情况

治疗两周后灌洗组23株致病菌中有19株清除,对照组11株致病菌中5株被清除,两组致病菌清除率比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.3 治疗两周后两组疗效情况

治疗至两周时,BAL组大部分患者症状、体征明显减轻, 病灶明显吸收,与观察组相比,治愈率及治疗有效率(治愈﹢好转)差异有明显统计学意义(P<0.05),见表2。

2.4 不良反应及并发症

灌洗组30例患者中,9例出现窦性心动过速,11例出现不同程度血氧饱和度下降,停止操作经吸氧治疗后很快恢复,未观察到其他严重不良反应和并发症。

3 讨论

难治性肺部感染多与医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎以及患者免疫力低下等相关,常为多种病原体的混合感染,患者可因反复支气管炎症伴气道分泌物引流不畅等导致病情迁延不愈[2]。

本研究显示对30例常规治疗吸收不良的严重肺部感染患者采用BAL治疗后,患者病情得到明显恢复或改善,多株致病菌被有效清除(86.61%),治疗总有效率达到90.00%,且治疗过程中未观察到明显不良反应的发生,与国内外研究基本一致[3-4],这是由于纤支镜下直视病灶进行支气管肺泡灌洗能有效稀释痰液,减轻气道阻塞[5-6];同时反复0.9%NaCl溶液灌洗和局部敏感抗生素应用有助于清除感染细菌和毒素,减轻炎症介质对肺组织的损伤,有利于感染控制和肺泡组织的修复[2,7]。另外,与常规取痰标本细菌培养方法相比,本组病例在病灶支气管部位取痰分离致病菌阳性率更高,提示纤支镜下吸取肺深部分泌物做细菌培养及药敏试验污染少,结果更可靠,能为临床选用敏感抗生素提供更准确依据,从而提高疗效,节约成本[8]。

总之,对于难治性肺炎应全面综合分析其可能的病因,在把握病情、严格掌握好适应证的情况下, 使用纤支镜肺泡灌洗治疗难治性肺部感染疗效确切、安全可靠,具有重要的临床应用价值。

[参考文献]

[1]胡成平.拓展临床思维, 提高难治性肺炎的诊断水平[J].中国感染控制杂志,2007,6(6):365-366.

[2]孙逊,蒋操英.支气管肺泡灌洗治疗应用研究进展[J].国际呼吸杂志,2006,26(9):704-707.

[3]罗黎明, 黄飚, 陈志和,等.支气管灌洗术加敏感抗生素对老年人重症肺部感染的疗效观察[J].广东医学院学报,2009,27(5):529-531.

[4]茅尧生,周蕾,应利君,等.支气管肺泡灌洗结合病灶局部给药治疗高龄呼吸机相关肺炎的疗效观察[J].中国内镜杂志,2006,12(8):809-811.

[5]ZHANG ZD, ZHANG WQ, LI JH. Curative effects of amikacin given after drawing spittoon by bronchofiberscopy and bronchoalveolar lavage in treating patients complicating pulmonary infection after thoracic operations[J].China Journal of Endoscopy,2005,11(7):724-725.

[6]康娟,刘义.支气管肺泡灌洗术治疗炎性肺实变的疗效分析[J]. 中国医药导报,2009,6(3):167.

[7]王小燕,郭珊,何慧芬. 支气管灌洗治疗新生儿肺出血的护理[J]. 中国现代医生,2009,47(5):132-133.

[8]岳鹏程, 张咏梅.经纤维支气管镜肺泡灌洗注药治疗重症肺部感染36例临床分析[J].吉林医学,2008,29(7): 560-561.

(收稿日期:2010-05-11)