【摘要】 目的 提高对抗髓过氧化物酶(MPO)抗体阳性的韦格纳肉芽肿(WG)病患者的肺损害的认识。方法 自2002年3月至2008年1月,对确诊的8例有肺损害的韦格纳肉芽肿病患者的临床表现、实验室检查、影像学特点进行回顾性分析并结合文献进行复习。 结果 8例患者中,男4例、女4例,平均49.83岁。抗MPO抗体阳性4例,抗蛋白酶3(PR3)抗体阳性4例。抗MPO抗体阳性的WG患者,临床表现为发热4例,咳嗽、咳痰4例、咯血2例、呼吸困难1例、哮喘样发作1例;4例均累及上呼吸道和肾脏;胸部CT显示双肺单发或多发结节影2例、肿块影1例,双肺弥漫斑片影或磨玻璃影4例,肺实变影1例,结节性空洞1例及支气管扩张2例。误诊为肺癌、肺结核、军团菌肺炎、真菌性肺炎者各1例。结论 在国人的WG患者中,抗MPO抗体阳性可能并不少见。对临床表现为发热、肺部阴影伴抗MPO抗体阳性的患者应考虑WG的可能。
【关键词】 韦格纳肉芽肿病;肺损害;抗髓过氧化物酶抗体
Pulmonary manifestation of wegener’s granulomatosis patients with positive antimyeloperoxidase autoantibodies and clinical analysis
JU Yang, Fang Bao-min. Department of Respiratory Medicine, Beijing Hospital of Ministry of Health, Beijing 100730, China
【Abstract】 Objective To improve the understanding of clinical features of pulmonary of patients with MPO-ANCA positive wegener granulomatosis (WG). Methods 8 WG patients with pulmonary involvement were from Beijing hospital between 2002-2008. Data were retrospectively analyzed and the relevant literatures were reviewed. Results 8 patients fulfilled the diagnostic criteria of WG. 4 were male and 4 were female age ranged from 17 to 68, average 49.83 years. 4/8 were MPO-ANCA positive, 4/8 were PR3-ANCA positive. In patients with MPO-ANCA, pulmonary symptoms including fever(4/4), cough with expectoration(4/4), hemoptysis(2/4), dyspnea(1/4) and asthmatic outbreak(1/4). Extra pulmonary multiple system and organs were involved, mainly the upper airways and kidney. Chest radiogram showed bilateral solitary or multiple pulmonary nodules(2/4) or masses(1/4), multiple pulmonary ground-glass opacification or massive shadow(4/4), consolidation(1/4), cavitation in the nodules(1/4) and bronchiectases(2/4). 4/8 were misdiagnose as lung cancer, tuberculosis, legionella pneumonia and pulmonary fungus disease, respectively. Conclusion Patients with MPO-ANCA positive WG were common in Chinese. When patients with MPO-ANCA positive and present with fever and lung shadows, the diagnosis should be highly suspected.
【Key word】 Wegerner granulomatosis; Lung damage; Myeloperoxidase
韦格纳肉芽肿病(wegener’s granulomatosis,WG)是一种病因不明的累及中、小血管的坏死性肉芽肿性炎性疾病,主要累积上、下呼吸道和肾脏。有资料显示,其中肺受损达75%~95%[1]。WG是抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关小血管炎的一种,以往认为抗蛋白酶3(PR3)抗体是WG的重要血清学标志。近年来北京医院明确诊断的WG病例中,抗髓过氧化物酶(MPO)抗体阳性的WG患者并不少见。为了解不同靶抗原阳性的韦格纳肉芽肿患者的肺部损害情况,现将本院确诊的8 例韦格纳肉芽肿病例的临床资料进行回顾性分析。通过分析该病的临床表现、影像学及实验室特点,提高对本病的认识,争取早期诊断、早期治疗,改善患者的预后。
1 临床资料
回顾性分析2002年3月至2008年1月,确诊的8例韦格纳肉芽肿的患者,均符合美国风湿病学会1990年制定的WG分类诊断标准[2]。收集患者临床资料和辅助检查资料,包括临床表现,血、尿常规、血沉、C反应蛋白及肾功能,肺部X线片或CT和组织病理学检查。
2 结果
2.1 一般资料及ANCA分布 8例WG患者均有肺部累及,男4例,女4例,年龄17~68岁,平均49.83岁。从发病到确诊的时间为60~185 d,平均111 d。其中,核周型ANCA(perinuclear ANCA,pANCA)阳性,抗原特异性ELISA证实识别抗MPO抗体3例( 3/8),男1例、女2例;胞浆型ANCA(cytoplasimic staining pattern of ANCA,cANCA)阳性,抗原特异性ELISA证实识别抗PR3抗体3例(3/8),男2例、女1例; pANCA和cANCA同时阳性,识别抗MPO抗体 1例(1/8),女性;ANCA未分型1例(1/8),识别抗PR3抗体,男性。
2.2 临床表现(抗MPO抗体阳性与抗PR3抗体阳性的WG患者临床表现之比较,见表1。)
2.2.1 肺部症状 在4例抗MPO抗体阳性患者中,发热3例(3/4),咳嗽、咳痰4例(4/4),咯血2例(2/4),气短、呼吸困难1例(1/4),哮喘样发作1例(1/4)。
2.2.2 肺外器官受累情况 在4例抗MPO抗体阳性患者中,肾脏受累4例(4/4)表现为血尿、蛋白尿、血肌酐增高、急性肾功能不全;鼻受累4例(4/4)表现为鼻炎、鼻窦炎、鼻衄;耳受累2例(2/4)表现为耳鸣、听力下降、中耳炎、耳聋; 关节痛1例(1/4);肌肉痛1例(1/4);无眼受累症状及皮疹。
2.3 实验室检查 8例患者均外周血白细胞增高、血沉增快、C反应蛋白增高。
2.4 胸部影像学检查 在4例抗MPO抗体阳性患者中,双肺多发结节影2例(2/4),双肺弥漫斑片影或磨玻璃影4例(4/4),支气管扩张2例(2/4),肺实变影1例(1/4),单发肿块影1例(1/4),结节性空洞1例(1/4)。(抗MPO抗体阳性与抗PR3抗体阳性的WG患者胸部影像学检查之比较,见表2。)
2.5 病理检查 8例(8/8)患者均经组织活检确诊。经尸检证实1例(1/8);经皮肺活检证实1例(1/8);经肾脏活检证实2例(2/8);经鼻黏膜活检证实2例(2/8);同时经肾和鼻黏膜活检证实1例(1/8);经鼻黏膜及经皮肺活检无阳性发现,后经肾穿刺活检证实1例(1/8)。
2.6 曾误诊疾病 在4例抗MPO抗体阳性患者中,先后误诊为肺癌、军团菌肺炎1例(1/4),曾化疗2个疗程;误诊为肺结核1例(1/4),曾抗痨治疗2个月;误诊为真菌性肺炎1例(1/4)。
3 讨论
韦格纳肉芽肿病是一种病因不明的累及中、小血管的坏死性肉芽肿性炎性疾病,因Wegener在1936年和1939年详细阐述了本病的病理表现而得名[3]。主要累积上、下呼吸道和肾脏。也可同时累及其他脏器。肺部受累是WG的基本特征之一,45%的病例在发病初期即有肺部受累表现,87%的病例在病程中累及肺脏[4]。最常见的症状为咯血、咳嗽、胸膜炎和呼吸困难。本组病例中,抗MPO抗体阳性的WG患者肺部受损的临床表现及实验室检查与传统的抗PR3抗体阳性者并无太大差别。其中表现为哮喘样发作1例,而这一症状鲜有报道,是否为抗MPO抗体阳性者的特有表现,或是偶然发生,仍需进一步探究。
WG最常见的胸部影像学表现为双肺单发或多发散在分布、大小不等、边缘模糊的结节影和/或肿块影。较大结节内可有空洞形成,多为厚壁空洞,较大结节边缘出现针刺状突起,最后变为星芒状纤维灶[5]。以上表现需与肺癌、肺转移癌、肺结核、血源性肺脓肿和肺真菌感染相鉴别。亦可表现为浸润性病变,其病理基础为肺出血[6],在CT上与肺出血、肺炎、肺水肿等也难以鉴别。文献报道胸腔积液的出现率为14%~25%[7-9],与病变累及胸膜有关。Lee等[7]认为小气道病变(包括支气管壁增厚和支气管扩张)亦为WG特征性表现之一,可达73%。本研究中,抗MPO抗体阳性的WG患者胸部影像学特征几乎涵盖了以上各种表现影,包括双肺多发结节影、单发肿块影、双肺弥漫斑片影或磨玻璃影、肺实变影、支气管扩张及结节性空洞。曾误诊为肺癌、肺结核、真菌性肺炎、军团菌肺炎。与抗PR3抗体阳性患者相比,抗MPO抗体阳性患者胸部影像学表现更加多样化,为误诊的主要原因,早期诊断难度更大。但由于本组病例数较少,是否2者之间在影像学表现上有显著差异,有待于进一步研究证实。
WG的最终确诊有赖于病理组织形态学诊断。由于组织学特征分布不均匀、活检部位局限、取材组织少等诸多因素,活检并非总能观察到WG的三个典型组织学特征即坏死、肉芽肿性炎及血管炎。本组中,1例患者先经鼻黏膜及经皮肺活检均无阳性发现,后经肾穿刺活检证实;另1例同时经肾和鼻黏膜活检证实。因此,单部位一次病理检查结果阴性不足以否认WG的诊断,应多部位、多次活检以明确诊断。如临床高度怀疑WG,而单部位一次病理无阳性结果,应尽早行多部位病理检查,以免误诊,延误诊治时机。
WG是ANCA相关小血管炎的一种。ANCA是一组针对中性粒细胞胞浆成分,于1982年首次被报道[10]。用间接免疫荧光法测定,其核型可分为cANCA和pANCA。以往认为PR3抗体是WG的重要血清学标志,约见于70%~90%的活动性WG患者,而MPO抗体仅见于5%~10%的WG患者[11]。可能由于抗MPO抗体阳性的WG患者在西方人群中较为少见,因此过去对这一亚组患者并未引起足够的重视。本组病例可见,抗MPO抗体阳性的WG患者亦呈多器官受累表现,但肌肉关节痛、皮疹、眼、耳受累的发生率低于抗PR3抗体阳性者,这与文献报道相一致[12,13]。目前研究均未发现抗MPO抗体阳性与抗PR3抗体阳性的WG患者,在肺部临床表现及影像学方面有统计学差异。然而,至目前仍未有专门的研究,系统阐述2者在肺脏受累各方面的差异。本研究可见,抗MPO抗体阳性的WG患者的肺部损害表现,与传统的抗PR3抗体阳性者差异不大,但有1例表现为哮喘样发作需进一步探讨。在胸部影像学的表现,更加多样化。而这种多样化的表现,更易误诊。但由于本研究病例数较少,难以得出肯定结果,有待于进一步研究证实。故对临床表现为发热、肺部阴影伴抗MPO抗体阳性的患者应考虑WG的可能。
总之,WG的肺脏受累较常见,且临床及影像学表现多种多样,结合上、下呼吸道及肾脏受累情况,以及ANCA阳性等指标亦应考虑到WG的诊断,而组织活检病理仍为确诊的金标准。在中国WG患者中,抗MPO抗体阳性者可能不占少数,而且它与传统的抗PR3抗体阳性者相比,在肺部损害的临床表现上更加多样化,易被误诊,需要进一步提高认识。
参考文献
[1] 缪竞智,孙铁英,曹伟标.韦氏肉芽肿.见:罗慰慈.现代呼吸病学.人民军医出版社,1997:763-764.
[2] Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, et al. The American college of rhermatology 1990 criteria for the classification of Wegener’s granulomatosis. Arthritis Rherm, 1990,33:1101-1107.
[3] Lie JT. Illustrated histopathologic classification criteria for selected vasculitis syndromes. Arthritis Rherm, 1990,33:1074-1087.
[4] 李爱民,方向群,解立新,等.韦格纳肉芽肿34例肺损害的临床分析.山西医科大学报,2007,38(8),721-724.
[5] 殷泽富,赵永碧.肺部局限性韦格纳肉芽肿的CT诊断.中华放射学杂志,2001,6(35):442.
[6] Myetrs JL, Katzenstein ALA. Wegener’s granulomatosis presenting with massive pulmonary hemorrhage and capillaritis . Am J Surg Pathil, 1987,11:895.
[7] Lee KS, Kim TS, Fujimoto K.Thoracic manifestation of Wegener’s granulomatosis: CT findings in 30 patients. Eur Radiol, 2003,13:43.
[8] Komocsi A, Reuter M,Heller M, et al. Active disease and residual damage in treated Wegener’s graulomatosis: an observational study using pulmonary high-resolution computed tomography . Eur Radiol, 2003,13:36.
[9] Lohmann C, Uhl M, Kotter E, et al.Pulmonary manifestations of Wegener granulomatosis: CT findings in 57 patients and a review of the literature . Eur J Radiol, 2005,53(3):471.
[10] Davies DJ, Moran JE, Niall JF, et al.Segnental necrotizing glomerulonephritis with antineutrophil antibody:possible arbovirus aetiology. BMJ, 1982,285:66.
[11] Seo P, Stone JH. The antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides. Am J Med, 2004,117:39-50.
[12] Schonermarck U, Lamprecht P, Csemok E, et al. Prevalence and spectrum of rheumaticdiseases associated with proteinase 3-antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) and myeloperoxidase-ANCA. Rheumatology, 2001,40:178-184.
[13] 陈旻,于峰,张颖,等.抗髓过氧化物酶抗体阳性的韦格纳肉芽肿病的特点.中华肾脏病杂志,2005,21,585-588.
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