心电生理在心血管疾病中的应用

摘要：在每个心动周期中，由窦房结产生的兴奋，按一定的途径和时程，依次传向心房和心室，这种电变化通过周围的导电组织和体液传导到身体表面。引导电极置于体表一定部位所记录出来的心脏电变化的波形称为心电图。心电图反映了心脏兴奋的产生、传导和恢复过程。心电生理的变化与心血管方面疾病有的密切的联系，通过对心电生理的分析可以对部分心血管疾病的病因病理进行剖析，比如：冠心病、肺心病以及常见心律失常等，然而也为心血管疾病的治疗进行指导。

关键词：心电图；冠心病；肺心病；临床诊断

要学会心电生理首先需要掌握心电图，因为心电图是指在每个心动周期中，由窦房结产生的兴奋，按一定的途径和时程，依次传向心房和心室，这种电变化通过周围的导电组织和体液传导到身体表面。引导电极置于体表一定部位所记录出来的心脏电变化的波形。掌握正常才能辨别异常，正常心电图包括一系列波形，每个波形都有其代表的意义，具体如下：由于测量电极安放位置和连线方式（导联方式）不同，所以在心电图上表现出来的波形也是不同的，但基本上都包括一个P波，一个QRS波群和一个T波。有时候在T波后，还出现一个小的U波.。l.P波：P波反映的是两心房的去极化过程。正常P波小而圆钝，历时0.08～0.l1s，波幅不超过0.25mV.。2QRS波：QRS波群反映的是左右两心室的去极化过程。在不同导联中，这三个波的波幅变化较大且不一定同时出现。正常QRS综合波历时0.06～0.l0s.代表去极化在左、右心室扩布所需的时间。3.T波：T波反映的是两心室复极过程的电位变化，正常T波历时0.05～0.25s，波幅一般为0.1～0.8mV.T波的方向与QRS波群的主波方向相一致。4.U波：U波并不一定出现在每一个心电图中，有时在T波之后出现的一个低而宽的小波；方向一般与T波一致，波宽0.1～0.3s，波幅大多在0.05mV以下。U波的意义和成因还不十分清楚。

心电图的各个波段和波群都有着独特的意义，是对心电生理的反应，但是除此之外，不同的波段之间的联系也是具有这重要的理论基础和临床实践意义。这些波段以及波群中具有研究以及临床意义的如下：1.RP间期（或PQ间期）：是指从P波起点到QRS波群起点的部分，时间大约在0.12～0.20s.PR间期的意义表示的是兴奋由窦房结产生之后经过心房、房室交界传递到心室所以需用的时间，又可以成为房室传导时间，当出现房室传到阻滞的情况时，PR会出现不同程度的延长，2.PR段：从P波终点到Q波起点之间的曲线，通常与基线同一水平，PR段形成的原因是由于兴奋通过心房之后在向心室传导过程中，要通过房室交界。当有心血管方面疾病产生时，相应的心电生理也会出现变化，甚至出现心电异常的情况，这是就需要对患者的心电图进行研究与分析，不同的心血管疾病都会有相对性的心电图表现，例如肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死、各种心律失常等等，下面让我们来对临床常见的心血管疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病以及肺源性心脏病的心电图以及心电生理进行分析，做一些简单的比较。

冠心病又称冠状动脉粥样硬化性心脏病，是临床上一种常见的心脏疾病，好发于中老年人，心电图检查是诊断冠心病的重要方法之一。认识冠心病各种异常的心电图及其演变规律，对于临床诊断、疗效观察及预后判断有重要意义。心肌的耗血主要来源于冠状动脉，冠状动脉又可以为分为左右两支，当出现冠状动脉粥样硬化时，冠脉血管壁会变得僵硬、弯曲，在血管内膜会形成板块，管腔狭窄，血流不畅导致心脏血液供应不足，心肌缺氧后，引起相关的心电图改变，其中最常见的是ST-T的改变，包括ST段降低，T波平坦或倒置，系由于缺血导致

损伤的心肌细胞膜表面出现过度极化状态，这时ST段平行下移或斜行下移超过0.05mV，心肌细胞由于缺乏血供、缺氧所致的损害可以直接影响到心肌细胞的复极过程，这时T波的形状以及走向出现改变，使T电轴与QRS电轴间的夹角增大，当夹角超过一定范围时，便反映为T波低平或倒置 。由于心肌细胞血供不足缺氧导致的窦房结功能障碍及心肌细胞自律性失常，可以引发各种心率失常，以室性早搏、房颤、窦性心动过缓较常见，当心肌缺血导致心脏的传导系统出现障碍时，便可引发各种传导阻滞情况的发生，临床上较为常见的有一度房室传导阻滞和束支阻滞。因冠心病常常合并有高血压病，所以心电图上常可见到左室肥大的心电图改变。冠状动脉的一个主支或分支发生阻塞后，局部心肌缺血、坏死，便产生了心肌梗死，所以冠心病患者常兼有心肌梗死的心电图改变。综上所述，冠心病的心电图改变中，ST-T改变最常见，可作为疾病动态观察及疗效评价的重要指标。心律失常也较为常见，病情进一步发展可累及传导系统，而导致各种传导阻滞，如引起冠状动脉阻塞，导致心肌梗死，心电图表现主要为异常Q波、ST段上抬及T波倒置等。

肺源性心脏病患者首先是因为右心负荷增大，进而容易出现右心室代偿性肥厚和扩大，容量负荷也会随之增大，久而久之右心房也会出现相应的改变。心电图表现为P波的异常和在胸导联QRS波群以及ST-T等改变，轻度改变在心电图上一般是难以显示的，但是当右室出现明显肥厚时，心电图检查的诊断意义就会会逐渐增大，与此同时，因为肺心病的其他病变，比如当发生肺气肿时，会出现前向电阻的增大，后向电阻相对就会变小，当出现严重肺气肿者，膈肌下移明显，心脏多会发生趋向垂直位偏转，心尖出现转向后方，使得平均电轴方向向右偏转，另外，左向量会减小，右向量增大。因为出现长时间的缺氧，酸性代谢产物就会积累增多，心肌收缩力出现下降，心肌劳损和心电位变低也会随之出现。

肺心病患者大部分P波形态主要表现为尖峰型，出现的概率大约65.5%～80%，阜外医院曾经报道：根据心电图P波形态诊断，肺心病的敏感性可以达到80%，特异性达到92%，正确性可达86.25%，当以P波电压大于或等于0.22mv视为异常时，其敏感性大约是26.67，特异性几乎可达100%，正确性是72%，当以P波电压为诊断依据时，肺心病诊断的正确性与敏感性均出现增高，部分学者认为P波电轴>+80°为异常的意见是相对合理。肺型P波所特有的形态在肺心病早期诊断虽具有一定价值，但并非其所特有，有些单纯性肺气肿的情况下也是可出现高尖的肺型P波，与肺心病在这方面有一定的相似。近些年来对平P波的形成机制有了新的认识，当右心房兴奋传导至左心房时，房间束起着很重要的作用，并不是通过心房肌的传导。肺心患者因为右心房负荷增加，心房肌相应的出现缺血、肥厚等改变，退行性变，牵拉或者是挤压房间束或结间束，进而对房内及房室的传导速度产生影响，P波的形态相应的也会受到一定程度的影响。

肺心病患者的心电图诊断主要表现为QRS波群的改变，从解剖位置来讲右心室的位置使得右心室的心电向量变化主要表现于横面，观察QRS波改变的主要导联是胸导联尤其是右胸导联为主，正常情况时V1导联呈r S型。但肺心病患者由于右心室的压力负荷、年龄、容量负荷、病变部位、程度以及心脏在胸腔内所处位置的不同，也可以呈现不同形态：①V1导联呈q R、q r型，这是右心室极度肥厚的标志，包括流入道、流出道、室间隔右室游离壁均出现肥厚，其容量负荷与压力负荷均出现明显的增加。当右心室出现明显的肥厚时，心脏会相应的沿长轴向左后顺钟向转位，其Q R S波群起始向量指向左前方，因此投影在V1导联轴的负侧，即形成q波；②V1导联呈R、R S型，这是典型的RVH图形，是由于收縮期负荷过重导致的，病变的右心室指向右前方的电力增加，这时的QRS波形主要表现为高R波为主，同时在V5、V6导联上会出现深的S波；③V1、V2导联呈Q S、Q r、q r型，这主要是病情恶化或者重症病例的表现，右心室明显肥厚是其出现的主要机制，明显的顺钟向转位以及肺气肿导致膈肌下移，心肺逐渐趋向垂直位所致，在横向面QRS向量环主要趋向右后方，所以大部分落在导联轴的负侧便出现QS型，容易和前间壁心肌梗死相混淆。肺心病出现病情好转时，Q S型有可能转为r s型或别的图形，同时也没有ST-T的动态改变，可于鉴别。V1～V5导联呈r S型为肺心病患者常见图形，是由于明显顺钟向转位导致的，但是当出现严重肺气肿亦可表现为类似的图形；④R波与S波向量的比值（R/S），正常情况，V1导联为r S型，故R/S<1，a VR导联也如此，而V5导联R/S>1。肺心病患者V1导联R波增高，致使R/S>1，此时V5导联常见较深S波。当顺钟向转位显著时，RV5则较低，整个胸导联可呈r S型，则V5导联R/S<1。AVR导联R/S或R/Q≥1，也有助于肺心病的诊断。

近些年有学者就QRS波群的时间因素与肺心病的相关性进行了研究，测量V5导联的R、S波宽度，分别用a、b表示，a/b比值≤1者为阳性，结果敏感性可达84%～88%，所以也不失为肺源性心脏病诊断的一项有用指标；⑤QRS低电压可出现于胸导联和肢体导联，但主要以前者居多。ST-T改变为非特异性的，肺源性心脏病患者的ST-T改变主要是右心负荷增加，引起心电图表现。

综上所述，心电生理的分析对于冠心病以及肺心病的诊断都是具有很大的帮助，同时这些疾病的产生也会在心电图上出现相应表现，通过这种相互的关系，在临床上可以结合心电图等对疾病进行分析，从而达到指导治疗的目的。

参考文献：

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编辑/王海静