普胸外科手术围手术期肺部并发症防治体会

【摘要】目的探讨加强普胸外科手术围手术期呼吸道管理，减轻肺部并发症的效果。方法选取2009年11月~2010年11月58例胸外科手术病例，术前给予呼吸道等准备，术中操作合理、得当，术后进行呼吸道管理、并发症防治，进行临床回顾性分析。结果58例患者中，9例出现肺部并发症，占15.5%，分别为肺部感染5例，肺不张2例，胸腔积液2例，均治愈出院。结论加强普胸外科患者术前呼吸道准备及术后呼吸道处理等，可以明显降低普胸外科患者术后肺部并发症的发生。

【关键词】普胸外科手术；围手术期管理；肺部并发症

基层医院普胸外科患者多为食管、贲门癌患者，且多为老年人，术后肺部并发症发病率较高，笔者所在医院在普胸外科手术围手术期，加强肺部并发症的防治取得了很好的效果，现收集2009年11月~2010年11月58例病例总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者中，男41例，女17例，年龄58~76，平均66岁。其中，有吸烟史者25例。术前合并慢性支气管炎8例，肺气肿5例。全组病例均采用全身麻醉，食管癌9例，贲门癌31例，纵隔肿瘤5例，肺癌8例，慢性脓胸3例，膈疝2例。

1.2方法

1.2.1术前准备（1）绝对戒烟，保持良好的口腔卫生；（2）练习胸式呼吸，进行有效咳嗽锻炼，解除患者思想顾虑；（3）加强营养支持，改善患者的一般情况，提高患者的抗御能力，纠正贫血及低蛋白血症；（4）对术前有慢性呼吸道疾病者，行痰细菌学培养加药物敏感试验，积极防治肺部感染，有针对性地应用抗生素及术前雾化吸入；（5）与麻醉师共同商讨手术方案，选择合理、有效的麻醉方式及麻醉药，减少麻醉对肺组织的影响；（6）术前肺功能检查及血气分析提示有严重通气及弥散功能障碍者，采用非手术疗法。

1.2.2术中操作合理、得当，提倡微创化术中本着轻、巧、细、稳、快的原则：（1）食管、肺、纵隔手术，术中注意保护肺组织，轻柔操作，防止粗暴牵拉或挤压肺组织，要尽可能减少对肺门神经丛的刺激和损伤，防止损伤喉返神经，并力争将对膈神经的损伤减少到最低程度；（2）手术中及手术结束时，麻醉师应及时清除呼吸道分泌物及由支气管残端进入的血液，闭胸前常规试漏气、膨肺，对萎陷的肺组织要做到尽量复张；（3）胸腔引流管安置适当，以防术后膈肌上升碰撞引流管产生疼痛，限制患者的呼吸和咳嗽排痰，并能充分引流，促进肺扩张；（4）食管、贲门癌手术患者放置胃管，行有效的胃肠减压，防止胸胃压迫肺组织，并防止呕吐物误吸。

1.2.3术后处理（1）麻醉清醒，血压平稳后，尽量取半卧位；（2）术后早期合理氧疗，防治气道痉挛，可应用支气管扩张剂，如茶碱类药物；（3）胸带包扎松紧适宜，避免限制胸部呼吸运动；（4）早期雾化吸入，协助翻身、拍背咳痰，进行有效咳嗽。对排痰无力或痰排出困难者，可采用纤维支气管镜吸痰，气管内抗生素冲洗，正确使用盐酸氨溴索等祛痰药；（5）合理使用抗生素，多采用广谱、足量、高效抗生素，并防止滥用抗生素造成菌群失调；（6）支持治疗，防止水、电解质、酸碱平衡失调，及时纠正贫血、低蛋白血症；（7）术后早期按摩双下肢，尽早下地活动，避免下肢深静脉血栓形成引起肺栓塞的发生，可预防性应用低分子肝素钙针；（8）术后持续有效镇痛，常规应用镇痛泵治疗。

2结果

本组中术后9例出现肺部并发症，分别为肺部感染5例，肺不张2例，胸腔积液2例。肺部感染均在可控范围之内，根据患者痰培养加药敏结果给予抗生素治疗，并加强术后呼吸道管理等对症措施，恢复顺利。2例胸腔积液患者，1例与低蛋白血症有关，给予加强营养支持，应用人血白蛋白针后积液消失；1例为反应性积液，给予胸腔穿刺抽液后好转。2例肺不张患者，经指导有效咳嗽练习，振肺排痰等后缓解。9例出现肺部并发症的患者均痊愈出院，无死亡病例。

3讨论

基层医院普胸外科多为食管、贲门癌、肺癌患者，且多为老年人，患病后思想焦虑，情绪低落，对开胸手术心存顾虑。加之老年人肺顺应性降低，胸廓弹性下降、肺活量减少、呼吸肌老化、肌力减弱，易发生咳嗽无力。手术对胸壁、支气管、肺组织损伤导致呼吸运动减弱和咳痰无力，切除肺组织后肺容量减少［1］。术后气胸、血胸、切口疼痛不敢咳嗽，不能有效地清理呼吸道异物，以及肺部创伤的刺激或植物神经功能紊乱而出现呼吸道痉挛等，从而容易发生肺部并发症。

术前准备中，协助患者练习胸式呼吸，教会其卧位、半卧位咳嗽，使患者在术后敢于呼吸、咳嗽，加之术后有效镇痛，减轻患者的不适，保证有效通气量以及有效咳嗽，减少痰液积聚，降低肺部并发症发生概率。

老年患者呼吸系统的化学感受器和神经感受器敏感性降低，对各种刺激的反应性较迟缓，对缺氧和酸碱平衡的调节能力明显下降，大多存在一定程度的低氧血症，因而术后早期合理氧疗尤为重要［2］。笔者所在医院采用面罩吸氧同时雾化吸入，可以解除小气管痉挛，消除水肿及炎症，增加血氧含量，迅速提高血氧饱和度，使缺氧状态得到改善。雾化吸入可以充分湿化呼吸道，发挥纤毛黏液毯传送作用，使黏稠的痰液稀化易于排出，起到更好的协助排痰效果［3］。

综上所述，对普胸外科患者而言，科学系统地对患者肺脏等重要器官的功能状况进行评估，充分地术前准备，精细的手术操作，严密的术后监护和积极有效地进行干预，尽可能去除术前、术中及术后可能发生肺部并发症的一切因素，为围手术期患者提供全面肺功能保护是防治肺部并发症的关键所在。

参考文献

［1］张为迪,李道堂,于金明.普胸外科手术并发症.山东:山东科学技术出版社,2004:210.

［2］李建芳.高龄患者开胸术后呼吸道并发症原因分析及护理.护理学杂志,2004,19（12）:16.

［3］郭翠容，曹殿青.围手术期肺功能保护.医学综述,2008,14（1）:114-116.

【收稿日期】2011-03-19

(本文编辑:郎威)