气管切开时机对重型脑外伤的影响研究

【摘要】目的：探讨重型脑外伤患者气管切开时机及其对患者预后的影响。方法：回顾性分析我院2006年3月～2012年4月收治的513例患者中的100例，并根据患者病情将其分为早切组和非早切组各50例，两组患者一般资料不具统计学意义。结果：早切组哥拉斯哥昏迷评分（Glassgow Coma Scale，GCS）（7.41±2.09）高于非早切组（6.13±1.71），早切组低氧血症比率（14.0%）低于非早切组（34.0%），早切组肺部感染率（22.0%）低于非早切组（44.0%），早切组死亡率（16.0%）低于非早切组（36.0%）。结论：气管切开时机对重型脑外伤患者住院时间、术后GCS评分、肺部感染率及死亡率有直接影响，及早进行气管切开术对患者术后治疗和护理有积极意义。

【关键词】重型脑外伤；气管切开术；时机；影响

【中图分类号】R651.15 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)06-0127-01

由于重型脑外伤常导致患者出现重度昏迷，难以短期内清醒，昏迷期内极易发生呼吸道不畅情况，威胁患者生命。采用机械通气能够有效避免呼吸道不畅对患者的威胁，而气管切开及机械通气的时机对预后有一定的影响［1］。本研究回顾性分析我院2006年3月～2012年4月我院收治的513例重型脑外伤患者中的100例临床资料，探讨气管切开时机以及对预后的影响，现做如下报告。

1资料及方法

1.1一般资料

选取我院6年间收治的气管切开术重型脑外伤患者100例，其中男性60例，女性40例；年龄27～63岁，平均（43±3）岁；全部患者入院时GCS评分小于8分，其中GCS评分小于5分的患者31例。根据病情将患者分为早切组和非早切组，每组50例。两组患者一般资料差异不具统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

全部100例患者行导丝引导下经皮扩张气管切开术，分析相关文献，确定早期切开气管的指征为：由伤情判断，短期内无法清醒者；肺部感染危险因素较高者；肺部感染合并者；有低氧血症且较严重者；呼吸道梗阻者。综合以上指标并由具体情况酌情采取早期切开或非早期切开［2］。

早切组的气管切开时机为：①预计昏迷时间较长，短期内无法苏醒的患者；②术后无明显意识改善的患者；③高龄患者且体质较差，有明显舌后坠的患者；④颅底骨折情况严重、大量出血、脑脊液漏、频繁呕吐等；⑤SpO2大于90%且小于95%的患者；⑥受伤24小时之内进行手术的患者。

非早切组的气管切开时机为：①患者有以上情况，放置气管插管和咽导管24小时后仍无好转迹象；②痰液较黏稠且位置深、无咳嗽反射或反射较弱、吸痰器无效；③呼吸频率每分钟高于28次且SpO2小于90%；④手术于受伤24小时外。

1.3观察指标及判定标准

评价患者气管切开1周后的GCS评分、低氧血症、肺部感染率及死亡率。

1.4统计学处理

本次研究中获取的所有资料数据均应用SPSS19.0软件包处理，计量资料以均数±标准差（ X±s）表示，计数资料以数（n）与率（%）表示，P＜0.05情况下则差异具有统计学意义。

2结果

两组患者术后1周GCS评分、低氧血症、肺部感染率及死亡率比较如下表所示（表1）。

表1 两组患者数据比较［n(%)］

组别例数GCS评分低氧血症肺部感染死亡早切组507.41±2.09*7（14.0）*11（22.0）*8（16.0）*非早切组506.13±1.7117（34.0）22（44.0）18（36.0）注：与非早切组比较*P＜0.05。

3讨论

重型脑外伤一般导致患者重度昏迷，直接表现为舌根后坠、吞咽和咳嗽反射消失或减弱，容易引起呕吐物或其他液体误吸入气管，从而引发吸入性肺炎；由于对患者重复使用脱水剂降低颅内压导致患者痰液黏稠，不易排出，进而导致阻塞呼吸道，影响肺部通气功能。然而选择气管切开的时机在临床上一直存在争议，而早期气管切开中早期的定义也并不明确。1989年美国胸科医师学会指出，经口气管插管21天之前的气管切开为早期气管切开［3］。但是随着医学科技的发展，2001年美国胸科医师学会修正了这一说法，摒弃了21天的概念。近年来，试图更精确的定义气管切开时机的研究逐渐增多。Rumbak对预期机械通气时间超过14天的患者进行研究，最终结果显示，早期气管切开（术后少于48小时）能够有效减少机械通气时间、降低了肺部感染的发生率和死亡率；Flaatten的研究结论也符合以上观点；然而另一项相关研究结果则显示，肺部感染的发病率和死亡率与气管切开的时机无关，只有住院时间和机械通气的时间与气管切开时机有关［4］。

由于患者病种的不同而导致通气指征不同，进而影响术中观察指标的统一性，不能解决机械通气时间与患者病症之间的关系［5］。故理想手段应该是选择相同疾病的患者进行气管切开时机的评估。

对重型脑外伤患者酌情进行气管切开的必要性已经得到公认，本研究中早切组显著缩短患者机械通气时间，并降低了术后住院时间，这其中的原因为以下几点：①气管切开后增加了肺部通气量、同时减少呼吸道死腔，在呼吸潮气量相同的情况下能够有效增加气体交换量；②气管切开后能够降低气流阻力，以减轻患者呼吸过程的体力消耗和氧气消耗，进而增加肺膨胀度和肺泡的有效通气量，降低肺不张的发生率；③气管切开后能够增加分泌物的排出量，降低痰液阻塞所产生肺不张及肺部感染的几率；④吸痰能够刺激患者咳嗽，从而促进肺泡的膨胀，增强肺部气体交换能力，以缓解低氧血症。

据不完全统计，重型脑外伤患者早期低氧血症发生率在45.0%～73.0%。本研究中早切组低氧血症发生率为14.0%，非早切组低氧血症发生率为34.0%，远低于统计数据的最低值，重型脑外伤患者24小时内大脑需氧量显著增加，在这种过程中又可能会发生机体代偿不足，会导致患者昏迷时间延长，这也证明早期气管切开能够有效降低脑外伤患者低氧血症的发生率。比较患者1周后GCS评分则可观察到，早切组GCS评分要高于非早切组，而病死率低于非早切组，这证明更早的切开气管能够为大脑提供更加充足的氧气，有效降低继发性脑损伤的发生率，同时能够及时消除呼吸道的阻塞，改善通气环境，为患者保证急性创伤期的安全性提供条件。

由于本研究采用回顾性分析方法，故在手术患者的选择和分组上不具随机性，同时受医生主观影响，两组患者的GCS评分及肺部感染发生率和死亡率的选择上具有一定的偏向性。另外，我们无法预期准确的机械通气时间，因此早期或晚期气切也必然存在着经验性，这也能影响了组间气切后机械通气时间的差异性。同时，本组并未对组间肺部感染率的发生进行评估，也无法证明感染对机械通气时间和预后的影响。所以我们认为对于重型脑外伤患者特别是短期内无法清醒者、舌后缀明显者、呕吐频繁者应尽早行气管切开术，以避免缺氧而造成二次脑损伤。

总之，对神经意识损害重型脑外伤机械通气患者，选择24小时内气管切开时机具有很好的益处。我们认为主要表现在缩短了经口插管机械通气时间、气管切开后机械通气时间和总机械通气时间，同时，显著减少了患者住院时间，提高了住院的效率，但对患者的预后没有影响。早期行气管切开并保持呼吸道通畅，能够有效避免因缺氧引起的继发性脑损害，能够有效降低重型脑外伤患者的病死率，缩短患者的昏迷时间、减少低氧血症和肺部感染的发生，对改善重型脑外伤患者预后有极其重要而积极的意义。

参考文献

［1］刘康峰.重型颅脑损伤开颅术后早期高压氧治疗的临床研究［D］.广州：南方医科大学，2011：11.

［2］李习珍，黄好峰，胡海成，于强，李春，张成，韩超.重型颅脑损伤患者气管切开手术时机及预后探讨［J］.安徽卫生职业技术学院学报，2011，02(11):238-239.

［3］陈正英.重型脑外伤昏迷气管切开术后鼻饲模式的探讨［J］.临床和实验医学杂志，2009，01(09):117-119.

［4］李永，夏咏本，周劲.重型颅脑损伤早期气管切开机械通气效果观察［J］.实用医院临床杂志，2011，05(13):122-123.

［5］罗慈伟.影响重型脑外伤患者康复效果的诸因素分析［J］.中国临床康复，2012，06(17):842-843.