电话回访式饮食干预在预防食管癌术后吻合口狭窄中的作用分析

[摘要] 目的 探讨电话回访式饮食干预在预防食管癌术后吻合口狭窄中的作用。 方法 选取2012年4月～2013年1月行食管癌手术的127例患者，按出院日期分为两组，单日出院者为对照组（n = 54），双日出院者为试验组（n = 73），对照组出院后提供常规饮食指导方案；试验组在常规饮食指导的基础上，于出院后2～20 d，隔日由专人以电话方式进行饮食干预，询问并记录饮食情况。比较两组患者术后1、3个月的营养状况及吻合口狭窄情况。结果 两组患者术后复查时，体重、营养状况较术前有明显改善，组间或不同时期组内比较差异有统计学意义（P < 0.05）；术后1个月进普通食物时，对照组51.9%的患者、试验组53.4%的患者存在哽噎感，但组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。对照组中只有20.4%的患者遵守饮食教育，低于试验组78.1%的遵医率；对照组吻合口狭窄率为33.3%，吻合口直径平均（7.3±1.4）mm，而试验组吻合口狭窄率仅为12.3%，吻合口直径平均（11.2±1.3）mm；3项指标组间比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 电话回访式饮食干预对食管癌患者术后的营养状况及预防术后吻合口狭窄起到积极作用。

[关键词] 电话回访；饮食干预；食管癌；吻合口

[中图分类号] R735.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）02（a）-0116-04

The role analysis of telephone follow-up diet intervention on prevention of postoperative anastomotic stenosis of esophageal carcinoma

LIU Jun1 TIAN Yueqiang1 JIN Hairong2

1.Clinical Division in South Building， General Hospital of PLA， Beijing 100853， China； 2.Department of Thoracic Surgery， General Hospital of PLA， Beijing 100853， China

[Abstract] Objective To explore the role of telephone follow-up diet intervention on prevention of postoperative anastomotic stenosis of esophageal carcinoma. Methods 127 cases of esophageal carcinoma patients who operated from April 2012 to January 2013 were selected and divided into two groups according to the date of discharge. Odd date discharge was as the control group （n = 54）， even date discharge was as experimental group （n = 73）. The control group was provided with routine diet guidance； while in experimental group， the patients were first received routine diet guidance after discharge， and after 2-20 days， the diet was inquired and recorded by telephone dietary intervention given by specific person every other day. The nutritional status of 1 month， 3 months after operation and the postoperative anastomotic stenosis were compared between the two groups. Results The body weight， nutritional status were improved significantly compared with preoperation in postoperative review， there were statistically significant differences both between the groups and in different periods within groups （P < 0.05）； in the ordinary diet for 1 months after operation， 53.4% of patients in experimental group and 51.9% patients in control group were existed feeling of choking， but no statistical significance was tested between the two groups （P > 0.05）. While in the control group， only 20.4% patients who complied with the diet education， less than the 78.1% compliance rate of experimental group； the anastomotic stenosis rate of control group was 33.3%， with the average diameter of （7.3±1.4） mm； while in experimental group， the rate was only 12.3%， with the average diameter of （11.2±1.3） mm； there were statistical significance in the 3 indexes between two groups （P < 0.05）. Conclusion Telephone follow-up type of diet intervention plays a positive role in postoperative nutritional status and prevention of postoperative anastomotic stenosis of patients with esophageal carcinoma.

[Key words] Telephone follow-up； Diet intervention； Esophageal carcinoma； Anastomosis

吻合口狭窄是术后常见并发症，尽管发生严重狭窄的概率不高，但轻度狭窄仍然会严重影响患者的生活质量及心理状态。食管癌术后早期吻合口中、重度狭窄与术后的饮食有较大关系。术后发生狭窄的多数患者出院后，害怕吻合口疼痛、破损，担心吞咽困难而不能遵守饮食指导，致使术后很长一段时间进食流质或半流质，吻合口得不到食物的机械性扩张而逐渐狭窄[1]。本研究针对这种现象，采取了食管癌患者出院后电话回访式饮食干预，使患者了解更多医疗、护理知识，在预防吻合口狭窄中起到了积极作用，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年4月～2013年1月行食管癌手术的127例患者，按出院日期分为两组。术后单日出院患者为对照组（n = 54），其中男35例，女19例，年龄53～69岁，平均（61.2±5.4）岁；双日出院患者为试验组（n = 73），其中男49例，女24例，年龄54～72岁，平均（62.7±6.1）岁。术后1个月内未行治疗。试验组人员均为护师以上职称人员，两组性别、年龄等差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组出院后均发放饮食指导说明及饮食表格及术后指导宣传册。按饮食表格要求饮食，5餐/d，并记录。对照组按照术后饮食指导常规饮食；试验组在常规术后饮食指导基础上，着重叮嘱患者以下几点：①自患者出院第2～20天，隔日电话询问饮食情况，并叮嘱、指导、解释饮食中遇到的相关问题，告知患者每天至少吞咽2～3次弹性食物，如肉、蛋、馒头类、米饭、饺子等。②克服吞咽食物时产生的哽噎感，强调面团等弹性食团可有效扩张吻合口，防止吻合口挛缩，避免轻度吻合口狭窄发展为中、重度狭窄。③每次进食前先饮少量温开水润滑食管以利于食物顺利通过，进食后再饮40℃左右淡盐水3～4口，以冲洗附着于病变部位的食物残渣等（减少食物残渣残留于吻合口处），再喝白开水100 mL左右，并漱口或刷牙，防止口咽部细菌进入食管而感染吻合口等。④耐心解释患者出院后遇到的康复和心理问题，消除患者的烦躁、悲观和消极情绪。

1.3 观察项目及疗效判定标准

1.3.1 评估术前、术后1、3个月患者的营养状况，包括全血白蛋白、球蛋白、总蛋白、血红蛋血含量及体重的变化。

1.3.2 评估吻合口狭窄情况，术后1个月左右，于当地医院或手术医院行钡餐和（或）胃镜检查，估测吻合口直径，观察吻合口有无狭窄、出血、肉芽生长、炎性水肿等情况。吻合口狭窄的评价标准[2]：①轻度狭窄：进普食困难，半流质有时不畅，吻合口直径0.5～1.0 cm。②中度狭窄：进半流质困难，流质顺利，吻合口直径0.3～0.5 cm。③重度狭窄：进流质困难或滴水不入，吻合口直径<0.3 cm。患者术中使用的吻合器型号均为强生或常州26、27号吻合器。吞咽时有无哽噎感，按照正常吞咽馒头、米饭等弹性食物是否顺利为标准。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件，定量资料用均数±标准差（x±s）表示。多组定量资料用Kruskal-Wallis秩和检验；两组间比较用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前、术后营养状况比较

术后1个月患者的体重与术前比较差异无统计学意义（P > 0.05）；试验组术后3个月时，患者的体重较术前有明显增加，组内、组间比较差异有统计学意义（P < 0.05）；营养状况较术前有明显改善，术后1个月、3个月的血常规显示血红蛋白、白蛋白均明显高于同期对照组，组间比较差异有统计学意义（P < 0.05）；术后3个月总蛋白的含量明显高于同组术前水平，组内比较差异有统计学意义（P < 0.05）；球蛋白的含量组内、组间变化较小，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

表1 两组术前、术后营养状况比较（x±s）

注：与对照组同时段比较，①P < 0.05；与本组术前比较，②P < 0.05

2.2 两组术后1个月饮食及吻合口狭窄情况比较

术后1个月左右复查时，两组患者进普通食时均存在不同程度的哽噎感，试验组的哽噎感发生率还高于对照组，但组间比较差异无统计学意义（P > 0.05），这可能与试验组坚持进弹性食物时主观感觉梗噎有关；对照组因总是担心吻合口被食物撑破，进食时紧张，每周进流食的次数明显多余试验组，组间比较差异有统计学意义（P < 0.05）；试验组在电话回访过程中遵守医嘱率较好，有近78%的患者能按照饮食指导饮食弹性食物，而对照组只有20.4%的患者遵照医嘱饮食，且每周进半流食的次数明显多余试验组，组间比较差异均有统计学意义（P < 0.05）；行钡餐或胃镜检查提示：两组患者吻合口吻合良好，无吻合口瘘发生，试验组吻合口的平均直径大于对照组，组间比较差异有统计学意义（P < 0.05）；两组吻合口均存在轻、中度狭窄，但未发现吻合口重度狭窄和严重水肿情况，试验组吻合口狭窄发生率明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

食管癌术后，吻合口狭窄是常见的并发症[3]，在排除了吻合方式以外，引起狭窄的原因主要有3点：①术中吻合部瘢痕的形成[4]，患者感觉进食不畅；②吻合时吻合口黏膜损伤并受到胃酸的刺激，引起长时间的炎性反应；③患者因担心出现吻合口瘘，长期进流食或半流食，吻合口不能得到相应扩张致使吻合口挛缩密切相关[5]。

近年来，随着吻合器械的发展，应用先进的机械吻合方式，大大减少了吻合口瘘和严重狭窄的发生，但机械吻合仍会造成吻合口不同程度的狭窄使患者感到吞咽困难，因此食管吻合术后更需要在黄金时期（术后第13～30天）利用弹性食物进行饮食扩张，才能扩大吻合部位、增加吻合口弹性，使食物顺利通过。临床经验提示，对于轻度狭窄患者如坚持用食团扩张吻合口可使狭窄症状消失；对中、重度狭窄患者通过胃镜检查排除吻合口肿瘤复发后，采用哑铃形气囊食管狭窄扩张器扩张、国产镍钛记忆合金食管可回收支架置入术等方式综合治疗。虽然可通过上述方法对吻合口有效地扩张，但吻合口的狭窄对患者造成极大的心理影响，需要充分地考虑患者的身体恢复及心理状况。为了尽可能避免术后吻合口狭窄，本小组人员曾采取多种方法引导患者用吞咽食物的扩张吻合口，但由于患者不遵守医嘱，引导效果不佳。此方法借助于通讯设备的便利条件，尝试用电话回访的方法采取提醒、解释、督促患者自行扩张吻合口，效果明显。

食管癌患者出院后，大部分患者担心吻合口疼痛或担心弹性食物撑破吻合口，出院后，以半流食或软食（术后第13～30天）为主，而不是遵照医嘱吃普通食物（如肉、蛋、馒头、窝头、饺子等），致使术后吻合口有一定程度的狭窄，错过了扩张吻合口的最佳时间。当吻合口发生狭窄时，只能采取胃镜下扩张吻合口等治疗，患者不仅要忍受身体上的痛苦，造成心理压力，而且增加经济负担。文献报道，严重狭窄扩张后第1天饮食半流食，第2天饮食普通食物扩张食管，可维持治疗效果[6]，所以，食管癌术后正确的饮食干预，在合适时机用最简单的方法——大口吞咽食团、肉团，如馒头、饺子、等弹性食物扩张吻合口就显得很有必要[7]。

本研究小组对出院后的食管癌患者评估术前、术后患者的体重及营养状况，结果提示术后3个月时试验组患者的体重较术前有明显改善，分析原因与术后选择合适时间进行大胆地饮用普通食物有关，不仅增加了体重，改善了营养状况，使患者不再惧怕吻合口破损。试验组通过专门人员在电话中的不断提醒、督促、问候，在专门人员的电话指导下，大多数患者（78.1%）能坚持按照医师制定的食谱饮食，而对照组只有少数患者（20.4%）遵守饮食指导，他们擅自修改食谱，稍有吞咽困难就改为流食或半流质饮食，吻合口得不到适当的扩张，因而造成吻合口狭窄率明显高于试验组，此结果由胃镜和（或）钡餐造影中亦得到体现，试验组的吻合口内径明显大于对照组，这与电话回访强制性的饮食干预用弹性食物扩张吻合口有关。

电话回访不仅有利于患者对术后知识的了解，也给患者的康复予以重要的心理和社会支持，对患者的病情变化、心理状态及康复情况等实施指导与监控，消除了患者的烦躁、悲观和消极的情绪，坚定了患者积极治疗的信心[8]。同时，鼓励家属营造舒心的家庭氛围也十分重要，陪同患者进行适当的户外活动，使患者保持开朗愉快的心情。鼓励其参加抗癌俱乐部并与其他患者多交流，便于术后能顺利地接受后期治疗，提高生活质量。研究报道，通过电话对患者或家属进行指导和交流，使患者对医务人员更加信任，也提高了医院知名度[9]。本研究从术后患者的体重、营养状况、吻合口内径等方面也证实了电话饮食教育对预防吻合口狭窄和预后起到了积极作用，并且通过医患、护患交流缓解了患者生理上和心理上的压力，鼓励其坚持进普通弹性食物，以后吻合口梗阻感会部分或完全消失。在通话中，多数患者乐意与医护人员交流，渴望得到更多的康复知识，他们认真询问康复过程中饮食中遇到疼痛、梗阻、食物种类等问题，医疗组人员都会耐心解释，并告知24 h值班电话，随时可打电话进行咨询。患者及家属感谢的话语，使我们深深地体会到他们对医务人员的信任和对此项工作的认可。

[参考文献]

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[9] 谢玲女，汪和美，陈莉萍.造口患者电话咨询256 例次数据分析[J].中华护理杂志，2010，45（1）：23-25.

（收稿日期：2013-08-12 本文编辑：张瑜杰）