重症心脏瓣膜病的外科综合治疗

摘要：目的 为提高重症瓣膜病患者外科综合治疗的成功率，降低术后并发症，总结及探讨其围手术期处理的特点。方法 回顾性总结分析我院2007年1月～2013年12月行外科手术治疗的102例重症瓣膜病患者资料，总结分析手术期情况。结果 52例术中、术后出现并发症，术后住院期间死5例，死亡率为4.9%，其余患者顺利，心功能术后恢复至Ⅰ～Ⅱ级85例， Ⅲ级10例， Ⅳ级2例。结论 经过充分和完善的术前准备、心功能调整和围手术期加强营养支持，正确地选择合适的手术时机，加强术中细节处理，能有效提高重症心脏瓣膜病的手术疗效。

关键词：心脏瓣膜病；外科治疗

目前我国的心脏瓣膜病主要以风湿性心脏病为主，由于对疾病认识和重视不足， 就诊时心脏的病理生理和心脏结构改变已发展到相当严重的阶段， 常常已经出现心脏病恶液质，以及由此引发的多脏器功能不全以及全身代谢障碍和紊乱。即使采取了积极和合理的围手术期治疗和处理， 但术后并发症及围手术期死亡率仍很高。临床上将其称之为重症心脏瓣膜病。国内外文献报道其手术死亡率高并且远期疗效较差[1-4]。我院从2007年1月～2013年12月为102例重症瓣膜病患者进行了手术治疗，手术效果疗效较好，现就总结分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组男45例，女57例，36～ 72岁，身高146～175 cm， 体质量32～85 kg，病程10～46年。其中单纯二尖瓣病变47例，单纯主动脉瓣病变21例，二尖瓣和主动脉瓣联合病变34例，其中伴有中、重度三尖瓣关闭不全和肺动脉高压67例，二尖瓣闭式扩张术后13例，合并左房血栓59例，感染性心内膜炎10例，合并心源性恶液质者65例， 冠心病12例， 其他心脏畸形5例，糖尿病16例，术前有脑血管意外病变9例，半侧肢体瘫痪6例。术前心功能Ⅱ～Ⅲ级78例， Ⅳ24例。胸片检查心胸比率>0.8者63例。心电图示有房颤心律82例。B超提示肝淤血、伴有腹水25例。肝肾功能不全者45例， 高胆红素者31例，血小板减少及凝血机制障碍16例， 贫血26例。术前心脏彩超提示左室射血分数（ EF）值0.35～0.66， 其中左室舒张末径（ LVEDD） >70mm者65例， 左室收缩末内径（LVESD）>55mm者62例， 左房内径（ LAESD ）>55mm 56例。

1.2方法 术前静脉应用肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、硝普钠等血管活性药物和营养心肌药物使用， 合并心脏恶液质者应用胃肠内外营养， 积极纠正贫血和低蛋白血症。加强利尿、补钾， 待水肿基本消退， 心、肝、肾功能有一定改善后行手术治疗。手术均为全身麻醉， 常规采用胸部正中切口， 中低温体外循环（25℃～30℃），中度血液稀释 （ Hct20%～25%）， 主动脉根部灌注冷血停搏液， 心包腔置冰水或冰泥降低心脏局部温度； 每30min左右重复灌半量。二尖瓣病变者经右房-房间隔探查， 有主动脉瓣病变者经冠状动脉开口直接灌注， 需要同期冠状动脉旁路移植术，同时结合冠状静脉窦逆行灌注，二尖瓣及主动脉瓣置换均采用间断带垫片褥式缝合。功能性三尖瓣关闭不全多采用心包软环条垫片环缩成形，所有患者均常规安置心外膜临时起搏导线。同期行冠状动脉旁路移植术12例，左房血栓清除62例， Bentall手术2例， 同期房颤外科射频消融术15例， 二尖瓣置换47例，二尖瓣+主动脉瓣膜置换34例，主动脉瓣置换21例，三尖瓣成形59例，三尖瓣病变严重，成形失败，行生物瓣膜置换2例， 合并房缺修补5例。术后呼吸机辅助12～265h，静脉应用肾上腺素、硝普钠、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等血管活性药物5～13d， 应用连续性动脉-静脉血液透析滤过（CRRT） 6例，低心排应用主动脉内球囊反搏（ IABP） 8例，应用ECHO膜辅助2例。术后24h后常规应用静脉高营养， 待肠鸣音恢复后尽早进食， 需要呼吸机辅助者，术后第2d经十二指肠胃管鼻饲高能营养素。气管插管1w以上仍不能拔停机管，脱机困难者行经皮气管切开。

2结果

术后住院期间死5例， 死亡率为4.9%，术后心脏功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级85例， Ⅲ级10例， Ⅳ级2例。术后并发症28例， 占总数的27.5%。其中术后低心排11例，应用 IABP 8例， 应用ECHO膜辅助2例，恶性心律失常1例，呼吸功能不全5例，气管切开2例，肝功能不全4例， 肾功能不全6例，应用连续性CRRT治疗6例，消化道出血1例，急性脑梗死1例。术后住院期间5例， 死亡率为4.9%，死亡原因为低心排3例、恶性心律失常引起的心脏骤停1例及多脏器功能衰竭1例。其余患者恢复顺利。

3讨论

重症心脏瓣膜病的诊断标准目前尚不统一， 国内外学者根据各自的经验提出诊断标准， 从不同角度反映了重症的实质和程度， 对临床都有重要指导意义。近年， 随着手术技术的完善以及先进医疗仪器的临床应用， 重症心脏瓣膜病的诊断标准更加苛刻。我们参考相关国内外文献[1-5] ， 并且依据自己的经验由以下之一可可视为重症心脏瓣膜病：①全心增大，心胸比≥0.7；②心源性恶液质；③左心室增大，舒张末期内径（EDD）≥70mm；④小左室EDD ≤40 m m 或左室舒张末期容积指数（LEDVI）≤60 mL/m2；⑤合并多脏器功能不全者；⑥二次瓣膜置换术或者大于2个以上瓣膜置换术；⑦合并心内膜炎者；⑧急诊瓣膜置换术；⑨合并冠脉病变及其他畸形；⑩年龄≥50岁和（或）合并偏瘫。重症瓣膜病的特点是机体严重的病理生理病理改变，患者处于全身多器官严重失代偿状态，这类患者抵抗手术打击风险能力下降，外科手术和体外循环的应激创伤造成术后并发症多，死亡率高[6]。

3.1手术时机的选择 常规完善术前检查和准备，对于年龄>50岁、有冠心病高危因素的重症心脏瓣膜患者， 常规行冠脉CT造影筛查，有冠脉狭窄时行冠脉造影。术前应用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等强心， 同时应用硝普钠或硝酸甘油改善前后负荷， 适当给予白蛋白、悬浮红细胞等胶体提高血浆胶体渗透压， 加强利尿，纠正贫血和低蛋白血症， 维持水电解质平衡，减轻水肿及心肺负荷，能有效改善心功能及全身状态。研究表明， 瓣膜病术前的营养改善和支持能够明显减少术后的呼吸衰竭和手术死亡率[6]，因此， 尽可能改善术前营养状况， 只要心功能允许， 营养及全身情况改善越好， 手术的成功率越高， 术后合并并发症越少。心功能Ⅳ级的患者尽可能调整到Ⅱ～Ⅲ级水平，一般心功能调整最好好转一级以上。肝大、肝功能不全合并有胸、腹腔积液的患者， 低蛋白血症，胆红素及转氨酶等升高， 经过调整改善心功能及营养支持后， 肝脾脏明显缩小， 胸、腹水明显减轻， 肝功能基本接近正常后手术。肾功能尽可能获得改善，必要时术前间断的血液透析。对于感染性心内膜炎患者，顽固性心力衰竭的患者， 应当在适当控制感染，改善心功能后尽早手术， 一味追求改善心功能可能使患者失去手术时机。

3.2术中处理 重症心脏瓣膜病由于病程长， 心脏结构和功能损害均较重， 所以这类患者的心肌保护及保护心功能尤为重要，心脏停跳搏液每25～30min复灌一次， 同时术中要有良好的左心引流，避免左心引流不畅而致左心室功能损伤。同期行冠状动脉旁路移植术的因手术时间长， 术中应间断多次灌注， 采取左右冠直接灌注、冠状静脉窦逆灌、桥灌相结合。对于左心室与瓣环不小，瓣叶腱索、乳头肌改变无明显的挛缩与钙化融合不严重者，可保留全瓣或后瓣的二尖瓣置换术， 保留瓣下结构的二尖瓣置换术对维持左室功能、防止左室破裂有利。但对于小瓣钙化严重、 瓣下结构严重挛缩、 瓣环及左心室小的患者， 术中应根据二尖瓣整体装置的病理改变， 决定是否保留， 不能单纯追求保留其瓣下结构而保留[7]。本组共行置换二尖瓣83例， 其中保留二尖瓣全部瓣下结构22例， 部分保留二尖瓣后瓣35例， 患者术后心功能恢复顺利良好， 没有发生左心室破裂。主动脉瓣狭窄者多出现瓣环狭小， 瓣膜组织钙化。瓣周钙化灶可直接损伤人工瓣膜，也会引起与周围组织对合愈合不良而致瓣周漏， 所以要完全清除钙化组织。主动脉瓣置换应尽量完整切除病变瓣叶组织， 选择型号与体表面积相匹配的瓣膜[7-9]，有利于术后左室结构的重构。若同期行二尖瓣置换时应注意瓣膜之间型号大小互相匹配， 以避免术后对左、右心功能的恢复造成不良影响。对三尖瓣有中至重度返流者行三尖瓣成形术， 避免术后右心功能不全，致患者长期不能恢复[9]。本组，三尖瓣成形59例，三尖瓣病变严重，成形失败，行生物瓣膜置换2例，三尖瓣的处理在重症心脏瓣膜病的综合治疗中也很重要。感染性心内膜炎的患者手术目标是彻底清除感染源和恢复瓣膜功能[10]，本组有10例感染性心内膜炎患者， 10例均应用机械瓣膜， 术后均无感染性心内膜炎复发。另外术中应注意常规留置临时起搏导线， 尤其是同期行改良外科射频消融手术术后常规应用胺碘酮静脉滴注维持。对于停机困难的患者，不宜强行停机，在继续辅助的同时，调整血管活性药物，同时可以利用术中食道超声，了解瓣膜及心脏功能情况，及时处理有无严重瓣周漏及关闭不全，有5例患者，经过食道超声检查后，及时处理，顺利停机。若仍然都无法停机，可以利用IABP及ECHO膜辅助，我们有2例患者停机困难，采用ECHO膜辅助后能顺利停机拔管。对于凝血功能差的患者，调整肝功能，术前术中使用凝血因子、血浆，同时细致的止血，是我们没有因为出血而引起二次开胸止血的保证，这类患者的二次开胸止血，可能是致命性的打击。

3.3术后监护处理 重症心脏瓣膜病术后的患者，术后严密的监护治疗更为关键。我们总结以下要点：①保证足够的血容量，处理好容量、外周阻力、心肌收缩力的辩证关系，适当延长多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、肾上腺素、硝酸甘油、 硝普钠等血管活性药物的使用时间， 以增强心肌收缩力和心排血量， 减轻心脏负荷， 降低肺动脉高压。对于大剂量缩血管药物使用后，仍然难以维持血压循环的严重低心排患者可应用IABP辅助循环，本组患者8例使用IABP辅助，有3例多器官功能衰竭死亡，可能与应用辅助的时机过晚有关，出现低心排趋势时早期应用，效果更佳，若出现多器官功能衰竭，治疗上已经非常困难。②加强呼吸道管理，改善患者氧合。这类患者长期肺高压，肺淤血，心脏瓣膜术后，短期内，全身血流处于调整适应阶段，积极改善氧合，有利于改善患者心肺功能，利用恢复，必要时，适当延长呼吸机辅助呼吸，能减少心脏做功，注意呼吸道护理，能减少肺部并发症的发生，加强翻身，震荡排痰，利于肺功能改善和减少肺部感染，对于难以脱离呼吸机的患者，早期气管切开[11]，我们3例呼吸衰竭患者早期经皮气管切开，早期经口进食，均顺利恢复。③维持电解质平衡，重视全身多器官功能保护。对于重症瓣膜病术后的患者，电解质平衡尤为重要，血钾要维持在较高水平，4.5-5.0mmol/L，同时每天要补充镁，保持心肌细胞膜稳定性，我们有1例患者因为低钾血症，导致心律失常而死亡。每天在补充电解质的同时，严密监测患者的神志、意识、皮肤、巩膜、尿量及末梢、大便情况，动态监测肝肾功能，及时药物干预，对于神志、意识骤然变化的患者，要警惕脑血管意外可能，本组出现1例患者突发意识障碍，进行性恶化，呼吸心跳停止，考虑脑干梗死。对于尿量的监测，反应处理要及时，不必刻板等待尿素氮、肌酐指标[12]，及时的CRRT，能有效的过滤患者体内多余的水分，减轻心脏负担，改善氧合，本组患者行应用连续性CRRT治疗6例，均顺利恢复，术后均未持续透析治疗，及时早期的干预能避免多器官功能衰竭。瓣膜置换术后患者有抗凝的治疗措施，我们有1例患者出现呕血，黑便，经过及时的对症治疗，也治愈。

经过充分的术前准备、 围手术期心功能和全身营养支持和改善， 正确地抉择好适宜手术时机， 术中加强心脏功能和心肌保护， 合理纠正病变， 加强术后监护治疗和术后并发症的防治， 是重症心脏瓣膜病取得手术成功的关键。

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