铜绿假单胞菌临床分布及耐药性变迁

【摘要】 目的 了解医院铜绿假单胞菌（PAE）感染分布及对多种抗菌药物耐药性的动态变迁， 为临床治疗PAE感染提供参考。方法 对临床科室送检标本中分离出115株PAE的分布和耐药性进行统计和分析。结果 PAE感染主要发生在烧伤和内科病区。对常用的14种抗菌药物呈多重耐药， 耐亚胺培南铜绿假单胞菌共分离42株， 占36.52%， 高于国内报道， 呈上升趋势。结论 PAE是引起医院感染的主要病原菌之一， 定期进行耐药性监测分析， 对指导临床合理应用抗生素和有效控制医院感染有重要意义。

【关键词】 铜绿假单胞菌；分布；耐药性

【Abstract】 Objective To understand the infection distribution of pseudomonas aeruginosa （PAE）， and the change of its drug resistance for multiple antibiotics， so as to provide reference for clinical treatment of PAE infection. Methods The distribution and drug resistance of 115 PAE strains in clinical samples were summarized and analyzed. Results PAE infection occurred mainly in wards of burn and internal medicine， and it was multi-drug resistant for 14 antibiotics. There were 42 strains separated by imipenem， accounting for 36.52%. This result was higher than reports and in increasing trend. Conclusion PAE is one of the main pathogenic bacteria that causing nosocomial infection. Regular monitoring and analysis of drug resistance have important significance for appropriate using of antibiotics and effective controlling of nosocomial infection.

【Key words】 Pseudomonas aeruginosa； Distribution； Drug resistance

铜绿假单胞菌是人体皮肤、呼吸道、肠道的正常菌群， 为临床最常见的条件致病菌， 也是医院感染的主要病原菌之一。由于该菌对多种抗菌药物天然或获得性耐药， 导致可供选择的抗菌药物甚少， 给临床治疗带来极大困难。现对2011年1月～2012年12月本院分离出的铜绿假单胞菌耐药性进行回顾性分析， 使临床科室进一步认识到病原菌的培养及耐药性监测对抗生素的合理应用、提高疾病诊断和治疗的重要辅助作用。

1 材料与方法

1. 1 标本来源 2011年1月～2012年12月本院临床科室送检的各类标本， 包括全血、尿、痰、脓液、分泌物（烧伤创面、手术切口面、窦道及静脉留置导管分泌物）、咽拭子、胸腹水、胆汁等， 共1235例。

1. 2 方法 标本按 《全国临床检验操作规程》第3版进行分离培养， 采用美国德灵MicroScan AS-4微生物鉴定分析仪及配套的细菌鉴定和药敏测试板， 按仪器操作手册进行细菌鉴定及药敏试验， 药敏结果判定参照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）标准分为敏感（S）、中介（I）和耐药（R）， 中介菌株在统计时计入耐药。质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853。

2 结果

2. 1 标本及科室分布 在891株检出菌中， 铜绿假单胞菌115株， 占12.91%， 2011年63株， 2012年52株。标本来源：分泌物51株（44.35%）， 痰30株（26.09%）， 尿20株（17.39%）， 全血8株（6.96%）， 其他标本6株（5.22%）。本院烧伤病区分布率最高为48株， 占41.74%， 其次为内科病区和外科病区， 分别为36株（31.30%）和31株（26.96%）。

2. 2 药敏结果 PAE对14种抗菌药物呈多重耐药， 具体结果见表1。

3 讨论

铜绿假单胞菌是最主要的医院致病菌之一， 加之其多种传播途径和污染， 特别是在机体抵抗力下降的时候易引起皮肤、呼吸道、泌尿道和烧伤感染， 亦可导致菌血症、心内膜炎、囊性纤维变性等。院内环境、转科患者尤其是曾接受广谱抗生素治疗的患者， 是铜绿假单胞菌的重要宿主。结果显示， 本院分离的PAE是引起烧伤创面、内科呼吸道、伤残荣军尿道、窦道多部位严重化脓性感染的主要病原菌。分析原因， 烧伤患者多为开放性损伤， 皮肤免疫屏障受到破坏， 呼吸道感染患者多为老龄化， 呼吸道清除能力低下， 而伤残荣军患者机体免疫力下降， 有长期接受抗菌药物治疗史及使用吸痰器、导尿管等侵入性诊疗操作， 导致PAE定植呼吸道和泌尿道几率增加。另外， PAE又易粘附于生物材料或机体腔道表面， 分泌多糖蛋白形成生物被膜（BF）， 造成治疗器械消毒的困难而引起院内交叉感染。

PAE对多种抗菌药物天然耐药， 耐药机制复杂， 主要有：膜孔蛋白缺失、碳青霉烯酶生成、膜外排泵变化、整合子、金属酶和生物膜形成等[1] ， 这些机制可以单独作用或协同作用， 产生多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）和产碳青霉烯酶的铜绿假单胞菌（CRE）， 是近年医院感染常见的病原菌。Kolar报道铜绿假单胞菌多重耐药株占其临床分离株的4.0%～ 26.3%[2]， 使抗感染治疗更加困难， 甚至失败。

亚胺培南曾经以其极强的抗菌活性成为重要的抗铜绿假单胞菌药物， 但其大量使用导致耐药性日趋严重， 研究表明， 铜绿假单胞菌耐亚胺培南的主要机制是其外膜特异性通道OprD2和OprE缺失造成外膜通透性下降， 以及产生能水解碳青霉烯类抗生素的金属酶[3]。结果显示， 本院分离的PAE对亚胺培南的耐药率由2011年的34.92%上升至2012年的38.46% ， 显著高于国内报道[4]。2011年除亚胺培南和阿米卡星的耐药率在40%以下， 其他抗菌药物的耐药性不容乐观。原因可能与当年烧伤患者收治较多较重， 抗生素过度应用有关。2012年， 头孢类敏感性增加， 特别是经典的抗铜绿假单胞菌药物头孢他啶， 其耐药性已经降到50%以下， 这与加强医院感染管理和抗生素应用管理， 以及微生物实验室加强与临床沟通有直接关系。尽管如此， 其他种类的抗菌药物耐药性却在增加， 对庆大霉素和妥布霉素的耐药率接近80%， 过去氨基糖苷药物被认为是抗铜绿假单胞菌较好的抗菌药物， 现在已不适于经验用药， 但可作为联合用药选择。对喹诺酮类和含酶抑制剂的复方抗菌药物的耐药率在60%～70%之间。有研究报道[5]， 氟喹诺酮类与碳青霉烯类存在交叉耐药机制， 不仅使PAE对氟喹诺酮类耐药， 同时还引起哌拉西林/他唑巴坦（耐药率达85%）和头孢他啶（耐药率达76%）的交叉耐药， 当临床出现MDR-PA应考虑的是氟喹诺酮类而不仅仅是碳青霉烯类药物所致的耐药。

临床抗感染经验证明， 单一抗菌药物的治疗效果常不理想， 对MDR-PA的治疗甚至失败。为达到更好的治疗效果， 联用不同作用机制的抗菌药物不仅可取得协同抗菌效应， 还可减少多重耐药的铜绿假单胞菌耐药性产生。有研究显示铜绿假单胞菌对β-内酰胺类和氨基糖苷类的交叉耐药率仅为1.13%[6]。

综上所述， 本院2011～2012年分离的铜绿假单胞菌耐药情况严重， 可选用的有效药物很少， 多种抗菌药物联用成为主要选择。同时， 临床应加强医院感染监控管理， 加强与微生物实验室沟通， 关注医院近期耐药菌的流行趋势和耐药性监测分析， 根据药敏结果合理选用抗菌药物， 对指导临床合理应用抗生素和有效控制医院感染有重要意义。

参考文献

[1]何萍.铜绿假单胞菌耐药机制的研究进展.国际检验医学杂志， 2010， 31（8）：850-851.

[2]张卓然. 临床微生物学和微生物检验. 北京：人民卫生出版社， 2004：163.

[3]张怡滨， 宋诗铎， 祁伟， 等. 临床分离耐亚胺培南铜绿假单胞菌金属酶基因blaIMP-1、blaVIM的PCR检测. 天津医药， 2002， 30（3）：131-132.

[4]肖永红， 沈萍， 魏泽庆， 等. Mohnarin 2011年度全国细菌耐药监测.中华医院感染学杂志， 2012， 22（22）：4946-4952.

[5]吕吉云， 曲芬. 多重耐药微生物及防治对策. 北京：人民军医出版社， 2011：5.

[6]李曙平， 杜伟华， 靳桂明. 老年病房院内感染及抗生素耐药性分析. 中华医院感染学杂志， 2002， 12（8）：620.

[收稿日期：2014-08-29]