主动脉夹层的影像学诊断价值及临床应用

[摘要] 近年来主动脉夹层（AD）患病率有不断增加的趋势。确定主动脉夹层部位、范围及分支是否受累临床意义重大，因不同类型的AD的治疗原则不同，故及早明确AD的类型及其全面的形态变化是提高本病诊断水平的关键。

[关键词] 主动脉夹层；诊断；影像学

[中图分类号] R543.1；R445 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2011）01-62-02

主动脉夹层（AD）是各种原因造成的主动脉壁弹力纤维发生变性，主动脉扩张内膜撕裂而形成双管腔的一种疾病，其病因主要有高血压、动脉粥样硬化、马凡综合征等，是一种危害人民健康的危重心血管病，死亡率高。近年来，本病患病率有不断增加的趋势。以前主动脉造影包括数字减影血管造影（DSA）一直被认为是AD诊断的金标准，随着影像无创技术如超声、CT、MRI等影像技术的发展和广泛应用，已在AD临床诊断中取得了良好的效果，而且在临床应用中有效选择检查方法对AD准确诊断与及时治疗起着至关重要的作用[1]。

1X线（心脏远达）平片

AD一般可见主动脉局限或广泛性增宽，动态观察更好，胸主动脉增宽并伴有急性胸痛的应提高警惕，还有主动脉壁钙化内移1cm以上为诊断AD的重要间接征象，侧位片见此征象其诊断价值更大，以上异常征象仅提示AD，心脏远达片正常的并不能排除AD存在[2]。

2血管造影

在新的无创影像技术发展以前血管造影一直是诊断AD的首选方法，然而随着超声、CT、MRI等影像技术的不断发展和广泛应用，主动脉造影应用于AD诊断逐渐减少，通过造影可以直接或间接诊断AD，直接征象是显示撕脱的内膜片和真假腔，内膜片在切线位显示最清楚，当假腔被血栓完全闭塞或假腔显影较淡时，主动脉造影仅能显示真腔，不能显示内膜片和假腔，从而易造成假阴性，此时主要依靠一些间接征象提示诊断AD，如主动脉瓣关闭不全（AI）主动脉分支受累，部分主动脉壁龛影与主动脉粥样硬化性溃疡容易混淆，个别AD病例仅显示主动脉壁增厚，此征象并非特异性，亦可见主动脉瘤伴血栓形成和主动脉炎等，主动脉造影属于有创或少创性（指静脉DSA）方法，但对主动脉及分支血管包括冠状动脉受累和AI的显示均优于其他方法[3]。

3CT（包括双螺旋CT/超高速CT/双源及64排CT等）

CT作为无创方法也广泛用于疑似有AD患者的检查，平扫显示AD直接征象（内膜片和真假腔）的限度很大，价值有限，对主动脉壁钙化内移及主动脉周围血肿的显示是其优点，大多数AD病例需依靠造影增强CT进行诊断。随着科学不断发展，一大批先进CT设备不断应用于临床诊断，能够快速清晰地显示出夹层内膜片的位置、大小及其血流改变情况[4]。有研究表明CT诊断AD的敏感性和特异性分别是83%～100%和90%～100%。

4超声[包括经胸（TTE）超声和经食道（TEE）超声]

TTE检查无创伤，可实时显示心脏与主动脉结构和运动情况，与彩色多普勒相结合应用显示真假腔和血流，确定内膜破口位置及显示和半定量评价AI，对升主动脉的AD诊断敏感性为78%～100%，但对降主动脉AD诊断有一定限度，其敏感性为31%～55%，明显低于前者，其原因可能与超声探头离降主动脉较远有关。因TTE成像视野有限，显示主动脉分叉血管较差，对肋间隙较窄或肺气肿患者会造成技术上的失败，但对AD并发症如心包积液的诊断有较高价值。最近几年应用于临床的TEE技术克服了TTE的一些缺点，其超声探头更加接近心脏及主动脉，改善了超声成像质量，使诊断AD的敏感性不断提高，约为97%～100%，但诊断特异性低，约为68%～77%。其原因是因为扩张血管的多重反射和旁瓣效应及主动脉壁钙化所产生的伪影类似于内膜片所致，且大多发生在升主动脉。一般认为，为避免假阳性诊断，TEE必须在多个切面显示内膜片才能确定AD的诊断。TEE显示内膜口和假腔血栓的敏感性分别为75%、64%，特异性均为100%，双平面TEE尽管较单平面改善了对主动脉及分支血管的显示，但仍不如MRI。TTE、TEE相结合应用可进一步提高AD诊断效率，且简便易行。

5MRI

MRI可任选成像的体位和层面，改善了主动脉夹层解剖细节的显示，而且不需造影剂，无放射损伤。MRI诊断AD的敏感性与特异性分别为96%～100%和98%～100%，其诊断准确率为97.6%[2]。MRI自旋回波SE显示主动脉及邻近组织解剖结构较优越，而MRI梯度回波电影（GRE）技术可以通过动态显示左室内无或低信号涡流区来诊断AD，还可通过测量涡流区容积对其程度做出定量评价，并可以评价左室功能，因此两种序列综合应用可为临床提供更多更准确的信息。假腔内血栓形成是AD预后良好的重要征象。MRI对主动脉分支受累的显示尽管优于TEE和CT，但仍不如主动脉造影清晰，而且不能可靠地判断冠状动脉受侵情况，相位显示技术可确定真假腔的血流方向与速度，有助于鉴别假腔血栓与缓慢血流。造影增强技术则能直接显示真假腔内造影剂进入假腔的全过程，改善了对内膜破口的显示。MRI的缺点是主动脉壁钙化无信号，不适合急诊和病情不稳定的病例做检查，而且检查时间较长。近年来开发应用回波平面成像技术（EFI）等快速MRI技术，正逐渐广泛用于临床，因成像时间短，明显减轻了运动产生的伪影，提高了MRI对心血管病变的诊断效率[3]。

6AD的影像学诊断的临床优选应用

随着AD影像学诊断和治疗水平的不断提高，使人们对其临床特点有了更深入的认识，而AD的治疗方案的选择主要取决于AD的分型。一般认为，累及升主动脉的夹层（DeBakey Ⅰ型和Ⅱ型AD）需立即进行外科治疗以改善病情与预后，因其可以导致升主动脉破裂、心包填塞以及冠状动脉受累等许多致命的并发症；而Ⅲ型AD通常需内科保守治疗，影像学检查不仅要求可靠的建立和排除AD的诊断，尚需明确主动脉和心脏等解剖与功能的详细情况，如AD是否累及升主动脉、内膜破口的位置大小和数量，有无主动脉瓣关闭不全及其程度、主动脉主要分支是否受累以及有无重要并发症，如心包积液和主动脉假性血肿等，以满足临床治疗需要。

各种影像学技术在AD诊断中各有优缺点，故在检查前首先要了解每一种检查诊断方法的安全性和有效性。因普通X线平片对AD的诊断无特异性，故仅用于AD的筛查。TTE尽管对累及升主动脉的夹层诊断有一定价值，但对降主动脉夹层诊断的敏感性较低，应与TEE结合来诊断AD，以弥补各自不足之处；超声、CT、MRI作为无创影像技术，对AD的诊断可以单独选用，也可选用两种或两种以上检查技术联合使用，以便于临床结合具体病情有针对性地选择影像学检查方法以尽快明确AD诊断和及时地治疗，而主动脉造影多在以上几种检查方法失败或不能提供临床所需诊治细节时采用，而不宜作为首选方法。

总之，以上几种影像学检查方法之间相辅相成，互为补充，对于病情较稳定的慢性AD尤其是Ⅲ型AD者MRI应作为首选，综合超声（TTE/TEE）或CT作为次选方法；而对于病情不稳定的急性AD尤其是Ⅰ和Ⅱ型患者，综合超声（TTE/TEE）或CT（包括超高速螺旋CT、双源CT、64排CT等）应作为首选方法，主动脉造影作为次选，应在临床上根据具体病情灵活选用。

[参考文献]

[1] 刘玉清，张立仁，靳宝莲，等. 主动脉夹层的影像学诊断X线平片评价[J]. 中国循环杂志，1992，7（2）：1203.

[2] 刘玉清，荆宝莲，张立仁. 主动脉夹层动脉瘤X线平片和造影诊断的研讨[J]. 中华心血管病杂志，1984，12：283.

[3] 王照谦，刘玉清，张换时，等. 主动脉夹层的自旋回波序列与梯度回波电影序列磁共振成像比较研究[J]. 临床放射学杂志，1999，11：67.

[4] 王骏，吴虹桥，张文杰. 轻松做医学影像学检查[M]. 北京：人民军医出版社，2008：3506.

（收稿日期：2010-11-04）