经食管RT—3DTEE评估房颤患者左心耳形态、结构与血栓形成及其关系分析

【摘要】 目的：探討经食管实时三维超声心动图（RT-3DTEE）在评估房颤患者左心耳形态、结构及其与血栓形成关系中的应用价值。方法：选择应用经食管RT-3DTEE检查的47例房颤患者及52例非房颤患者作为研究对象，评价并比较两组患者的左心耳开口面积（LAA-O）、左心耳容积（LAA-V）、左心房容积（LA-V）、左心耳长径（LAA-L）、左心耳射血分数（LAA-EF）、左心耳血流速度（LAA-v）等指标。将房颤组进一步分为A组（无自发显影组）、B组（自发显影组）和C组（血栓组），比较各组上述指标变化情况。结果：与非房颤组相比，房颤组患者LAA-O、LAA-L、LA-V、LAA-V均较高，而LAA-v及LAA-EF均较低，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。房颤组中不同亚组间指标LAA-EF和LAA-L比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；C组的LAA-V、LAA-O及LA-V均明显大于A组（P<0.05），C组和B组的LAA-v则明显小于A组（P<0.05）。Pearson相关性分析结果显示，房颤组患者左心耳开口宽度、左心耳开口面积和左心耳最大容积呈明显正相关（r=0.748、0.641，P<0.01），左心耳最大容积与左心耳射血分数及排空血流速度呈明显负相关（r=-0.254、-0.521，P<0.05）。结论：房颤患者左心耳形态和结构的改变与血栓形成密切相关，而采用经食管RT-3DTEE检测能够清楚观察患者左心耳的结构，从而为临床诊断和治疗提供更多可靠的参考依据。

【关键词】 心房颤动； 左心耳； 三维； 超声心动图； 血栓形成

Application Value of RT-3DTEE in the Assessment of Atrial Fibrillation Patients with Left Atrial Appendage Morphology，Structure and Its Relation with Thrombosis/LI Xingwen，WU Liping.//Medical Innovation of China，2018，15（07）：031-034

【Abstract】 Objective：To investigate the application value of RT-3DTEE in the assessment of atrial fibrillation patients with left atrial appendage morphology，structure and its relation with thrombosis.Method：47 cases with atrial fibrillation which received RT-3DTEE examination were selected as AF group，52 cases with non atrial fibrillation which received RT-3DTEE examination were selected as the non AF group.LAA-O，LAA-V，LA-VLAA-L，LAA-EF，LAA-v and other indicators were compared between two groups.The AF group were further divided into the A group（none spontaneous echo contrast），B group（spontaneous echo contrast） and the C group （the thrombus group），the above indices were compared among the three groups.Result：LAA-O，LAA-L LA-V，LAA-V of the AF group were higher than those of the non AF group，while LAA-v and LAA-EF of the AF group were lower than those of the non AF group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The levels of LAA-EF and LAA-L in AF 3 groups were significantly different（P<0.05）.LAA-V，LAA-O and LA-V of C group were significantly higher than those of A group（P<0.05），LAA-v of C group and B group were less than that of A group（P<0.05）.There was a significant positive correlation between the left atrial appendage width， the left atrial appendage area and the maximum volume of left atrial appendage in the patients with atrial fibrillation（r=0.748， 0.641； P<0.01）， the maximum volume of left atrial appendage was negatively correlated with left auricle ejection fraction and emptying velocity （r=-0.254， -0.521； P<0.05）.Conclusion：AF patients with left atrial appendage morphology and structure changesare closely related to thrombogenesis.The structure of the left atrial appendage in patients can be clearly observed by using RT-3DTEE.Using RT-3DTEE can provide more reliable basis for the clinical diagnosis and treatment.

【Key words】 Atrial fibrillation； Left atrial appendage； RT-3DTEE； Thrombosis

First-author’s address：Zhongshan People’s Hospital，Zhongshan 528400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.07.009

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是目前临床常见且较为严重的一种心律失常，随着我国老龄化人口数量的增加，其发病率明显升高，但AF的预防和治疗一直以来都是临床医生面临的一个突出的难题[1-2]。研究指出，有超过90%的房颤患者存在位于左心耳的血栓，而血栓的形成和脱落往往是引发栓塞性脑卒中的重要原因[3]。经食管实时三维超声心动图（Real-time 3D transesophageal echocardiography，RT-3DTEE）检测可通过完美的左心耳3D解剖图像显示出随心动周期左心耳各参数的变化情况[4-5]。本研究则主要是应用经食管RT-3DTEE检测，探讨房颤患者左心耳形态、结构的改变及其与血栓形成之间的相关性，从而进一步明确房颤患者血栓形成的机理，以期为临床诊疗提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年8月-2017年11月在本院进行治疗的47例经临床和超声心动图确诊的非瓣膜性AF患者作为房颤组研究对象，排除二尖瓣狭窄、有瓣膜修复或瓣膜更换史、二尖瓣中度以上反流者。选择同期在本院门诊和心内科接受体检并排除AF及瓣膜疾病的52例非房颤患者作为非房颤组研究对象，经常规体检均排除包括AF、脑梗死不明原因、房间隔缺损和其他心血管疾病需进行TEE检查者。所有研究对象均接受经食管

RT-3DTEE检测。将房颤组进一步分为A组（无自发显影组，23例）、B组（自发显影组，13例）和C组（血栓组，11例）。所有研究对象在接受RT-3DTEE检查前均之情且签署知情同意书。

1.2 检测方法 所有研究对象均接受RT-3DTEE检查，检查前禁食禁饮4 h，应用利多卡因胶浆（生产厂家：北京紫竹药业，国药准字H11022396）进行咽部局部麻醉，注意移去检测者的义齿。患者取左侧卧位，连接胸前三导联心电图。检测仪器为Philips iE 33超声诊断仪，X7-2t经食管矩阵实时三维探头，频率为2.0～7.0 MHz；S5-1二维探头，频率为1.0～5.0 MHz，配备有QLab分析软件的超声工作站。患者口腔放置张口器，通过张口器将探头送入食管中，探头距离门齿约为30～35 cm，探头晶片旋转角度为0°～180°，完成可清晰显示左心房和左心耳的一个完整连续成像扫描，将实时三维图像在QLab软件和3DQ插件下进行分析。

1.3 观察指标 于左心耳开口切面测量左心耳开口面积（LAA-O），于左心耳冠状面测量左心耳長径（LAA-L）和左心耳血流速度（LAA-v），于冠状面和矢状面描绘左心耳内膜，并测量左心耳容积（LAA-V）。应用islice线将LAA完全分割成多个具有相等间距的横断面，测量每个横断面的间距和每个横断面LAA的面积，计算左心耳收缩和舒张末期容积，进而计算左心耳射血分数（LVV-EF），应用双平面面积长度公式甲酸左心房容积（LA-V）。房颤心律者连续观察并测量5个心动周期，窦性心律者连续观察并测量3个心动周期，取平均值。

1.4 统计学处理 使用SPSS 23.0统计学分析软件进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，两组间比较使用独立样本t检验，多组间比较应用ANOVA检验，有差异则进一步采用Bonferroni进行两两比较，采用Pearson相关分析进行相关性分析，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较 房颤组男29例，女18例，平均年龄（59.33±11.26）岁，平均身高

（172.29±8.14）cm，平均体质量（63.17±9.20）kg；

非房颤组男31例，女21例，平均年龄

（60.10±10.57）岁，平均身高（171.86±14.53）cm，平均体质量（64.02±10.21）kg。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者各参数比较 房颤组患者LAA-L、LAA-O、LA-V、LAA-V均明显大于非房颤组，但房颤组LAA-EF、LAA-v明显小于非房颤组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 房颤组不同亚组患者各参数比较 房颤组中不同亚组间指标变化比较可见，三组患者的LAA-EF和LAA-L比较差异均有统计学意义（P<0.05），C组的LAA-V、LAA-O及LA-V均明显大于A组（P<0.05），C组和B组的LAA-v则明显小于A组（P<0.05）。见表2。

2.4 相关性分析 Pearson相关性分析结果显示，房颤组患者左心耳开口宽度、左心耳开口面积和左心耳最大容积呈明显正相关（r=0.748、0.641，P<0.01），左心耳最大容积与左心耳射血分数及排空血流速度呈明显负相关（r=-0.254、-0.521，P<0.05）。

3 讨论

AF是临床上最为常见的一种心律失常。据报道，我国当前房颤患者的数量约为1 000万，而其中约20%患者会进一步发生脑卒中，引发致死或致残[6-7]。研究指出，有超过90%的非瓣膜性房颤患者的左心耳有血栓形成，而血栓的形成和脱落则与脑卒中的发生密切相关[8-10]。左心耳在正常窦性心律下具有正常的收缩和舒张功能，但其在房颤时会失去规律性及有效的舒缩，发生纤颤，此时左心耳会出现形态明显扩大及射血分数明显减少，会变成一个无血液流动的盲端，使得辅助心房向心室泵血功能消失，从而导致血栓的发生风险明显升高[11]。左心耳处血栓形成的诱因在于左心耳特殊的解剖结构及其功能的减退，因此有学者提出可通过评估左心耳的状态来预测血栓和血栓栓塞的发生，并指导临床诊断和治疗[12-14]。

左心耳主动舒缩功能以及左心房压力负荷的变化在调节左心房血压动力学过程中具有重要作用，因此可通过左心房结构以及血流动力学变化来观察左心耳功能变化[15]。相比左心房的舒张性，左心耳的舒张性更大，因此左心耳的体积在左房压力升高时会相对变大。房颤发生时，左心房有效收缩紊乱，左心耳和左心房都会明显扩大，血流流速明显减慢，血栓由此而形成[16]。自发性显影（SEC）、泥浆样变化和血栓形成是左心耳血栓形成的3个阶段[17]。文献[18]指出，当左心耳血流速度降低至25 cm/s以下时，患者SFC的发生率显著升高。当左心耳最大排空血流速度不足20 cm/s时，患者脑栓塞发生的危险系数将会升高2.5倍左右。在采用二维超声心动图技术检查的过程中，左室射血分数、左房容积指数以及二者的比值都被认为是左心耳血栓形成的影响因素。以往临床主要通过经食管超声心动图来对左心耳的状态进行观察，但其图像清晰度较差，而且二维超声仅能显示出左心耳的单一切片，对其形态评价缺乏较高的准确性。而经食管实时三维超声心动图可通过切割后的三维图像对其内部解剖和整体轮廓进行多角度的观察，其可显示实左心耳的开口切片，进而可直接对左心耳的开口面积进行测量，这些操作都使得对左心耳形态的评价更为准确[19-20]。本研究中，两组患者进行经食管RT-3DTEE检查，对左心耳相关形态和功能参数进行测量和比较，结果显示，与非房颤组相比，房颤组LAA-O、LAA-L、LA-V、LAA-V均较高，而LAA-v及LAA-EF均较低，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。房颤组中不同亚组间指标变化比较可见，A组（无自发显影组）、B组（自发显影组）和C组（血栓组）的LAA-EF和LAA-L比较差异均有统计学意义（P<0.05），C组的LAA-V、LAA-O及LA-V均明显大于A组（P<0.05），C组和B组的LAA-v则明显小于A组（P<0.05）。Pearson相关性分析结果也进一步显示，房颤组患者左心耳开口宽度、左心耳开口面积和左心耳最大容积呈明显正相关（r=0.748、0.641，P<0.01），左心耳最大容积与左心耳射血分数及排空血流速度呈明显负相关（r=-0.254、-0.521，P<0.05）。由此可推测房颤患者左心耳容积的扩大及其血流排空速度的降低可能与血栓的形成有关。

综上所述，房颤患者左心耳形态和结构的改变与血栓形成密切相关，而采用经食管RT-3DTEE检测能够清楚观察患者左心耳的结构，从而为临床诊断和治疗提供更多可靠的参考依据。

参考文献

[1]王爱芬，崔利军，马向红.非瓣膜性心房颤动左心房/左心耳血栓形成的相关因素分析[J].天津医科大学学报，2015，21（2）：130-133.

[2] Ganjehei L，Massumi A，Razavi M，et al.Stroke prevention in nonvalvular atrial fibrillation[J].Texas Heart Inst J，2011，38（4）：350-352.

[3]庞中一，谢海秀，章晔，等.心房颤动患者左心房及左心耳血栓形成的危险因素分析[J].心肺血管病杂志，2017，36（3）：185-189.

[4] Sasaki S，Watanabe T，Tamura H，et al.Left atrial strain as evaluated by two-dimensional speckle tracking predicts left atrial appendage dysfunction in patients with acute ischemic stroke[J].BBA Clinical，2014，28（2）：40-47.

[5]王新房.经食管三维超声心动图[J].中华心血管病杂志，2008，36（6）：11-13.

[6]英硕.心房颤动患者左室长轴功能对左心耳血栓形成的影响[D].天津：天津医科大学，2014.

[7] Becker A E.How structurally normal are human atria in patients with atrial fibrillation[J].Heart Rhythm，2014，1（5）：627-631.

[8]程仁力，王志荣，张澍，等.心房颤动患者左心房血栓形成机制的初步研究[J].蚌埠医学院学报，2012，37（9）：1053-1055，1058.

[9]刘明全，李国庆.房颤患者左心耳结构功能的改变与左心耳血栓形成的关系探讨[J].现代临床医学，2016，42（1）：34-35，38.

[10]邱悦，杨军，马春燕，等.经食管实时三维超声心动图对房颤患者左心耳形态及功能的初步研究[J].中国超声医学杂志，2015，31（5）：410-412.

[11]谢洪宇，曲秀芬，李阳，等.经食管实时三维超声心动图与经食管二维超声心动图诊断房颤患者左心耳血栓的比较研究[J].中国超声医学杂志，2012，28（10）：925-928.

[12]毕文静，孙菲菲，任卫东，等.应用实时三维经食管超声心动图评价非瓣膜性心房颤动患者左心耳形态和功能[J].中国医学影像技术，2013，29（10）：1616-1620.

[13]王菊.房颤患者左心耳功能及血流动力学改变与其左心耳血栓形成间关系的研究[D].石家庄：河北医科大学，2016.

[14]游亚萍，方丕华.左心耳结构与心房颤动卒中的关系[J].中国心血管杂志，2016，21（6）：488-491.

[15]李向农，王丽萍，崔英凯.经食道超声对射频消融术前房颤患者左房及左心耳血栓的诊断价值[J].医学研究与教育，2014，31（6）：21-23.

[16]袁偉.超声心动图对房颤患者左心耳功能及血栓形成的研究[D].大连：大连医科大学，2015.

[17]刘敏，李双，唐恺，等.CARTO-3三维重建在心房颤动患者左心耳解剖形态评价中的应用[J].国际心血管病杂志，2017，44（1）：50-52.

[18]李虹，李一丹，魏丽群，等.经食管超声心动图与双源CT诊断心房颤动患者左心耳血栓及相关临床资料分析[J].中国医学影像技术，2016，32（12）：1871-1875.

[19]孟凡霞，陈明，孙静平，等.经食管超声评估血栓高风险患者左心耳功能状态[J].中华超声影像学杂志，2014，23（6）：473-479.

[20]金惠红，赵博文，余婵，等.实时三维经食管超声心动图评价非瓣膜病性心房颤动患者左心耳容积和功能的研究[J].中华超声影像学杂志，2014，23（9）：746-750.

（收稿日期：2017-12-04） （本文编辑：周亚杰）