葡萄糖酸钙在上消化道出血治疗中的疗效观察

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[摘要] 目的 探讨葡萄糖酸钙在上消化道出血治疗中的临床疗效。 方法 选择上消化道出血患者136例的临床资料进行回顾性分析。其中研究组64例患者采用葡萄糖酸钙联合奥美拉唑治疗，对照组72例患者单纯给予奥美拉唑治疗；比较两组患者的临床疗效。 结果 研究组治疗后（31.8±6.9）h止血，对照组治疗后（47.4±5.2）h止血，两组比较，差异有高度统计学意义（P<0.01）。研究组总有效率显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。研究组止血不彻底发生率、原发病灶再出血发生率均显著低于对照组（P<0.05）；两组心前区不适、头痛等并发症比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗第3天，两组患者脉搏有显著下降，研究组下降更明显（P<0.01）； 收缩压有显著升高，研究组升高更明显（P<0.01）。治疗5 d后，患者血红蛋白与治疗前比较，均有显著回升，但研究组升高更明显（P<0.01）。 结论 葡萄糖酸钙和奥美拉唑治疗上消化道出血能够显著提高临床疗效，缩短止血时间，降低止血不彻底以及原发病灶再出血率。

[关键词] 葡萄糖酸钙；上消化道出血；奥美拉唑

[中图分类号] R725.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）20-0076-04

Efficacy of calcium gluconate in treatment of upper gastrointestinal bleeding

JIN Xiaosheng1 YING Weixing1 CAI Peipei1 SUN Qingfeng2

1.Department of Gastroenterology， Ruian People"s Hospital in Zhejiang Province， Ruian 325200， China； 2.Department of Infectious Diseases， Ruian People"s Hospital in Zhejiang Province， Ruian 325200， China

[Abstract] Objective To discuss efficacy of calcium gluconate in treatment of upper gastrointestinal bleeding. Methods Clinical data of 136 cases with upper gastrointestinal bleeding were respectively analyzed. 64 cases of study group were treated by calcium gluconate combined with Omeprazole， and 72 cases of control group were treated by Omeprazole. Clinical efficacy of two groups was compared. Results Stanch bleeding time of study group was （31.8±6.9）h， and control group was （47.4±5.2）h. There was significant difference between two groups（P<0.01）. Total efficiency of study group was higher than control group（P<0.01）. The incidence of hemostatic uncomplete and primary lesion rebleeding of study group was lower. The complications of precordial discomfort， headache of study group had no significant difference compared with control group（P>0.05）. After treatment of 3 d， pulse rate of two groups were lower than the first day， and study group was lower than control group（P<0.01）； After treatment of 3 d， SBP of two groups were lower than the first day， and study group was lower than control group（P<0.01）. After treatment of 5 d， Hb of two groups were higher than before treatment， and study group was higher than control group（P<0.01）. Conclusion Clinical efficacy is improved， stanch bleeding time is shorted， and hemostatic uncomplete and primary lesion rebleeding are decreased with calcium gluconate combined with Omeprazole in treatment of upper gastrointestinal bleeding.

[Key words] Calcium gluconate； Upper gastrointestinal bleeding； Omeprazole

上消化道出血包括十二指肠、胃、食管、上段空肠以及胆道、胰腺部位的出血，80%～90%为胃及十二指肠出血，主要表现为呕血、黑便，严重的患者可出现急性周围循环衰竭，甚至重要脏器功能不全等。上消化道出血的治疗主要是止血药及内镜治疗，内镜疗效虽然确切，但是老年消化道溃疡所致的上消化道出血多且严重，死亡率高，尤其是对于基层医院，迅速止血对挽救患者生命至关重要。奥美拉唑是临床上常用的治疗上消化道出血的药物[1，2]。钙离子是在多个凝血缓解过程中发挥重要的作用，具有促凝作用[3，4]。我院采用奥美拉唑联合葡萄糖酸钙治疗上消化道出血，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2014年5月在我院治疗的上消化道出血患者136例的临床资料。所有患者均为中、重度出血，患者情况不适合立即行内镜治疗，均诊断明确。其中64例患者采用葡萄糖酸钙联合奥美拉唑治疗为研究组，男46例，女18例，年龄41～74岁，平均（57.3±10.7）岁，31例患者年龄>60岁，消化性溃疡52例，食管胃底静脉曲张22例，应激性胃黏膜损伤7例，胃癌2例，全身性疾病1例；72例采用奥美拉唑治疗为对照组，男49例，女23例，年龄44～78岁，平均（58.1±12.5）岁，其中35例患者年龄>60岁，消化性溃疡34例，食管胃底静脉曲张25例，应激性胃黏膜损伤8例，胃癌3例，全身性疾病2例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法

对照组给予奥美拉唑注射液（江苏奥赛康药业股份有限公司，国药准字H20059052）40 mg+生理盐水100 mL，20～30 min静脉滴注，每天1次。同时给予其他常规对症支持治疗及原发病的治疗。研究组在对照组治疗的基础上给予10%葡萄糖酸钙注射液（天津药业焦作有限公司，国药准字H20057695）10 mL+5%葡萄糖100 mL静脉滴注。

1.3 评价指标[5]

（1）在治疗过程中严密监测患者生命体征的变化，监测患者心电图等。（2）出血停止判断：临床症状显著好转，脉搏、心率、血压恢复正常，肠鸣音张闯，胃管内胃内容物由血性转清，大便隐血阴性，血尿素氮正常。持续出血标准：血压下降，心率再次上升，大便暗红色，虽然给予补液等治疗，但周围循环衰竭情况无改善，血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积持续下降，网织红细胞持续升高，尿量及补液量足够的情况下，血尿素氮仍持续升高或者再次升高。（3）临床疗效判定：显效为治疗24 h内止血；有效为治疗72 h内止血；无效为72 h内仍然有活动性出血。（4）比较两组并发症情况，包括止血不彻底、原发病灶再出血、心前区不适、头痛等。（5）比较治疗第1天、第2天、第3天患者脉搏、收缩压情况。（6）分别在入院时及治疗5天后检测患者血红蛋白量，比较两组患者的血红蛋白恢复情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS11.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验及方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

研究组治疗后（31.8±6.9）h止血，对照组治疗后（47.4±5.2）h止血，两组比较，差异有高度统计学意义（P<0.01）。研究组总有效率显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

注：两组总有效率比较，χ2=13.423，P<0.01

2.2 两组并发症比较

研究组止血不彻底发生率、原发病灶再出血发生率均显著低于对照组（P<0.05）；两组心前区不适、头痛等并发症比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组并发症比较[n（%）]

2.3 两组不同时间点生命体征比较

治疗第3天，两组患者脉搏有显著下降，研究组下降更明显，收缩压有显著升高，研究组升高更明显（P<0.01）。见表3。

表3 两组不同时间点生命体征比较（x±s）

注：脉搏：与对照组比较，t=6.94，#P<0.01；t=15.25，△P<0.01；收缩压：t=7.07，#P<0.01；t=6.64，△P<0.01

2.4 两组不同时间点Hb水平比较

入院时两组患者的平均Hb水平相当，治疗5 d后与治疗前比较，均有显著回升，但研究组升高更明显（P<0.01）。见表4。

表4 两组不同时间点Hb水平比较（x±s，g/L）

3 讨论

上消化道出血包括十二指肠、胃、食管以及胰胆等病变而导致的出血，另外胃空肠吻合术后发生的空肠病变出血也属于上消化道出血。导致上消化道出血的原因常见的有胃黏膜损害、消化性溃疡、食管胃底静脉曲张以及胃癌等[6，7]。本次研究纳入的对象中消化性溃疡30例，食管胃底静脉曲张22例，应激性胃黏膜损伤7例，胃癌2例，全身性疾病1例，消化性溃疡的比例最高，其次为肝硬化食管胃底静脉曲张。上消化道出血的患者可表现为呕血、便血、周围循环衰竭、贫血、氮质血症、发热等。内镜即是有效的确诊方法以及治疗方法。但是纤维内镜需要在出血后24～48 h内进行，尤其对失血性休克的患者，需要补充血容量，待血压稳定后才能进行胃镜检查。因此对于出血早期患者仍然需要药物积极止血。

奥美拉唑为质子泵抑制剂，是一种脂溶性弱碱性药物。易浓集于酸性环境中，特异性地作用于胃黏膜壁细胞顶端膜构成的分泌性微管和胞质内的管状泡上，即胃壁细胞质子泵（H+，K+-ATP酶）所在部位，并转化为亚磺酰胺的活性形式，通过二硫键与质子泵的巯基发生不可逆性的结合，从而抑制H+，K+-ATP酶的活性，阻断胃酸分泌的最后步骤，使壁细胞内的H+不能转运到胃腔中，使胃液中的酸含量大为减少。对基础胃酸和刺激引起的胃酸分泌都有很强的抑制作用。对组胺、五肽胃泌素及刺激迷走神经引起的胃酸分泌有明显的抑制作用，对H2受体拮抗剂不能抑制的由二丁基环腺苷酸引起的胃酸分泌也有强而持久的抑制作用。用药后随胃酸分泌量的明显下降，胃内pH迅速升高。对胃灼热和疼痛的缓解速度较快。对十二指肠溃疡的治愈率亦较高，且复发率较低。目前奥美拉唑是临床上常用的治疗上消化道出血的药物。张宝喜等[8]采用奥美拉唑及奥曲肽联合治疗上消化道出血，结果显示可显著提高患者的临床有效率。王彦廷[9]研究显示采用奥曲肽联合奥美拉唑治疗肝炎后肝硬化并上消化道出血，可实现快速止血的治疗目的，不良反应发生率低且较轻，安全可靠。

葡萄糖酸钙注射液主要应用于钙缺乏、过敏性疾病、心脏复苏、氟中毒、镁中毒等[10，11]。近年来越来越多的报道探讨其用于出血性疾病的临床效果。钙离子是维持肌肉神经组织兴奋的重要离子，在平滑肌的收缩过程中必不可少。平滑肌肌膜的动作电位通过横管膜向细胞内部传达，横管膜发生去极化，钙离子发生内移，内移的钙离子激活三磷酸腺苷酶，导致ATP发生裂解，从而放出肌肉所需的能量，同时还会诱发内质网释放钙离子，使肌浆内钙离子水平进一步升高，与原肌凝蛋白结合，使其分子结构发生变化，暴露被肌凝蛋白掩盖的肌纤蛋白的作用点，肌纤蛋白与肌凝蛋白结合呈肌纤凝蛋白，导致细微丝向粗微丝滑行从而导致肌肉收缩[12，13]。钙离子同时在凝血过程中发挥重要的作用，其是凝血因子Ⅳ，发挥促进血小板、凝血因子的功能，从而发挥促进凝血的作用。

血液凝固是凝血因子按一定顺序激活，最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程，分为凝血酶原激活物的形成、凝血酶形成、纤维蛋白形成三个基本步骤。凝血酶原激活物为Xa、V、Ca2+和PF3（血小板第3因子，为血小板膜上的磷脂）复合物，它的形成首先需要因子x的激活。根据凝血酶原激活物形成始动途径和参与因子的不同，可将凝血分为内源性凝血和外源性凝血两条途径。内源性凝血途径由因子Ⅻ活化而启动。当血管受损，内膜下胶原纤维暴露时，可激活Ⅻ为Ⅻa，进而激活Ⅺ为Ⅺa。Ⅺa在Ca2+存在时激活Ⅸa，Ⅸa再与激活的Ⅷa、PF3、Ca2+形成复合物进一步激活X。上述过程参与凝血的因子均存在于血管内的血浆中，故取名为内源性凝血途径。由于因子Ⅷa的存在，可使Ⅸa激活Ⅹ的速度加快20万倍，故因子Ⅷ缺乏使内源性凝血途径障碍，轻微的损伤可致出血不止，临床上称甲型血友病。外源性凝血途径：由损伤组织暴露的因子Ⅲ与血液接触而启动。当组织损伤血管破裂时，暴露的因子Ⅲ与血浆中的Ca2+、Ⅶ共同形成复合物进而激活因子Ⅹ。因启动该过程的因子Ⅲ来自血管外的组织，故称为外源性凝血途径。可见钙离子在外源性途径和内源性途径中均具有重要的作用。消化道出血，可导致大量钙离子的流失和消耗，而大量的静脉补液也会稀释血液中钙离子浓度，导致钙离子浓度下降。补充钙离子有利于恢复血液中钙离子浓度，发挥钙离子在凝血过程中的作用，促进凝血因子Ⅲ、纤维蛋白、凝血酶的形成激活血小板的释放功能，从而达到缩短凝血时间、促进血液凝固的作用，促进止血过程[14-15]。

在本研究中，研究组联合葡萄糖酸钙和奥美拉唑治疗上消化道出血，结果显示，研究组患者的总有效率显著高于对照组（P<0.01），研究组患者平均止血时间（31.8±6.9）h，显著短于对照组（P<0.05），研究组止血不彻底率以及原发病灶再出血率均显著低于对照组（P<0.05），提示葡萄糖酸钙联合奥美拉唑治疗上消化道出血能够缩短患者止血时间，提高总有效率，降低原发病灶再出血率。葡萄糖酸钙的主要不良反应是心律失常、呕吐、恶心、倦睡、持续头痛、高血压等。本次研究结果显示，研究组1例患者出现心前区不适，1例患者出现头痛，与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示奥美拉唑治疗上消化道出血，联合葡萄糖酸钙后，不增加患者的不良反应。

综上所述，上消化道出血是消化内科常见的急症，及时有效的止血对后续治疗以及患者的预后具有重要的意义。葡萄糖酸钙和奥美拉唑治疗上消化道出血能够显著提高临床疗效，缩短止血时间，降低止血不彻底以及原发病灶再出血率。在临床工作中，应注意静脉滴注的速度并密切监测患者的不良反应情况，一旦发现严重的不良反应，应立即采取相应措施。

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（收稿日期：2015-01-04）