肾病综合征合并股动脉血栓1例报道并文献复习

1临床资料

患者男性，72岁，因颜面部和双下肢浮肿，泡沫尿1个月，于2012年3月在当地医院查：尿蛋白3+，予以保肾药物治疗，症状无明显缓解，3个月后浮肿加重 复查血清白蛋白13.58 g/L，24h尿蛋白2.25 g，拟诊：肾病综合征，予强的松60 mg/d顿服等治疗，7 d后患者出现右下肢疼痛伴寒冷，次日疼痛加重，肤色发紫，来我院外科就诊。查体：右下肢膝以下为青紫色伴皮温明显下降，腘动脉、足动脉波动消失，左下肢无异常，血管超声示： 右侧股动脉粥样硬化斑块形成狭窄，CT示右侧股动脉中远段附壁血栓，即行右股动脉切开取栓术，术中见股动脉多处动脉硬化斑，不能剥出，未予处理 ，取出三段长共约14 cm的血栓，术后予尿激酶3000 U/d溶栓，华法令2.5 mg，qd抗凝等治疗，为进一步治疗肾病综合征转入肾内科。既往无特殊病史，12年前发现高血压，脑血栓病 血液流变学示血液粘稠度增高 血小板聚集性增加；血压为198/160 mmHg左右， 经硝苯地平，倍他乐克等可控140/80 mmHg左右， 家族中无血栓形成等类似病史。

查体：BP 135/75 mmHg，颜面部轻度水肿 心肺无异常，腹平软 肋下肝脾未及 双肾区无叩痛 双下肢凹陷性水肿且皮温正常。3P试验阳性。实验室检查： 血常规白细胞12.5×109/L，红细胞4.45×1012/L， 血小板345×109/L。尿常规隐血（-），尿蛋白4+，24 h尿蛋白8.5 g， 血清总胆固醇6.42 mmol/L， 血浆总蛋白30.5g/L， 白蛋白13.5 g/L， 血肌84 umol/L， 抗心磷脂抗体（-），D-二聚体阳性，血液流变学示血液粘稠度增高，血小板聚集性增加。

本病例明确诊断：肾病综合征；右侧股动脉急性动脉血栓形成。给予华法令抗凝 调节凝血酶原时间国际标准（INR）在2～3，蒙诺10 mg，qd，浮肿逐步消退，尿蛋白逐渐减少，1个月后复查尿隐血（-），尿蛋白（-），24h尿蛋白0.59g， 血浆白蛋白34 g/L。随访1年后，未再出现肾病综合征表现，但是，逐渐出现右下肢间歇性跛行，转入血管外科手术治疗，Fogarty导管取栓术中见动脉变硬、无搏动，切开动脉见其内有陈旧性血栓形成，动脉管肇质软，内膜光滑。术后病理结果显示右下肢动脉血栓形成并机化。术后患者恢复差，变温带一直位于大腿中下段1/3处，远端肢体疼痛及麻木明显。2 d后足趾开始出现坏疽，范围逐渐扩大至胫骨下段。行动脉彩超检查示：右下肢动脉血栓形成并狭窄，股动脉、胭动脉、胫前动脉及足背动脉闭塞，并出现急性肾功能衰竭，行血液透析9 d后肾功能恢复正常，但坏疽范围已至膝关节下方，遂行大腿中下段1/3处截肢术，术后行抗凝等对症处理，2 w后好转出院。在治疗的过程中，建议患者行肾脏穿刺术，患者及家属拒绝。

2讨论

目前，公认肾病综合征患者存在高凝状态[1]，并发血栓常见于肾静脉、下腔静脉、肺动脉和脑动脉，本例血栓发生于股动脉，患者易发生血栓的原因可能与如下几个因素有关：①肾病综合征患者血液中大分子凝血因子（如V，Ⅷ，X因子等）不易通过肾小球滤过膜，但肝脏代偿性合成增加，造成血液中凝血因子浓度升高，呈高凝状态；②部分血液中抗凝血因子（如抗凝血酶Ⅲ和α-抗胰蛋白酶）分子质量较小，可从尿中丢失，加重血液高凝状态[2]；③纤溶酶原可从尿中排出，但大分子的α2-抗纤维蛋白溶酶则不易从尿中排出，导致纤溶酶活性受限，纤溶作用降低，促进血栓形成[3]；④血小板功能亢进，主要表现为黏附释放功能增强；⑤低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降，血管内脱水，高脂血症使血流缓慢，并增加血液黏稠度；⑥反复给予利尿治疗造成血容量不足，而应用激素则刺激血小板生成，抑制吞噬细胞的吞噬功能，抑制纤维蛋白溶解，抑制肝素释放，促进血栓形成。⑦长期大量应用肾上腺皮质激素，能增加凝血因子的活性，能降低纤维蛋白的溶解，能抑制体内肝素的释放，从而促进凝血，形成血栓。此外，肾病综合征患者肾功能异常，在发生急性动脉栓塞后由于组织缺氧导致细胞进行无氧代谢，进而造成组织酸中毒，组织内钾离子、乳酸及细胞内磷酸肌酸激酶和溶菌酶浓度异常增高，释放到血液和组织间隙中，导致急性动脉栓塞。Fogarty导管取栓术后肌病肾病代谢综合征[4]发生的机率大大增加，进一步加大了栓塞部位骨骼肌的再灌注损伤，从而导致了患肢的坏疽，并最终截肢。笔者总结肾病综合征合并动脉血栓形成有以下特点：发病年龄不限，肾病综合征病史且长期口服激素治疗史，病变早期表现慢性缺血症状，病变的发展缓慢；动脉血栓形成往往自远端细小血管向近端发展，因此症状逐渐加重，动脉取栓效果欠佳，远端也容易缺斑坏死。肾病综合征患者一旦发现合并动脉血栓形成，应尽早行大剂量抗凝、溶栓治疗，必要时可行经动脉插管局部注射溶栓药物，栓塞动脉有可能获得再通，即使部分再通也可使缺血组织获得部分血供，为建立侧支循环赢得时间，减少造成肢体坏疽、截肢的风险，栓塞严重者需行栓子切除术。

肾病综合征患者因凝血.纤溶系统异常、内皮损伤、血液流变学异常等因素血液处于高凝状，肾病综合征患者并发血栓形成的发病率高达10%～40%，其中并发肾静脉血栓形成最常见，在动脉系统出现则较罕见。回顾文献，目前认为，肾病综合征患者预防抗凝治疗的指征包括[5]：血清白蛋白<20 g/L；纤维蛋白原>6 g/L；抗凝血酶Ⅲ活性<70%；D-二聚体浓度>1 mg/L；膜性肾病。溶栓治疗最常用的药物是尿激酶，其次是组织型纤溶酶原激活剂。用药剂量、时间无统一规定。给药方式包括全身给药和局部给药。当然也应注意到，预防性抗凝治疗虽然可以减少肾病综合征患者发生血栓形成的概率，但其增加出血机会的风险也不容忽视。因此，我们认为内科综合治疗尤其是积极治疗原发病，抗凝溶栓治疗对促进血栓消退，防治脏器衰竭，防治血管狭窄，缩短病程具有重要意义。介入治疗尤其局部取栓术在短期内更能明显改善患者临床症状和实验室指标。但由于本例患者病情重，未行肾穿刺活检术明确病理诊断，为本研究的不足之处，如能行肾穿刺活检术可能对认识本综合征更具有指导意义。

综上所述，肾病综合征合并急性动脉栓塞治疗效果较差，肢体坏死率及截肢率较高，因而需要及早预防、及时正确治疗肾病综合征尤为重要。对于已产生的肢体动脉栓塞，除应及时手术取栓外，还应同时治疗患者的肾病综合征，监测患者的肝肾功能、电解质及酶学变化情况，从而降低患肢的坏死率和截肢率。

参考文献：

[1]谌贻璞.肾脏病临床与及进展[M].1版.北京：人民军医出版社，2005：74-75.

[2]冯友贤.血管外科学[M].2版.上海：上海科学技术出版社，1992：94-99.

[3]杨达胜，白海涛.小儿肾病综合征白色微血栓和血小板参数的关系[J].医师进修杂志， 2002，23（3）：19-20.

[4]师天雄.代谢性肌肾综合征[J].国外医学外科学分册，1995，22（3）：258.

[5]周建华.肾静脉栓塞的治疗[J].实用儿科临床杂志，2003，18（9）：682-684.

编辑/肖慧