以腹部包块为主的胎粪性腹膜炎1例

摘要：通过分析本院收治的一例患儿的临床资料，探讨胎粪性腹膜炎的临床特点，诊治方法。加深对该病的认识，提高术前诊断的准确性。

关键词：腹部包块；囊性包块；胎粪性腹膜炎

胎粪性腹膜炎是一种发生在子宫内的病理过程，是在胎儿时期发生肠穿孔导致胎粪流入腹腔而引起的无菌性腹膜炎。在出生后短期内出现腹膜炎或肠梗阻症状，是新生儿及婴儿常见的急腹症之一。但以腹部肿块为主要体征，无腹膜炎及肠梗阻的胎粪性腹膜炎尚未见文献报道，现报告如下：

1临床资料

患儿，女，3个月，因发现腹部包块4个月入院，患儿于胎儿期8个月时在外院行B超检查发现患儿腹腔内有一包块，有羊水过多史，母孕期正常，患儿系G1P1，足月剖宫产，无缺氧窒息史，阿氏评分，患儿出生后正常生长，无发热，无呕吐及腹胀等不适，多次复查B超及CT检查均提示为囊性包块，较前略有增大。患儿精神食欲，大小便均正常。查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及肿大，右下腹偏内侧可扪及一6×5cm2大小包块，包块有囊性感，边界清楚，活动度可，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门指诊未及异常。辅助检查结果：血常规示：WBC 9.4×10^9/L，N 2.14×10^9/L，RBC 3.7×10^12/L，Hb 99 g/L，PLT 340×10^9/L，HCG<0.100，AFP 155ng/ml，CEA 0.5ng/ml，彩超示：右下腹囊性包块：性质待定。CT示：右下腹包块性质待定。腹部平片：见右侧髂骨处密度较左侧高。腹部肠道未见明显异常征象。初步诊断"腹部包块性质待查：右侧卵巢畸胎瘤肠重复畸形"，完善相关检查后行手术治疗，术中见右下腹一约4.5×3.5cm2大小包块，有囊性感，呈暗绿色且壁厚，不能透视内容物，包块边界清楚，包膜完整，有细蒂与右侧后腹壁相连，右侧卵巢增大并有囊性变，约2.5×1.2cm2大小，左侧卵巢及输卵管缺如，检查距回盲部约内回肠未发现有美克尔憩室或者其他肠道畸形存在。切断并结扎右下腹包块蒂部，取出包块送检，病理结果回报"（盆腔包块）包裹性积液（考虑胎粪溢出所致）"，术后诊断"胎粪性腹膜炎"，予以抗炎止血对症治疗后，患儿痊愈出院。

2 讨论

2.1病因 胎粪性腹膜炎是胎儿期肠穿孔，胎粪入腹腔所致的腹膜炎，产前B超检查可见大量腹水，腹腔钙化影，肠管扩张或羊水过多等异常表现。肠道的先天性畸形是导致胎粪性腹膜炎较确切的病因，如闭锁、扭转、套叠、回转不全等肠道先天性畸形或肠壁肌层缺失、局部血运障碍等，但胎粪性腹膜炎病因目前尚不十分清楚[1]。

2.2临床表现 根据病理情况而定，生后病情可有四种临床表现：①新生儿肠梗阻型；②局限性气腹型；③游离气腹型；④肠粘连-可能伴发肠梗阻型。关于以腹部包块为主要体征，既无腹膜炎又无肠粘连梗阻的胎粪性腹膜炎属少见临床现象，推测出现这种现象的可能病理情况为：胎儿期即发现有腹部包块，说明胎儿早期可能就发生肠管穿孔，穿孔后胎粪溢入腹腔，引起无菌性炎性反应，相继发生以纤维性渗出，纤维母细胞增生为主的病理改变，这些病理改变将导致腹腔广泛粘连，穿孔后纤维粘连组织包裹胎粪，可形成纤维囊肿样结构，穿孔后早期即可形成胎粪钙化[2]。考虑此患儿穿孔后形成局部轻度粘连，纤维粘连组织局限性包裹肠穿孔部位及胎粪，形成假性囊肿样结构，穿孔部位被堵塞封闭，此后腹腔炎性渗出及坏死粘连组织被基本吸收，故未出现腹膜炎及肠粘连梗阻的表现。。

2.3诊断与鉴别诊断 在婴儿出生前亦能作出诊断，多因伴有肠梗阻而阻碍胎儿吞咽羊水的运行，于是孕妇发生羊水过多征象，X线检查显示胎儿腹腔内有钙化斑块，即可确诊。如生后有腹膜炎或肠梗阻症状，进行腹部平片检查显示有特征性的钙化阴影存在，就可确定诊断。但如果未见钙化影，当然也不能否定诊断。如摄片条件合适，钙化影的出现率应该是很高的。彩超显示为：右下腹囊性包块。故误诊为"腹部包块性质待查：右侧卵巢畸胎瘤2.肠重复畸形"。

2.4治疗 如临床表现为不完全性肠梗阻，原则上应尽可能采用非手术保守治疗，予以禁食、持续胃肠减压、纠正酸碱平衡及电解质紊乱以维持内环境稳定，合理足量静脉营养支持及理疗等对症支持治疗。如临床表现为腹膜炎或完全性肠梗阻，及早手术治疗；如腹膜炎有高度腹胀时，应立即腹腔穿刺，常可抽到稠厚的绿色液和多量气体，以解除腹胀而改善呼吸窘迫，同时进行充分的术前各项准备。手术方法应依据局部病理和全身的具体情况而异，如能找到穿孔部位，则进行缝合最为理想，伴有肠闭锁等病变时进行相应处理。如穿孔处未找到，则只能作单纯腹腔引流术。如系局限性气腹型，则以腹腔引流为主。如系粘连性肠梗阻，应以单纯分离松解粘连，解除梗阻为原则。如未能发现梗阻部位，则可作捷径吻合术。遇肠管粘连成团而较局限者，如情况允许可作肠切除术，亦可根据病变与全身情况施行肠造瘘术。

参考文献：

[1]周以明.胎粪性腹膜炎//施诚仁.新生儿外科学[M].上海：上海学普及出版社.2002：552-554.

[2]武君，王慧贞，李义尧，胎粪性腹膜炎腹腔内钙化斑的成分及形成机理的探讨[J]，中华小儿外科杂志.1992.13（3）：164-166.编辑/许言