隐源性机化性肺炎15例临床分析

[摘要] 目的 回顾性分析隐源性机化性肺炎的临床表现、病理特点和影像学特征，提高临床诊断率和治疗该病的水平。 方法 回顾23例经肺穿刺加病理确诊的机化性肺炎患者，对其临床表现、实验室检查资料、影像学表现、组织病理学、治疗和转归进行综合分析。 结果 23例机化性肺炎患者均为经皮肺穿刺活检病理确诊，其中15例诊断为隐源性机化性肺炎（COP），5例为机化性肺炎可能性大，1例为机化性肺炎可疑合并肺结核，2例合并结缔组织病。15例隐源性机化性肺炎患者的男女比例相当，年龄（55±25）岁。临床表现以发热、干咳、胸闷、活动后呼吸困难和肺部湿啰音为主。肺功能显示弥散性通气功能障碍9例，限制性通气功能障碍4例，混合性通气功能障碍2例。外周血白细胞均正常。14例患者接受糖皮质激素治疗，其中12例口服激素12个月，2例口服激素2个月后自行停药。患者病情均出现缓解，随访3～12个月后病情仍稳定。 结论 隐源性机化性肺炎的临床表现和影像学表现缺乏特异性，确诊有赖于临床表现-影像-病理特征综合诊断，一般预后良好，糖皮质激素治疗有效。

[关键词] 肺炎；机化性肺炎；隐源性机化性肺炎；肺穿刺术；活组织检查；激素

[中图分类号] R563.1[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2012）03（b）-0180-03

隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）是机化性肺炎的一个亚型，机化型肺炎在临床上相对少见，但是近几年发病有明显上升趋势，多数患者病情呈进行性加重或渐进性加重。由于该病临床表现和影像特征缺乏特异性，临床表现更倾向肺炎，影像学表现则类似肺炎、肿瘤、结核等，因此在无病理检查结果的基础上临床误诊率高。机化性肺炎需要病理检查方可确诊，而隐源性机化性肺炎的诊断则需要结合临床表现-影像学-病理学表现综合分析，需要排除已知原因和潜在的基础疾病，如社区获得性肺炎或医院获得性肺炎、肺泡蛋白沉积症、粟粒性肺结核、肺泡弥漫性损伤、卡氏肺孢子虫病、急性间质性肺炎（AIP）、非特异性间质性肺炎（NSIP）、肺间质纤维化、慢性嗜酸粒细胞性肺炎（CEP）、细支气管肺泡癌、原发肺低度恶性淋巴瘤、肺部良性占位性肿瘤等。由于临床上隐源性机化性肺炎确诊率低，因此掌握其独特的临床表现-影像特征-病理表现综合诊断特征，能够做出及时诊断具有非常重要的意义。现将本院收治经临床表现-影像特征-病理表现综合确诊的隐源性机化性肺炎患者的诊断、治疗及预后情况总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年8月～2011年8月在本院经肺穿刺加病理确诊为机化性肺炎的患者23例，经临床表现-影像学-病理表现综合分析显示：15例为隐源性机化性肺炎，2例合并结缔组织病，5例为机化性肺炎可能性大，1例为机化性肺炎可疑合并肺结核，无药物引起的病例。患者大多呈亚急性起病，表现为：咳嗽（17/23）、全身乏力（19/23），其次为发热（12/23）、气短或呼吸困难（6/23）、体重下降（12/23）和盗汗（15/23），其他如胸痛、咯血、痰中带血、肌肉酸痛、关节痛、流涕、咽痛相对不常见。大多数患者曾有病毒样疾病后数天至数周出现上述症状，体格检查时在受累肺区能听到湿啰音（9/23）并见轻度发绀。

1.2 方法

采用回顾性研究方法，根据统计表记录以下患者相关指标。（1）一般情况：患者性别、年龄、就诊科室、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断，以及患者合并症或基础疾病、吸烟史等个人史。（2）临床资料：病情发病和演变过程、病情变化日期（与机化性肺炎临床特点变化有关的日期）、病程、临床症状和体征。（3）实验室检查：血常规（RT）、降钙素原、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、生化（主要是肿瘤标志物、肝、肾功能和结缔组织病有关的指标）、PPD、结核三项、结核抗体、肺功能（弥散功能和通气功能）、动脉血气分析（不吸氧状态下）、氧合指数等。（4）影像学检查：治疗前、治疗过程及出院复查（每月1次）胸部HRCT资料。病灶形态（结节状、团块样、实变影、斑片影、条索状影）、阴影边缘（规则、不规则、渗出、模糊）、伴随征象（支气管充气征、空洞症、网格样改变、胸膜增厚、胸膜粘连、胸腔积液、印戒征、双轨征等）、有无肺门、纵隔和腋下淋巴结肿大，病灶有无游走性等。（5）确诊方法：机化性肺炎患者均经CT引导下经皮肺穿刺加病理活检确诊，活检标本经4%甲醛固定，常规包埋、切片及苏木精-伊红（HE）染色后行光学显微镜下观察。隐源性机化性肺炎均严格按照临床表现-影像特征-病理表现综合诊断，并除外结缔组织病和常见可导致机化性肺炎的诱因，如感染、药物、放射、过敏等。（6）治疗、愈后及副作用：以糖皮质激素治疗为主，使用糖皮质激素起始时间、种类、给药途径、用药疗程、减药规律，治疗疗效、愈后及副作用。

1.3 诊断标准

参考2002年美国胸科学会/欧洲呼吸学会ATS/ERS发表的特发性间质性肺炎的诊断标准，仅选择经病理确诊机化性肺炎的病例。

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.5软件进行分析。正态分布计量资料以平均数来描述，非正态分布计量资料以中位数来描述。计数资料以构成比（%）来描述。

2 结果

2.1 临床特征

23例机化性肺炎中确诊15例隐源性机化性肺炎，在15例隐源性机化性肺炎患者中男性9例，女性6例，年龄30～80岁，平均（55±25）岁，病程3～10周，平均6.5周。7例男性患者吸烟。15例COP患者中12例初步诊断为“社区获得性肺炎”，1例初步诊断为“结核”，1例初步诊断为“细支气管肺泡癌”，1例初步诊断为“间质性肺炎”，并且在入院前均接受多种抗生素治疗。临床表现：个人史中大部分无吸烟（8例，占53.33%），且无明显诱因，男女比例（9/6）相近，主要临床表现为全身乏力（12例，占80.00%）、咳嗽（11例，占73.33%，其中咳痰8例，占53.33%）、盗汗（10例，占66.67%）、发热（8例，占53.33%）、体重下降（8例，占53.33%）、咯血（6例，占40.00%）、呼吸困难（4例，占26.67%）、胸痛（4例，占26.67%）、流涕（4例，占26.67%）、咽痛（4例，占26.67%）；查体中46.67%可闻及湿啰音（6例，占40.00%）和爆裂音（1例，占6.67%）。

2.2 实验室检查

入院时15例患者外周血白细胞计数均正常。常见实验室异常结果包括血沉增快（6例，占40.00%）和CRP升高（9例，占60.00%）。结缔组织病指标、降钙素原、结核三项、PPD、肿瘤标志物和痰找嗜酸杆菌、癌细胞等均为阴性。

2.3 肺功能检查

患者均接受包括通气功能和弥散功能在内的肺功能检查。所有患者均存在弥散功能障碍。阻塞性通气功能障碍9例（60.00%），限制性通气功能障碍4例（26.67%），混合性通气功能障碍2例（13.33%）。9例（60.00%）患者血气分析示低氧血症。

2.4 影像学检查

15例患者均行胸部高分辨率CT检查。CT表现多为双肺多发、形态不规则的实变影或斑片状影（12例，占80%），边界模糊且密度不均一，支气管充气征、局限性的胸膜增厚和胸膜粘连、少量胸腔积液比较常见，空洞、钙化网格样改变、大量胸腔积液较少见，无肺门和纵隔淋巴结肿大或轻度肿大。见图1。

2.5 病理检查

15例患者肺穿刺肺组织在光学显微镜下表现为肺泡腔、细支气管肺泡内有成纤维细胞、肌成纤维细胞和疏松结缔组织填塞，少量有纤维组织增生，伴部分炎症细胞浸润（以淋巴细胞较多）。光学显微镜下表现均符合机化性肺炎改变。见图2。

2.6 治疗、愈后及副作用

除1例患者（身体状况差，知识层次低）因年龄大拒绝糖皮质激素治疗，其他均接受糖皮质激素治疗。初始静脉滴甲基泼尼松龙40 mg 1周，后改为口服泼尼松，剂量为0.75～1 mg/（kg·d），4周后减量，每2周减半，最后以小剂量10 mg维持，疗程6～12个月。14例患者均随访3～12个月，除2例因胃部不适、消化性溃疡、血糖升高、皮肤水肿明显服药2个月后自行停服糖皮质激素外，其余12例均服药3～12个月。所有患者均对激素反应良好，病情得到明显缓解，病灶明显吸收。

3 讨论

COP是特发性间质性肺炎（IIP）中的一个亚型，占IIP的4%～12%。机化性肺炎是以肺泡内和肺泡管中、细支气管及细支气管肺泡腔内肉芽组织栓形成、填塞为特征的一种疾病[1]。产生机化性肺炎的病因很多，包括感染、药物、结缔组织病以及多种系统性疾病。1835年，Reynaud描述了机化性肺炎的组织学改变。1901年，Lange重新描述了机化性肺炎的临床病理学特征；1975年，Averill Liebow将机化性肺炎命名为“闭塞性细支气管间质性肺炎”（bronchiolitis obliterans interstitial pneumonia），1983年Davison AG等[2]命名了隐源性机化性肺炎。1985年，Epler再次命名为闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（bronchio litis obliterans organizingp neumonia，BOOP）。在2002年美国胸科学会/欧洲呼吸学会（ATS/ERS）的关于特发性间质性肺炎IIP的专家共识中，闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎/隐源性机化性肺炎（BOOP/COP）重新包括在特发性间质性肺炎中[3]，因为机化性肺炎（organizing pneumo-

nia，OP）可以伴有闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans，BO），也可以不伴有闭塞性细支气管炎。

由其他疾病导致或相关的机化性肺炎则称为继发性机化性肺炎，据大量临床研究总结，31%～44%的机化性肺炎与其他疾病有关，甚至直接由其他疾病导致，故命名原因不明的特发性的机化性肺炎为隐源性机化性肺炎，它不是简单的病理诊断名称，而是结合了临床表现-影像特征-病理表现综合诊断之后的临床诊断名称。

隐源性机化性肺炎发病率男女基本相当，发病年龄较广，大致分布在20～80岁，好发于年龄50～60岁的人群[1]。隐源性机化性肺炎发病时多数患者有类似病毒样感染表现，如咽干、咽痛、流涕、鼻塞、肌肉酸痛等，Bellum等用呼吸道肠道病毒复制出机化性肺炎的肺部病理模型，所以可以提示病毒参与了机化性肺炎的过程，而且与遗传、肺部损伤严重程度及T淋巴免疫细胞相关联。患者病情进行性进展，之后大部分表现为发热、咳嗽、乏力、盗汗、胸闷、活动后气短、食欲减退和体重下降，咯血、咳大量脓痰、胸痛、关节痛则不常见。胸闷气短、呼吸困难的症状较肺纤维化明显减轻。上述临床症状多数在数周内进展，肺部可闻及散在的湿啰音，以肺底为主。因其临床表现缺乏特异性，故容易被诊断为肺部感染，在住院之前多数患者往往经过1种以上抗生素抗感染治疗。

隐源性机化性肺炎的CT表现缺乏特异性[4-6]，有很大差异性，具体表现在：（1）支气管肺泡实变阴影。最多见，占70%～87%，常出现在双肺外带和支气管周围，双下肺野较多见，且两侧阴影常不对称，往往可见支气管充气征。病理上见肉芽组织填塞细支气管、肺泡管和肺泡。（2）毛玻璃高密度影。约60%，两肺分布不均匀，提示可能合并肺泡间质的炎症改变，细支气管肉芽组织的生成。（3）结节、团块影。在高分辨CT上形态不规则，边缘可见有毛刺状、胸膜凹陷征，往往呈小叶性。病理学见细支气管性、肺泡性的机化性炎症。（4）网络状、条索影。常常在小叶区放射样分布，可能与血管走行有关，治疗后可以部分吸收，部分可能永久存在。（5）支气管扩张。可见于部分病例，常见于中等大小支气管，细支气管少见，分布于肺泡实变影和毛玻璃高密度阴影间，大部分治疗后消失或好转。

肺功能提示有限制性通气功能障碍和弥散功能降低，大约有90%病例可以出现低氧血症或Ⅰ型呼吸衰竭，也有大约21%的患者可出现阻塞性通气障碍，但是也偶有肺功能正常病例。实验室检查结果也无特异性，血沉和CRP一般升高，但是外周血血常规往往正常。

该次入组病例的临床表现基本符合隐源性机化性肺炎，个人史中大部分无吸烟，且无明显诱因，男女比例相近，主要临床表现为咳嗽（73.33%）、发热（53.33%）、盗汗（66.67%）、体重下降（53.33%）、全身乏力（80.00%）；查体中46.67% 可闻及湿啰音和爆裂音；实验室检查示40.00%血沉和60.00%CRP升高，但血常规均正常；肺功能提示60.00%阻塞性通气功能障碍，26.67%限制性通气功能障碍，13.33%混合性通气功能障碍；60.00%患者血气分析示低氧血症。

机化性肺炎可通过经皮肺穿刺或经纤维支气管镜支气管肺活检诊断，经皮肺穿刺可以在彩超和CT引导下进行，而CT引导下安全性更高，气胸并发症较彩超引导下取活检明显减少。机化性肺炎一般不需要开胸。病理表现为肺泡腔、细支气管肺泡内纤维细胞、肌成纤维细胞和疏松结缔组织成分完全或部分填塞。排除可能导致该疾病的原因或患者可能的潜在疾病，如细菌性肺炎、BAC、急性肺栓塞、肺泡蛋白沉积症、间质性肺炎、粟粒性肺结核、各种结缔组织病并发症等，再结合肺功能有限制性通气功能障碍和弥散功能障碍，以及高分辨CT影像学表现和实验室检查，就可通过临床表现-影像特征-病理学特征综合诊断隐源性机化性肺炎。

以糖皮质激素为主要药物的综合治疗是目前治疗隐源性机化性肺炎的特点，一般糖皮质激素以口服为主，起始剂量为0.75～1 mg/（kg·d），2～4周剂量减半，逐渐减量为20 mg/d，4周后减为10 mg/d或者20 mg/d，隔日1次，为避免病情反跳，后期糖皮质激素剂量越小，减药速度越慢，总疗程6～12个月，尽管如此，激素减量或停药后也有可能出现复发。病情较重者，治疗初期可给予甲泼尼龙短期静脉注射，如40 mg，静滴，2次/d，1周后逐渐减量，最快48 h出现临床症状的改善，肺部阴影在治疗2周后可以出现吸收，最快可以4周大部分吸收。该次入组15例患者中14例行糖皮质激素治疗，随诊3～12个月无复发。1例因年龄大，知识层次低，身体体质差，拒绝糖皮质激素治疗。2例使用激素2个月后因血糖升高、胃部不适及胃溃疡等自行停药，经随访3～12个月亦未见复发征象。上述结果显示糖皮质激素治疗后隐源性机化性肺炎效果理想，患者预后较好。在治疗过程中合用乙酰半胱氨酸胶囊和大环内酯类抗生素可进一步改善患者预后。

[参考文献]

[1]蔡柏蔷，李龙芸. 协和呼吸病学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2011：1500.

[2]Davison AG，Heard BE，McAllister WA，et al. Cryptogenic organizing pneumonitis[J]. Q J Med，1983，52（207）：382-394.

[3]American thoracic society，European respiratory society international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias[J]. Am J Respir Crit Care Med，2002，165（2）：277-304.

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（收稿日期：2011-12-23）