肾细胞癌与肾平滑肌瘤的CT鉴别诊断

摘 要 目的:对比肾细胞癌RCC与不典型肾血管平滑肌脂肪瘤RAM的影像学分析以期提高肾细胞癌与肾平滑肌瘤的CT鉴别诊断水平。方法:回顾性分析双期增强CT病例7例RAM 6例对其CT表现及鉴别特征指标进行统计学分析。结果:肿瘤密度的均匀性肿瘤的强化模式病灶突出比及皮质掀起征项观察指标对不典型RAM与RCC的鉴别有统计学意义。结论:螺旋CT对肿瘤密度的均匀性肿瘤的强化模式病灶突出比及皮质掀起征的测定对肾细胞癌与肾血管平滑肌脂肪瘤的鉴别诊断起重要作用能为临床治疗提供可靠信息。

关键词 肾细胞癌 不典型肾血管平滑肌脂肪瘤 肾平滑肌瘤 CT

肾细胞癌RCC是肾脏最常见的恶性肿瘤占肾脏原发恶性肿瘤的8%～9%全身肿瘤的1%～%[1]。随着影像技术的发展尤其是CT的临床应用提高了肾脏疾病的诊断水平。肾血管平滑肌脂肪瘤是由无正常弹力组织的血管、平滑肌和成熟脂肪组织构成的良性肿瘤小者常无症状大者易出血、坏死和囊变典型的RAM由于瘤内含有脂肪成分可以作出明确诊断但少数不典型RAM尤以脂肪成分少者极易误诊为肾细胞癌。本文旨在分析不典型RAM与RCC的CT表现特征客观评

价二者的区别。

资料与方法

6年1月～8年1月在我院行CT扫描的RAM患者7例男例女17例;年龄5～7岁平均岁;5例患者经手术病理证实8例经MRI、CT及B超联合诊断。RCC组6例男1例女例年龄1～75岁平均9岁RCC组全部病例均经手术病理证实。

仪器及方法:采用TOSHIBA AUET单层螺旋CT机和SIEMENS SOMATOM SENSATION 6层螺旋CT机层厚5mm先行常规CT平扫然后行双期增强扫描采用MEORAO VISTRON单筒高压注射器或德国产Ulrich双筒高压注射器经肘静脉注射碘海醇mg/ml8～1ml流速5ml/秒延迟时间:皮质期5～秒实质期7～75秒。扫描范围为包括整个肾脏层面。然后对原始平扫图像进行1mm薄层重建并针对图像进行多点位测量脂肪成分。肿瘤的密度与肾实质相比分为低、高和等密度;强化程度与平扫相比:轻度<5Hu中度>5Hu重度>6Hu。肿瘤强化类型分为均匀型、一过性和延迟强化当肿瘤大部分为一致性强化时为均匀强化否则为不均匀强化。当肾皮质期与实质期的CT值差别在Hu以内时为延迟强化否则为一过强化。此外对病灶突出比、皮质掀起征进行了分析病灶突出比:在病灶中心层面病灶中心层面、病灶突出肾、皮质掀起征进行了分析病灶中心层面、病灶突出肾外部分占整个病灶的比例分二个等级:<1/和≥1/;皮质掀起征:为与病灶相邻的皮质沿病灶侧掀起。

统计学分析:对所测的RAM和RCC两组不均匀率、均匀强度率、延迟强化率、均匀强化率等结果进行统计学处理。

结 果

对比肿瘤平扫及强化情况:RAM的不均匀率766%明显低于不RCC组不均匀率69二者差异显著P<5。强化程度和类型:RAM组均匀强化率77%延迟强度率55%;RCC组均匀强化率19%延迟强化率1%两组均匀强度率和延迟强化率均有显著差异P<5P<1。见表1、表。

肿瘤的病灶突出比与皮质掀起征的对比情况见表。

讨 论

肾细胞癌男多于女年龄5岁以上多见典型临床表现是血尿、腰痛、肿块三者同时出现多属晚期。肾血管平滑肌瘤RAM是一种错构瘤系胚胎组织发育异常或畸形临床分成两类一类合并结节性硬化发病年龄较小多见于青少年临床可无泌尿系统症状CT扫描双肾可见多发小肿瘤颅内有结节性硬化;另一类为无结节型者此型女性多见临床可出现腰酸腰痛、血尿、腹部包块等症状。如果肿块较小可无症状而于体检时偶然发现。两类肿瘤的病理改变基本相同均由异常血管平滑肌及脂肪组织按不同比例组成[]CT对瘤体内的脂肪敏感通过薄层重建及放大图像多点位测量密度能发现含量少的脂肪是目前常用的检查方法之一[]。但未测到脂肪成分的不典型RAM此类血管平滑肌脂肪瘤单凭CT难与血供丰富的小肾癌鉴别[]。

肾细胞癌CT表现:平扫可见肾局部隆起内部密度不均匀偏低其内可见斑片或小点状钙化有时呈蛋壳状;增强扫描后正常部分肾增强明显而癌内增强较低内部增强程度不规则有更低密度的坏死区存在。癌可穿破包膜进入肾周脂肪层晚期穿破肾筋膜扩散至肾外组织。肾细胞癌分期多采用Robson分期法即Ⅰ期癌限于肾包膜内;Ⅱ期癌已穿破包膜侵入脂肪层仍局限在肾筋膜内;Ⅲ期癌已侵入肾静脉或和下腔静脉局部淋巴结可能有转移;Ⅳ期癌已穿破肾筋膜侵入邻近脏器或发生远处转移。

平滑肌瘤的发生常见于子宫、胃肠道、皮肤及皮下发生于泌尿生殖系除外子宫者少见而肾脏平滑肌瘤罕见多为个案报告国内报道不超过1例。一组尸检报告显示其占肾脏肿廇的5%提示发病率较报告的要高。女性多于男性可在各年龄发生。有报道发病年龄范围较宽多见于中老年人但也有部分为小儿;还可为先天性疾病。肾脏平滑肌瘤通常起源于富含平滑肌细胞的组织如肾包膜、肾盂、肾皮质血管等。也有认为从肾囊肿囊壁内发生。大体分为两类:多发生于肾皮质肿瘤一般较小单发偶为多发多为尸检发现;少见者肿瘤体积较大单发可引起临床症状本例即属此类。确诊有赖于病理学检查。镜下平滑肌瘤细胞呈梭形胞浆红细胞核呈梭形细长少分裂相多呈错综或漩涡状排列。免疫组化多表现为波形蛋白阳性肌细胞肌动蛋白阳性平滑肌抗体阳性S1蛋白阴性细胞角蛋白阴性。低度恶性的平滑肌肉瘤有时与富含细胞的平滑肌瘤无截然界限有丝分裂相意义较大。一般认为每1个高倍视野超过5个有诊断意义。

肾脏平滑肌瘤多为实性也可为囊性或囊实性临床表现因瘤体占位效应所致无特异性以腰痛、腰胀、腹部包块为主。彩超多提示等回声少数为囊实性包块内血流减少包膜多完整。CT平扫常表现为等密度软组织实性肿瘤多位于肾包膜、包膜下或肾盂与周围组织界限清楚包膜完整;若在囊肿、脓肿内发生可为液性密度或混合密度甚至坏死钙化;或可出现脂肪密度;常无肾外浸润或转移。CT增强扫描或DSA可发现瘤体内为低血流或无血流信号周围血管迂曲包绕肿瘤包块。MRI表现:T1WI及TWI上多表现为均匀低信号TWI可表现为不均匀低信号可见边界。本例表现为等信号影像MRI不易与肾癌鉴别。

CT是一种功能齐全的病情探测仪器它是电子计算机X射线断层扫描技术简称。它根据人体不同组织对X线的吸收与透过率的不同应用灵敏度极高的仪器对人体进行测量然后将测量所获取的数据输入电子计算机电子计算机对数据进行处理后就可摄下人体被检查部位的断面或立体的图像发现体内任何部位的细小病变。

196年美国物理学家科马克发现人体不同的组织对X线的透过率有所不同在研究中还得出了一些有关的计算公式这些公式为后来CT的应用奠定了理论基础。1967年英国电子工程师亨斯费尔德在并不知道科马克研究成果的情况下也开始了研制一种新技术的工作。他首先研究了模式的识别然后制作了一台能加强X射线放射源的简单的扫描装置即后来的CT用于对人的头部进行实验性扫描测量。后来他又用这种装置去测量全身获得了同样的效果。1971年9月亨斯费尔德又与一位神经放射学家合作在伦敦郊外一家医院安装了他设计制造的这种装置开始了头部检查。1月日医院用它检查了第一个病人。197年月亨斯费尔德在英国放射学年会上首次公布了这一结果正式宣告CT的诞生。CT的研制成功被誉为自伦琴发现X射线以后放射诊断学上最重要的成就。

CT的成像基本原理:CT是用X线束对人体某部一定厚度的层面进行扫描由探测器接收透过该层面的X线转变为可见光后由光电转换变为电信号再经模拟/数字转换器转为数字输入计算机处理。图像形成的处理有如对选定层面分成若干个体积相同的长方体称之为体素。扫描所得信息经计算而获得每个体素的X线衰减系数或吸收系数再排列成矩阵即数字矩阵数字矩阵可存贮于磁盘或光盘中。经数字/模拟转换器把数字矩阵中的每个数字转为由黑到白不等灰度的小方块即像素并按矩阵排列即构成CT图像。所以CT图像是重建图像。每个体素的X线吸收系数可以通过不同的数学方法算出。

本研究对选定的指标进行分析旨在找出脂肪以外对RAM与RCC有统计学意义的鉴别要点:①RAM的不均匀率766%明显低于不RCC组不均匀率69%二者差异显著P<5这与RCC生长快易出血、囊变、坏死的生物学特性有关。②本组病例的明显特点是增强扫描时RAM组均匀强化率77%延迟强度率55%;RCC组均匀强化率19%延迟强化率1%两组均匀强度率和延迟强化率均有显著差异P<5P<1因为不典型RAM畸形血管粗大走形迂曲造影剂充填缓慢且不易排出;RCC为动脉血管肿瘤血管多是肾动脉的分支造影剂快进快出呈一过性强化。③皮质掀起征是不典型RAM与RCC的另外一个重要鉴别征象。皮质掀起征是皮质内缓慢膨胀生长的肿瘤向肾外扩张突破肾皮质并将相邻的皮质掀起。而RCC呈侵袭性生长所以该征象在RCC少见其他鉴别特点有RAM可多发易合并出血边界清楚无或浅分叶;RCC内出现钙化几率较高瘤体与肾实质分界不清[5]。④本文认为病灶突出比是不典型RAM与RCC的一个重要鉴别征象这可能因为RAM起源与血管外周上皮细胞多在血管周围肾皮质内含有大量丰富的血管而肾髓质主要由肾小管构成血管较少因而RAM多位于皮质内易向肾外突出[6]。RCC起源于肾小管上皮幷沿肾小管走形的方向易向肾门方向生长突出于肾外相对较少。