不保事项

所有保单均载有“不保事项”，罗列所有不受保单保障的损失、危险、事故、情况、事态或环境，目的是以设定的保费，限制保单只会保障应予承保的风险，索偿纠纷往往因为被保人忽略或没有详阅这些不保事项而起。

[投保前已存在的疾病]

大多数医疗和住院保单均载有“投保前已存在的疾病”不保事项，豁免保障在保单生效之前已经出现、存在或呈现病状或病征的伤患或疾病。

处理这类个案时，投诉委员会非常重视是否有足够证据显示在保单生效日之前，投保人的伤患或疾病已经出现，或者已经呈现病状或病征。

个案

被保人于住院保单生效后第十天因腹痛、粪便有血入院，组织病理报告证实她的结肠长了一个约5厘米的肿瘤。保险公司发现被保人于投保前15个月曾因为肛门出血和硬粪便求诊。此外，保险公司根据肿瘤的大小，认为该肿瘤不可能于短短十天之内形成，因此以投保前存在的疾病为理由，拒绝发放住院赔偿。

被保人辩称于15个月前因肛门出血就医是因为痔疮所致，现已完全康复。由于她于保单生效后十天才被诊断患上结肠癌，因此认为保险公司拒绝是次住院索偿，并不合理。

虽然有关资料没有显示被保人所患的结肠癌的确实发病日期，但是投诉委员会考虑到结肠肿瘤的大小，认为该肿瘤或许需要酝酿一段时间方可长成至内窥镜可侦察的大小。

鉴于被保人于保单生效后十天被证实患上结肠癌，投诉委员会认为以肿瘤的大小看来，该肿瘤不能于保单生效后的十天之内形成。由于保单豁免保障在保险合约生效之前已经出现、存在或呈现病状或病征的伤患或疾病，故此投诉委员会同意保险公司拒绝发放住院赔偿。

[酒后驾驶]

很多个人意外保险都有豁免条款，豁免保障因酒精、毒品或药物中毒导致的伤患，旨在保障保险公司免除因非法活动而起的索偿。

个案

被保人因交通意外受伤住院25天，肇事时体内酒精含量超过法定标准，因而被控酒后驾驶。有见及此，保险公司拒绝发放意外赔偿和住院现金津贴，理据是保险合约豁免保障任何由下列情况直接或间接引起的伤患：

1. 酒精、毒品或并非由医生处方的药物引致中毒；

2. 触犯或企图触犯法律或拒捕或参与任何骚动。

被保人声称他在驾车前数小时喝了两罐啤酒，但是神智清醒，一直都有能力控制车辆，并坚持意外事故与酒后驾驶无关，而是因另一辆车突然切线而起，但是被保人却找不到任何目击证人，也不能提供另一辆车的车辆登记号码。

投诉委员会留意到没有目击证人或任何客观证据证实意外事故涉及另一辆车，加上警方的报告指出被保人的座驾是唯一涉及该宗意外事故的车辆。基于现有资料，投诉委员会倾向相信意外事故是因为肇事时被保人的反应及判断力受酒精影响，因此，赞同保险公司按照豁免项目拒绝发放赔偿的决定。

[美容或整形手术]

差不多所有医疗或住院保险计划都载有豁免条款，豁免保障“美容或整形手术”，因为这些类型手术通常与被保人的伤患或病症无关，一般会被视为非紧急及医学上不必要的治疗。

个案

被保人因体重剧降而出现过多软组织和皱纹，故此住院三天大幅度切除腹部皮层。

虽然被保人的主诊医生证实手术与美容无关，但是保险公司相信被保人并非患病，动手术只是为了美容，因此拒绝发放住院现金津贴，理由是保单的豁免条款清楚订明豁免保障直接或间接因美容或整形手术或任何非紧急手术而起的任何病症、受伤、住院、手术或费用。

投诉委员会审阅所有现有资料后，留意到大幅度切除腹部皮层是常见的整形手术，通常是切除因体重剧降而在腹部产生的多余皮肤和脂肪。由于被保人并非患病，因此投诉委员会认为有关手术只属美容手术或非紧急手术。由于索偿项目在保单的豁免范围内，故投诉委员会赞同保险公司拒绝赔偿的决定。

[触犯或企图触犯法律]

投诉委员会接获数宗涉及交通意外的索偿个案，涉案驾驶人士的人寿保险附加个人意外保险，保险公司引用“触犯或企图触犯法律的行为”豁免条款拒绝赔偿，理据是警方其后证实被保人触犯交通规例。

即使最小心谨慎的驾驶人士也难免会发生交通意外，其后可能被判犯错或没有犯错；投保人投购意外保险的原因之一，就是有理由可望获得保障。由于交通违例的严重程度因个案而异，所以投诉委员会并不同意有关豁免条款的用意是不论轻重，一律豁免为任何触犯或企图触犯法律的行为提供保障；否则就保险合约的整体而言，会引致既不公道、也不合乎情理的结果。

投诉委员会认为涉案豁免条款旨在保障保险公司毋须赔偿因非法活动引致的索偿，故此如果被保人并非蓄意违法，或者触犯的法例与索偿没有重大关系，保险公司便不应该动辄以此为藉口拒绝赔偿。

个案

任职货车司机的被保人在国内车祸丧生，他驾驶的货车和另一辆汽车相撞，对方不顾而去。公安指死者没有留意交通情况、行车时没有与前车保持适当距离、前车没有合适的照明设备，公安报告的结论是死者需要为经济损失负上七成责任，其余三成的经济损失则应由失踪司机负责。

保险公司拒绝支付意外死亡赔偿，理据是保单的豁免条款特别订明，豁免保障所有因直接或间接触犯或企图触犯法律造成的全部或局部损失。

投诉委员会留意到报告是由公安撰写的，他们在意外后才抵达现场，而且并没有任何目击证人或环境证供支持他们对死者的指控，再者也没有任何线索显示公安如何得出有关结论。有见及此，投诉委员会质疑公安报告的内容，并不满意有关报告提供的资料可靠，也不满意有关报告可供援引。

此外，就现行关乎保险合约的法律来说，以下三项基本原则适用于这宗个案：

1. 以文件记录合约这个事实，表示立约双方的原意至关重要；

2. 如果条文出现两个解释，有违立约原意或令合约形同虚设的解释必须作废；同样道理，如果条文出现两个解释，字面荒谬的解释必须作废，而取用较广义、灵活和合理的解释。

3. 诠释豁免条款时，必须与合约欲达致的目的或宗旨相符。

涉案的保单属个人意外保险，条款之一是：“...... 纯粹由外在、暴力和偶发的事故直接造成的伤患，而不涉及任何其他因素......”。投诉委员会认为双方立约的原意是保障因意外事故引致的索偿，即无法预料和并非蓄意造成的事故，以此目的为准，“触犯法律”应该诠释为蓄意干犯刑事罪行，而并非只是违反交通规例。

基于上述理由，投诉委员会裁定索偿人得直，可获死亡赔偿。

[折旧]

大部分汽车保险合约都是按照“赔偿原则”计算赔偿金额，即某人如果在事故中蒙受损失，可以引用保险合约索偿，但是赔偿金额最多不会高于实际损失的价值；换言之，被保人不得因损失获利。如果以新易旧，则保险公司会扣减折旧额，以便反映受惠情况和贯彻赔偿原则。就下列个案来说，投诉委员会认为被保人应该负责折旧额，故此赞同保险公司的决定。

个案

被保车辆因事故损毁，保险公司和被保人同意73,000港元的维修费，保险公司要求被保人负责10,000港元的自负额和13,000港元的折旧额。被保人同意承担自负额，但却拒绝支付折旧费用。

涉案汽车保单的豁免条款订明保险公司毋须赔偿折旧额，由于被保汽车于1994年出厂，保险公司要求被保人支付改良汽车的部分费用，即新零件费的35%，并指出将折旧率定为35%实在非常优惠，因为车龄八年的车辆折旧率通常为50%。

投诉委员会留意到涉案的汽车保单属赔偿损失价值的保险合约，即投保人因发生意外招致损失而获得赔偿的金额，必须相等于令他回复到发生意外事故前一刻的财务状况。由于新零件的寿命和性能明显较原本已经使用多年的零件为佳，所以保险公司应该扣除折旧额或改良费用，以便反映受惠情况。此外，投诉委员会考虑到被保车辆的出厂年份和行车里数后，同意保险公司将折旧率定为35%实属合理。

投诉委员会留意到涉案保险合约特别订明豁免保障折旧额，故此认为保险公司拒绝赔偿的决定恰当，被保人需要负责改良汽车的部分费用。

[无人看管的行李]

大部分旅游保险都附有豁免条款，以致保险公司毋须赔偿在公共交通工具或公众地方因为“无人看管”；而遗失的行李或个人物品。按照合约条款规定，有关损失被视为被保人没有小心看管投保财物。

个案

索偿人到台北旅游，将背包遗留在公共交通工具上，内有衣、相机、名贵手表、现金、其他个人物品，他随后到警署报案。

索偿人购有旅游保险，要求保险公司赔偿个人财物及现金损失，但遭保险公司拒绝，理由是合约并不保障在公共交通工具或公众地方因为“无人看管”而遗失的行李。

投诉委员会明白有关豁免条款旨在确保被保人在公众地方妥善看管随身行李，以及避免诈骗索偿。由于是次失物因被保人疏忽而致，因此投诉委员会同意保险公司引用有关豁免条款拒绝赔偿。