腹部解剖学对腹腔外科微创技术的重要性

【摘要】随着人类在科学技术上的不断进步，外科微创技术逐渐取代传统术式，在外科手术学日益追逐最小损伤，最小切口，最佳位置，最简单化的手术方法解决疾病和“整体治疗观念”的今天，外科微创技术发挥着举足轻重的作用。但是，外科微创技术对人体解剖学知识的掌握度也提出了更高的的要求。因此，人体解剖学在外科微创技术中发挥着重要的作用。

【关键词】人体解剖学、外科微创技术、胆囊切除术、解剖学的重要意义

【中图分类号】R517【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0159-01

1外科微创技术的发展和现状

1.1发展

外科微创技术（minimallyinvasivesurgery，MIS）由腔镜外科技术、内镜外科技术和介入外科治疗技术三大部分组成。内镜外科技术作为MIS的最早起源代表，自1795年德国人Bozzini将细铁管插入病人直肠以观察直肠病变，并于1805年提出了内镜的设想以来，从最初的仅仅对疾病的诊断到现在对疾病的治疗，迄今已有200余年的历史[1]。MIS的发展使得越来越多的外科手术摆脱了传统手术中切口大、出血多、组织损伤严重、患者恢复时间长和手术效果差的困境。与传统外科手术相比，在原则和基本方法并不太大差异的前提下，只是通过改变了手术的径路，从而减轻了传统外科手术对患者的巨大生理和心理创伤[2]。临床医生在医疗器械设计师的密切配合下，也将目标从以前单一的以疾病为中心逐渐转向器械的高精尖和疾病的治愈。在这种情形下，医学界开辟了许多超乎常规想象的诊疗技术，从以前的“无孔不入”发展到现在的“无孔也入”[3]，在当代追求“生物-心理-社会”医学模式的临床医学上发挥着举足轻重的作用。

1.2现状

然而，在当今条件下，MIS也有较多的缺点亟待解决。体表的完整性，危险性的增多，手术时间难以准确的估计，并发症有增高的趋势，癌手术的安全性何根治性尚待研究以及病人因疾病而导致的选择的局限性等，都对临床医生提出了更高的要求。医生在以降低这些重要并发症的前提下，要在小切口，不能通过手直接接触病变部位的前提下，通过监视器的辅助，完成对病变的切除。这就要求手术医生必须要对病变部位的体表投影、周围所涉及的其它重要脏器、血管、神经和准确识别病变脏器及其所需切除的大小有非常清晰的认识和了解。因此，人体解剖学，尤其是腹部局部解剖学对腔镜外科技术的成功，将发挥举足轻重的作用。

2腹腔外科微创技术的解剖学支持

以一例68岁胆囊结石的患者行腹腔镜胆囊切除术为例，从解剖学的角度出发，来解决这一临床常见的疾病。在脐孔下作一纵向切口，置入腹腔镜探查腹腔情况，并找到肝脏及胆囊的具体位置。于胆囊体表投影处插入套管，使套管依次从外向内刺破皮肤-浅筋膜深筋膜-腹外斜肌-腹内斜机-腹横肌-腹横筋膜-壁腹膜，进入腹腔，于胆囊窝内找到胆囊，找到并处理胆囊三角（Calot三角），剥离胆囊，取出胆囊，缝合皮肤和防止并发症。

在手术的五步操作中，腹部解剖学的重要性体现如下：

2.1熟悉肝脏的形态，分布和胆囊的体表投影

肝大部分位于右季肋去和腹上区，小部分位于左季肋区。胆囊长约12-15cm，正常容积约50ml，位于肝脏的胆囊窝内，而胆囊结石则常滞留于胆囊颈的Hartmann袋处。胆囊的体表投影相当于右锁骨中线或右腹直肌外缘与右肋弓的交点处。

2.2关于处理胆囊三角的处理

胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管常在Calot三角处穿过。在这一环节中，熟悉Calot三角的组成结构，内部所经过的血管，肝管以及切断胆囊动脉时的注意事项等，将会降低手术操作所致的肝管损伤，血管损伤及将胆囊动脉周围组织剥离太净所致的钛夹脱落而引起术中和术后的大出血等并发症。

2.3剥离胆囊

熟悉胆囊的形态，胆汁的流出途径和胆囊的大小将有利于判断胆囊中胆汁淤积量的多少和避免胆囊壁的损害所致的胆汁外漏导致的后期腹膜炎。

2.4取出胆囊

这一环节是切除胆囊的关键环节，掌握胆汁的流出途径，胆囊结石的好发部位以及胆囊周围的一些重要脏器和血管神经组织等，可以大大降低胆漏的发生以及对周围的一些重要脏器的损伤，将结石彻底取尽和避免伤口的感染，从而保证手术的成功。

2.5缝合皮肤和防止并发症

术后的护理是手术成功的重要保证，术后查房注意患者是否有无巩膜黄染、检测生命体征、有无腹膜炎和腹泻现象。

3临床意义

3.1减少出血和降低并发症

术中和术后出血，对病变周围脏器的损伤，病变切除范围的准确程度等是所有的微创外科技术最易出现的问题。

3.2提高手术效率和质量

对人体解剖学掌握的熟练度，将直接影响外科医生在手术中寻找病变部位的具体位置，减少对周围的脏器的损伤，尽量不影响患者的解剖生理结构的前提下减轻患者痛苦，从而完成高质量的手术。而后者则所有的医疗工作者一直追求的目标。

3.3MIS对学习腹部解剖学的反作用

一直以来，解剖学作为一门基础课程和临床课程之间的桥梁学科，与临床手术操作有着密切的联系。一方面，随着科学技术的日新月异，研究方法的不断更新以及各相关学科之间的相互渗透，使得解剖学出现了许多的分枝。而与MIS的结合将使解剖学在发展的过程中找到自己的目标和前进方向，开辟出一条生机盎然的新道路，从而建立起更加完善和成熟的临床解剖学研究体系[4]。另一方面，临床课程，先进的科学技术，基础理论三者的有机结合不但可以激发临床医学生对于解剖学学习的热情，还有益于他们了解当代医学的发展趋势，培养医学生在以后临床工作中的创新思维。

参考文献

[1]陈孝平，汪建平.外科学[M].第8版.人民卫生出版社，2013：178-185

[2]郑民华，马君俊.微创技术推动现代外科发展的现状[J].临床外科杂志，2013，21（1）：9-10.

[3]钟世镇，丁自海.发展微创外科解剖学基础研究[J].中国微创外科杂志，20044，（3）：181-181.

[4]钟世镇，一个古老学科的新发展-发展临床解剖学要找准新技术的结合点[J].解放军医学杂志，2004，（1）：1-3.