X县医疗保障局工作总结暨工作谋划

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X县医疗保障局2020年工作总结暨2021年工作谋划

2020年，XX县医疗保障局全面贯彻落实省、市医疗保障各项工作要求，紧紧围绕县委、县政府中心工作，坚持精准服务工作理念，坚持求真务实工作作风，树立发展新理念，努力提高政策实施的全局性、系统性，增强协调力和执行力，加强风险监管，发挥医保对医疗行为的监管作用，努力提升医疗管理服务水平，有效控制医疗费用不合理增长，推进三医联动改革纵深发展。

一、2020年医保基金运行情况

职工医保：2020年我县城镇职工医疗保险共参保34593人（其中在职19185人，退休15408人），基金收入6120万元，其中统筹基金3590万元，个人账户2530万元；
2020年城镇职工基金已支付2590万元，其中统筹基金已支付1734万元，个人帐户基金已支付856万元。

居民医保：2020年全县城乡居民参保人数649590人，参保率99％。筹资标准人均800元，其中个人缴费250元，各级政府财政补助550元，本年筹资总额51967万元，其中住院统筹资金41249万元，门诊统筹6496万元，提取大病保险资金4222万元。

截止2020年10月底城乡居民资金已支付38432万元，其中住院统筹资金已支付34463万元，门诊已支付3969万元。

二、主要工作开展情况

（一）规范制度，推进党建和党风廉政建设

一是加强对党内政治生活状态、党的路线方针政策、意识形态工作的领导。坚持“三会一课”、民主生活会、民主评议党员、党务公开等基本制度，不断推进机关党建制度化、规范化、科学化。认真学习贯彻《准则》和《条例》，严肃党内政治生活，修订完善民主集中制、党组议事规则，一把手末位表态制等制度，夯实“两个责任”，推进全面从严治党在基层落地生根。二是制定出台了《医疗保障局职工考勤管理制度》、《医疗保障局保密制度》、《医疗保障局机关财务管理办法》等4个会议制度、11个工作制度、5个工作规范、4个管理制度，在日常工作中严格落实各项内部管理制度，规范各项工作行为，确保内部工作运行规范有序。

（二）众志成城，做好疫控期间医保及社区工作

一是为医保基金开通绿色通道，提前施行资金预付。向4家定点医院各拨付资金100万元，专项用于新冠肺炎集中救治；
二是架起云端连心线，协调XX第一医院建立“云端药房”。由医保职工、医院配置人员和各乡镇（社区）联络员组建微信群等方式，收集汇总患者需求信息，集中购置、配送上门，累计为360名患者购置了500余药品。此做法先后被河南省医疗保障局、河南日报多家媒体报道转发；
三是创新医保微信办理方式，助力疫情阻击战。城乡居民医保业务实现网上办、掌上办，在“豫保通”微信公众号上新开通了参保人员个人信息维护、跨省备案、省内转诊、急诊备案等功能，进一步方便参保人员。四是强化责任落实，让党员干部更尽心。抽调3名同志到县新冠肺炎疫情防控指挥部，参与全县疫情联防联控工作。织密社区网格管控，在分包网格设立2个执勤点，局领导班子带4个小组日夜值守，切实垒起防疫城墙；
2020年5月XX县医保局被授予“青年五四奖章集体”荣誉称号。

（三）聚焦基金安全，维护好百姓救命钱

2020年，我局综合运用大数据分析、重点审核、日常巡查、调查核实投诉举报线索等手段，加强对欺诈骗保的查处力度，有效维护基金安全。具体做好以下工作：一是加强组织领导。将基金监管工作作为全局性的重要工作来抓，成立打击欺诈骗保攻坚行动领导小组，抽调各股室具备药师、财务、信息、医学、法律等专业人员开展行动，有效保障了各项工作的推进。二是完善工作机制。探索医保医师行业自律机制，设立定点医院政策联络宣传群，开展政策宣传和违法违规行为通报；
加强与公安部门联动，及时将重大案件线索移交公安部门；
按照市局要求落实打击欺诈骗保例行报告制度。三是强化查处力度。持续开展打击欺诈骗保专项治理活动，采取数据分析、日常审核、突击检查相结合的方式对两定单位的医保政策执行情况、医疗行为、医疗费用进行监管审核，共督查定点医疗机构27家、定点零售药店82家、定点村室748家、巡查住院患者1500余人次，抽取病历4500余份，约谈限期整改定点医疗机构17家、暂停4家一级定点医疗机构部分科室、暂停定点药店8家、暂停定点村室8家，拒付医保基金114.83万，追回医保基金57.38万元，拒付参保个人31人108.68万元，以上合计280.89万元。四是加大宣传力度。以打击欺诈骗保宣传月活动为载体，并结合日常执法检查，广泛宣传有关政策，发放各类宣传手册13000余份，海报300余张，所有定点医院滚动播放宣传警示语，组织两定机构负责人开展警示教育4次，为2000余人次提供政策咨询服务。

（四）聚焦效能提升，推行领跑者服务标准

一是深入落实“让群众少跑路”窗口活动，打造“便民”医保。对照省、市局政务服务事项清单进行自查完善，医保经办规范化水平进一步提升；
梳理“最多跑一次”医保服务事项共11大类34小项，医保经办事项100％实现“最多跑一次”，100％实现“网上办”、“掌上办”；
原有新型农村合作医疗卡正式退出历史舞台，正式实现社保卡一卡通信息互通；
二是深化医保窗口效能建设，打造“暖心”医保。取消10余项证明材料，实行部分办事材料容缺受理，加强窗口人员力量配备，持续开展业务培训，梳理岗位职责，优化办事流程，建立周一晨会、延时服务、定期回访、集体备忘、一次性告知等制度，局领导班子周一至周五每天一人轮流在大厅窗口带班；
推行“文明窗口服务岗”，统一正装，挂牌上岗，规范礼貌用语，提升服务意识，展现医保工作者良好形象。窗口效能得到显著提升，据统计，今年以来办事材料精简40％，人均排队时间缩短50％，人均办事时间缩短50％，办事承诺时限压缩20％，全面提升了群众办事体验。

（五）推出惠民政策，扎实做好医保扶贫工作

一是开展门诊统筹报销政策。2020年1月1日起，城乡居民基本医疗保险基金不再向个人（家庭）账户分配资金，实行门诊报销制度。往年累计结余的个人（家庭）账户余额可用于乡镇卫生院、村卫生室门诊费用支出，也可用于住院医疗费用个人负担部分，报销比例为60％，没有起付线，每人每年最高报销300元。

二是持续开展农村贫困人口门诊慢性病清零行动。我县农村贫困人口可享受门诊慢性病病种增加到19种，报销比例由65％提高至85％，慢性病申请鉴定改为工作日期间随时鉴定，随时享受待遇。重特大疾病门诊病种增加至39种，报销比例提高至85％。通过开展门诊慢性病“清零行动”，将脱贫边缘户、监测户扩面纳入“清零行动”范围内实行“清零行动常态化”。2020年已为34762位建档立卡贫困人口进行了慢性病鉴定，4785名农村贫困人员通过门诊慢性病鉴定并及时享受相应待遇。

三是开展高血压、糖尿病两病门诊报销政策。为减轻我县参保的城乡居民高血压、糖尿病患者门诊用药负担，实行“两病”门诊报销政策。正常参保的“两病”患者，经乡级定点医疗机构确诊后，可享受门诊报销待遇；
乡镇卫生院报销比例为60％；
报销没有起付线，实行按比例、限额报销。年报销限额高血压每人每年120元；
糖尿病每人每年180元；
合并高血压、糖尿病每人每年240元。四是全县县、乡定点医疗机构全面推行“刷脸就医”、“先看病后付费”工作，切实减轻参保患者垫资压力和费用负担。

（六）聚焦基金效率，控制医疗费用不合理增长

一是推动支付方式改革。与全县、乡定点医疗机构签订总额付费协议，实施医保费用总额付费管理。明确了预算方法、结算方式、监督与服务内容。

二是执行濮阳市医保局、濮阳市卫健委关于确定新增和修订医疗服务价格项目（2020年第一批）的通知，执行最新医疗服务价格，保证基金运行。

三是规范药品和医用耗材采购。“4＋7”集中带量采购工作改革成效显著。中选药品平均降价幅度达52％，患者药品费用负担明显减轻，尤其是慢性病和重病患者获得感强烈。25个中选药品的30天回款率达到97％，企业交易成本明显降低，多家企业取消了代理商，促进了营销模式调整和行业生态净化。评估结果反馈，91.9％的患者赞成试点政策，73.2％医生支持试点政策，社会舆论良好试点扩围：中选药品价格与联盟地区2018年最低采购价相比，中选价平均降幅59％；
与“4＋7”试点中选价格水平相比，平均降幅25％。第二批集中采购33个品种中32个采购成功，共100个产品中选，122家企业参加，产生拟中选企业77家。与联盟地区2018年最低采购价相比，拟中选价平均降幅53％；
目前第三批集中带量采购工作正在进行中。

（七）大力推行“先诊疗后付费”、“一单制”结算模式

全县所有定点医疗机构均实行“先诊疗后付费”服务模式，所有贫困人员在县域内定点医疗机构住院均享受“先诊疗后付费”政策；
27家定点医疗机构均已实现“一单制”结算窗口，贫困人员在这27家定点医疗机构内因病住院均可实现“一单制”结算。

三、工作亮点

（一）严格执行政策，保障全县人民的医保权益

坚持“人民至上，生命至上”的宗旨，针对医疗保障工作政策层次多，业务繁琐这一现实情况，为了做好医疗保障工作，我局进一步建立健全了各项规章制度，完善了业务流程，配备了各项软件设施，做到为民服务有法可依、有章可循。严格要求全体干部职工加强学习，进一步改进作风，增强责任意识，加大工作推进力度，强化精细管理，让群众办事更加便捷、舒心、顺心。

（二）创新工作方法，管好全县人民的救命钱

一是强化领导，明确责任。成立了由局长担任组长，主管领导任副组长，业务骨干为成员的打击欺诈骗保专项治理工作小组，今年重点开展了专项治理年行动，开展集中行动25次，为维护基金安全奠定了坚实基础。

二是研判分析，加强指导。及时开展基金运行分析，坚持季度、半年、年度基金运行分析制度，及时研究基金运行中存在的问题，并采取针对性措施加以解决。针对去年1－8月份基金支出增长过快的势头，局党组果断决策，签订补充协议，总额控制、超支自付，基金增长过快的现象迅速得以遏制。特别是今年以来，进一步强化对全县定点医疗机构协议管理，签订了反欺诈骗保承诺书和服务协议，完善了总额预付管理办法，基金支付较去年同期下降3000万元。

三是盯住重点岗位，管好医保医师。我们在全市率先设立了医保医师在线考试系统。建立了医保医师考试题库，対医保医师实行岗前考试，持证上岗，采取12分制考核。对日常考核中违规扣分达到6分的，取消3个月的医保资格，重新补考，考试合格后方可上岗，切实提高了医保医师政策水平和业务能力。

四是关口前移，驻地监管。将医疗服务监管由事后向事中、事前转移。我局派驻监管人员到定点医疗机构开展日常监管，从病人入院、治疗到出院进行全程跟踪监控，发现问题及时给反馈，限期整改，较大程度上规范了诊疗行为，节约了医保基金。

五是多方联动，扩大成效。多次联合卫健委和市场监管局对定点医疗机构开展医疗耗材零加成、超限用药、过渡诊疗、挂床住院违规专项治理，降低了违规现象的发生。

（三）加大宣传力度，加大医保政策知晓率

通过张贴宣传公告、悬挂横幅、在LED屏播放宣传标语以及向广大居民发放、讲解宣传册等方式宣传医保政策，使医疗保障政策深入民心，提高了参保职工、居民政策知晓率，为医疗保障工作健康开展奠定了群众基础。

四、2021年工作谋划

2021年，我局将认真贯彻落实省、市医保工作任务，聚焦惠民利民便民，积极整合资源、优化服务，进一步推动医疗保障工作高质量发展。

（一）实干担当，攻坚克难，推动医疗保障事业高质量发展。医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，坚持“尽力而为、量力而行”，围绕加强“党的建设”，深化“两项改革”，打好“三场硬仗”，提升”四项能力”，抓好“五项基础”，奋力推进医疗保障治理体系和治理能力现代化。

（二）以加强党的建设为统领。坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和国家、省、市、县的决策部署，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果。加强党风廉政建设和队伍作风建设。强化党对医保工作的领导，为我县医疗保障事业高质量发展提供坚强政治保证。

（三）持续打好医保脱贫攻坚战。围绕"两不愁三保障”目标，坚持问题为导向，充分发挥基本医保、大病保险、困难群众大病补充保险报销、医疗救助、政府兜底五重保障功能，扎实做好医保精准扶贫，全面落实医保扶贫政策，继续做好贫困人口医保“一站式、一单制”结算，巩固住、稳定好医保扶贫工作成效。

（四）强化激励机制、提高经办能力，树立良好的服务意识。加强医疗保险经办机构干部队伍的建设、改变干部管理模式，进一步完善目标责任体制，加强干部职工教育培训，切实提高干部职工的政策、业务等综合素质，做到“提笔能写、开口能说、问策能对，遇事能办”的要求，加强干部队伍作风建设，构建规范有序、功能完善的医疗保障服务体系，实行专业化服务，打造良好的服务环境，提高优质的服务质量。

（五）加大对医保基金的监管力度，确保基金的安全完整。加强综合监控，实施联合惩戒，扩大检查覆盖面，从医疗机构延伸到医保经办机构。完善基金监管政策体系，建立健全医疗保障基金监管制度，规范监管程序，建立医保基金监管考核评价机制。严厉打击欺诈骗保，坚持底线思维，切实维护基金安全。

（六）深化医保支付方式改革。2021年，我局将大力探索按人头付费、按病种付费、DRG付费等多种新型付费方式，提高基金使用效率，避免基金浪费。

（七）加大宣传力度，打击欺诈骗保行为。采取集中宣传、新闻媒体宣传、培训宣传、实地宣传、进村入户宣传、窗口宣传等多种形式，营造全社会关注并了解医疗保障政策的良好氛围营造。进一步规范医疗秩序，打击和整治医疗诈骗、虚假宣传、乱收费、骗保等医疗乱象，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。