2022年医疗保障局工作要点

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医疗保障局2022年工作要点

2022年延安医保工作的总体思路是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以习近平总书记来陕考察重要讲话重要指示为指南，全面贯彻党的十九大、十九届历次全会和全国、全省医保工作会议精神，认真落实市第六次党代会精神，紧紧围绕“深化改革、严管基金、惠民利民、提升服务”的中心任务，突出政治引领、改革统领、底线思维，不断推进医保治理体系和治理能力现代化，奋力推动延安医保高质量发展迈出新步伐。

一、巩固提升待遇保障水平

坚持应保尽保、保障基本，进一步完善基本医保制度体系。一是扎实做好参续保工作。抓好职工医保参续保工作，重点做好市属国有困难企业、灵活就业人员、对越反击战退役人员、三年集中移交安置退役士兵等特殊人群参续保工作。完成2023年度城乡居民参保任务。二是调整完善待遇政策。严格落实待遇清单制度，年底前完成清单范围外的政策清理。测算调整我市灵活就业人员参加职工医疗保险政策、居民基本医保及大病保险政策，规范生育保险待遇政策。制定《延安市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，提高门诊待遇水平。引入商业保险扩大健康保险产品供给，支持慈善救助在资助参保、医疗救助等方面发挥更多效用，引导医疗互助有序发展。三是推进医疗救助市级统筹。制定出台《延安市医疗救助市级统筹实施方案》，实行全市统一的救助标准、经办服务、资金管理，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，提高救助资金使用效率。四是巩固拓展医保脱贫成果与乡村振兴有效衔接。对困难群众分类实施参保资助，倡导“公益助保”，确保脱贫人口和易返贫致贫人口、低保对象、特困人员、孤儿及事实无人抚养儿童100%参加基本医保和大病保险。严格落实“四不摘”要求，精准实施“三重”保障政策，防止出现保障不足，同步治理过度保障。完善对高额医疗费用负担对象的预警监测和救助机制，筑牢因病返贫致贫防线。五是加强医保目录的完善与管理。严格执行新版基本医保药品目录和限定支付政策，落实好医保特药待遇政策，加大对辅助治疗用药和易滥用药品使用情况的监控，促进合理用药。

二、全力维护医保基金安全

落实医保基金监管主体责任，切实增强守护群众“看病钱”“保命钱”的政治担当，持续保持基金监管高压态势。一是强化执法宣传。开展医保基金监管集中宣传月活动，加大违规骗取医保基金案例曝光力度，提升群众政策知晓率和维权意识。畅通举报渠道，落实举报奖励办法，发挥社会义务监督员日常监管作用，凝聚社会监管合力。二是强化内外监管。全年对至少4家医保经办机构进行专项检查，规范基金审核、拨付等环节，提升精细化管理水平。强化定点医药机构协议管理，全面执行《延安市医保医师管理办法》，规范医疗服务行为。三是强化打击效能。持续开展打击欺诈骗保专项整治行动，对全市定点医药机构进行全覆盖检查。加强部门联动和一案多查、联合惩处，加大民营医院、精神病医院检查力度，扎实开展定点医疗机构违规数据筛查，对问题线索逐一跟踪督办，严格依法依规打击欺诈骗保行为。四是强化智能监管。完善医保智能监控系统规则，在部分民营医疗机构上线场景监控系统，提升基金监管规范化精准化智能化水平。

三、全面深化支付方式改革

发挥医保支付杠杆作用，提高基金使用效率，助推“三医联动”。完善紧密型县域医共体支付机制，健全“一个总额付费”管理制度；
巩固拓展按病种付费改革成果，测算增加按病种付费病种执行数量，持续提升结算人次；
改革延大附院、市人民医院、市中医医院三所定点医疗机构日间手术付费方式，选取部分日间手术实行按病种付费；
稳步推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费，做好系统平台建设和业务培训，确保2023年一季度前实现实际付费。

四、推动集采工作提速扩面

常态化制度化落实药品耗材集中带量采购中选结果，确保人民群众享受集采降价“红利”，减轻医药费用负担。加强药品配送企业监管考核，规范配送行为。及时兑付集采工作中结余留用资金并强化资金使用监督，调动医疗机构和医务人员参与改革积极性。在全市二级以上医疗机构推广应用SPD项目，提高医用耗材精细化、规范化管理水平。推行集采药品医保基金与医药企业直接结算，破解药品耗材回款难题。严格执行2021版医疗服务价格，统一县乡医疗机构医疗服务价格标准。制定常用药品价格监测目录，扩大定点零售药店监测点范围，定期公布药品监测价格，规范药品价格行为。

    四、精准提升医保服务效能

深化医保领域“放管服”改革，让参保群众就医报销更加便捷。一是持续推进医保信息化建设。完善医保信息平台和医保网上办事大厅功能，扩展医保电子凭证应用场景，做好编码标准动态维护，实现更多医保经办业务“网上办”“掌上办”。二是优化异地就医报销体验。扩大跨省异地就医定点医疗机构覆盖范围，进一步推进省内异地就医门诊费用双向结算及跨省结算，基本实现职工医保个人账户省内通用，切实方便参保人员就医购药。三是推进经办服务下沉。依托乡镇社保站、村级党群服务中心等阵地资源，以惠民利民便民、提升群众满意度为落脚点，构建县（市、区）镇村三级医保经办服务体系，实现群众办事“就近能办、多点可办，少跑快办”。四是持续深化医保行风建设。持续减证便民，大力简化办事环节和手续，推行综合柜员制，探索改革意外伤害管理经办模式，强化服务意识、创新服务方式，加强“好差评”结果运用，提升医保经办服务效能。

五、服务疫情防控工作大局

严格执行新冠肺炎患者救治医保支付政策，畅通定点医疗机构医保周转金拨付“绿色通道”，确保患者不因费用影响就医，收治医院不因支付政策影响救治。及时、足额、准确拨付结算疫苗和接种费用，落实核酸检测价格政策，减轻群众防疫负担。创新疫情期间经办服务方式，保障群众医保待遇享受连续顺畅。

六、大力营造良好发展环境

加强医保法治建设，健全行政决策规范化机制，推进依法行政，提高行政执法规范化水平。加大政治理论和医保业务培训力度，进一步提高干部职工专业素质。抓好意识形态领域风险预判和防范，健全信访维稳制度，高效办理国家和省市转办件、“12345”平台转办单和群众网上留言，强化医保政策宣传，耐心做好来访群众政策解释，加快清理医保信息系统切换升级后遗留问题，及时化解矛盾隐患，防止聚集上访事件发生。

七、纵深推进全面从严治党

强化理论武装，巩固拓展党史学习教育成果，持续深学细悟习近平新时代中国特色社会主义思想，及时跟进学习习近平总书记关于医保事业发展的重要指示批示精神，进一步筑牢思想根基。落实全面从严治党主体责任，紧扣待遇保障、基金监管、经办服务和深化改革等重点工作领域开展政治监督，确保医保各项决策部署落实落细，坚决做到“两个维护”。严明政治纪律和政治规矩，严格遵守中央八项规定及其实施细则，以钉钉子精神推进医保系统党风廉政建设，深化精神文明建设，驰而不息纠“四风”、树新风，加快形成“勤快严实精细廉”的干事创业氛围，营造风清气正的政治环境。