胃食管反流病的诊疗要点及经典处方解析

胃食管反流病（GERD）是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起胃灼热感等症状，可引起反流性食管炎以及咽喉、气道等食管邻近组织损害。

[诊疗要点]

GERD的诊断要点

临床表现根据典型的胃灼热感、反酸等反流症状，可作出初步诊断。

内镜检查

如发现有食管黏膜破损，并能排除其他原因引起的食管病变，则诊断可以确定。

食管pH监测 如有证据说明食管内有过度酸反流，则诊断成立。

质子泵抑制剂（PPI）试验治疗 如奥美拉唑20mg，2次/d，连续应用7～14 d，若症状得到明显改善则支持GERD的诊断。

GERD的治疗原则

一般治疗 生活方式的改变应作为治疗的基本措施，抬高床头15～20 cm，避免睡前2 h内进食，避免进食高脂肪食物、巧克力、浓茶、咖啡等，应戒烟、禁酒。

药物治疗 如果通过改变生活方式不能改善反流症状者，应开始系统的药物治疗。

手术治疗 凡长期服药无效、需终生服药者、不能耐受扩张者、需反复扩张者都可考虑行抗反流手术。抗反流手术是不同术式的胃底折叠术，目的是在胃食管连接处以胃底肌肉包围食管下段建立一个“活瓣”，以提高下食管括约肌（LES）压力，阻止胃内容物反流入食管。

[经典处方及用药解析]

处方1

西咪替丁片0.2 g×28片。用法：0.4 g，2次/d，于早、晚饭后口服。

适应证 轻度GERD，以胃灼热感、反酸症状为主者。

用药解析 多种因素参与GERD的发病，反流至食管的胃酸是GERD的主要致病因素。H2受体阻滞剂（H2RA）如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁是目前临床治疗GERD的主要药物。此类药物可减少胃酸分泌，从而降低反流液对食管黏膜的损害程度，缓解症状及促进损伤食管黏膜的愈合。H2RA能减少24 h胃酸分泌50%-70%，但不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌，因此适用于轻至中度GERD治疗。疗程一般8～12周。

注意事项①甲氧氯普胺可使西咪替丁吸收减少，血药浓度降低；抗酸药（如氢氧化铝、氧化镁）也可使西咪替丁的吸收减少。因此，上述药物必须与西咪替丁合用时，则服药时间应至少间隔1 h。②西咪替丁为肝药酶抑制剂，通过其咪唑环与细胞色素P 450结合而降低药酶活性，同时也可减少肝血流。与普萘洛尔合用时，可使后者血药浓度升高，休息时心率减慢；与苯妥英钠合用时，可使后者的血药浓度升高，可能导致苯妥英钠中毒；与环孢素合用时，可使后者的血药浓度增加；与苯二氮革类药物（如地西泮、硝西泮等）合用时，可升高其血药浓度，加重其镇静及其他中枢神经抑制症状，并可发展为呼吸及循环衰竭。③硫糖铝需经胃酸水解后才能发挥作用，而西咪替丁抑制胃酸分泌，故两者合用时，硫糖铝的疗效可能降低。④西咪替丁有与氨基糖苷类药物相似的神经肌肉阻断作用，因此与氨基糖苷类抗生素合用时可能导致呼吸抑制或呼吸停止。

处方2

甲氧氯普胺片5 mg×42片。用法：10mg，3次/d，饭前30min口服。

适应证 轻度GERD，以反胃症状为主者。

用药解析 食管和胃的动力障碍（食管下括约肌收缩不足，食管廓清能力下降，胃排空延迟）在GERD患者中普遍存在。如果这些障碍得到纠正，GERD就可以得到控制。甲氧氯普胺能促进胃肠动力，加速胃排空，提高食管下括约肌压力，但不影响食管收缩。

注意事项①甲氧氯普胺与抗胆碱药合用有拮抗作用；与能导致锥体外系反应的药物如吩噻嗪类药等合用时，锥体外系反应发生率与严重性均可有所增加。②大剂量长期应用可能因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应（特别是儿童及老年患者），可出现肌震颤、头向后倾、斜颈、阵发性双眼向上注视、发音困难、共济失调等。③下列情况禁用甲氧氯普胺：对普鲁卡因过敏者；癫痫发作的频率及严重性均可因用药而增加，嗜铬细胞瘤患者可因应用甲氧氯普胺出现高血压危象，因此这些患者禁用甲氧氯普胺。另外，进行化疗或放疗的乳腺癌患者、机械性肠梗阻、胃肠道出血或穿孔者也禁用甲氧氯普胺。

说明：轻度GERD在应用处方1或处方2药物疗效不佳者，可联合应用西咪替丁片和甲氧氯普胺片。

处方3

雷尼替丁胶囊150 mg×14粒，用法：150 mg，2次/d早、晚饭后口服；多潘立酮片10 mg×21片，用法：10mg，3次/d，饭前15～30 min口服。

适应证中度GERD患者。

用药解析雷尼替丁为一选择性的H2RA，作用比西咪替丁强5～8倍，具有速效和长效的特点，不良反应轻。与西咪替丁不同，雷尼替丁与细胞色素P 450的亲和力较后者小10倍，因而不干扰华法林、地西泮、茶碱在盱脏的灭活和代谢过程。

多潘立酮是一种周围多巴胺拮抗剂，能提高食管下括约肌压力，促进食管蠕动，促进胃排空，对有恶心症状的患者尤为有效。需要注意的是，抗胆碱药有对抗多潘立酮的作用，故两者不宜合用。

处方4

奥美拉唑片20 mg×14片，用法：20mg，2次/d口服；伊托必利片50mgx21片，用法：50 mg，3次/d，饭前15-30min.口服。

适应证 重度GERD患者。

用药解析 奥美拉唑抑制胃酸分泌，伊托必利提高食管下括约肌压力，两者联用可提高疗效，治疗重度GERD有良好疗效。

奥美拉唑是临床上广泛应用的质子泵抑制剂（PPI）。PPI是已知的最强大的胃酸分泌抑制剂，其疗效优于H2RA或促胃肠动力药，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者。疗程4～8周，治愈率达80%～90%。

伊托必利是促胃肠动力药，可增强胃、十二指肠动力，提高食管下括约肌压力，有中等强度的镇吐作用。抗胆碱药可使伊托必利促进胃肠道运动的作用减弱，应避免合用。

处方5

淖托拉唑片40 mg×7片，用法：40 mg，1次/d早餐前口服；伊托必利片50 mg×21片，用法：50 mg，3次/d饭前15～30 min口服；硫糖铝咀嚼片0.5 g×66片，用法：1 g，4次/d饭前1 h及睡前口服。

适应证 重度GERD，应用处方4效果差者。

用药解析 泮托拉唑抑制胃酸分泌，伊托必利提高食管下括约肌压力，硫糖铝保护胃黏膜，联合治疗重度GERD效果显著。

泮托拉唑为新一代PPI，其作用机制同奥美拉唑，但与质子泵的结合选择性更高，更稳定。

硫糖铝作为一种局部作用制剂，能通过黏附于食管黏膜表面，提供物理屏障，抵御反流的胃内容物，对胃酸有温和的缓冲作用。硫糖铝1g/次，4次/d服用对GERD症状的控制和食管炎的愈合与标准剂量的H2RA的疗效相似。

硫糖铝可降低口服抗凝药（如华法林）、喹诺酮类药物（如环丙沙星、诺氟沙星）及地高辛、苯妥英钠、布洛芬、吲哚美辛、氨茶碱、左甲状腺素等药物的消化道吸收。硫糖铝与这些药物必须同时服用时，与这些药物的服药时间宜间隔≥2 h。抗酸药可干扰硫糖铝的药理作用，必须与抗酸药合用时，应在硫糖铝服后1 h给予。硫糖铝可减少西咪替丁的吸收，可干扰脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。硫糖铝可与多酶片中的胃蛋白酶络合，降低多酶片的疗效，因此两者不宜合用。

处方6

奥美拉唑片20mg×14片，用法：20mg，2次/d口服。

适应证 GERD患者维持治疗。

用药解析 GERD是一种慢性疾病，停药后半年的食管炎与症状复发率分别为80%和90%，故经初始治疗后，为控制症状、预防并发症，通常需采取维持治疗。维持治疗是巩固疗效、预防复发的重要措施，用最小的剂量达到长期治愈的目的，治疗应个体化。H2RA长期使用会产生耐受性，一般不适合作为长程维持治疗的药物。正规治疗使症状控制后，可减量长疗程使用PPI，1次/d，以维持症状持久缓解，可预防GERD复发。

链接：了解胃食管反流病的恶性并发症

胃食管反流病可能伴发良性及恶性两类并发症。良性并发症包括糜烂性食管炎、出血和消化道狭窄，恶性或潜在恶性并发症包括巴雷特食管（Barrett食管）化生及食管腺癌。现将胃食管反流病恶性并发症巴雷特食管及食管腺癌的临床特点介绍如下。

巴雷特食管——食管腺癌的过渡阶段

巴雷特食管是指食管下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖。10%～15%胃食管反流病患者会发生巴雷特食管，而在巴雷特食管基础上罹患食管腺癌的风险是普通人群的30～60倍。越来越多的研究证明，巴雷特食管是由胃食管反流病发展至食管腺癌的过渡阶段。遗憾的是，巴雷特食管一般并无症状，导致很多患者无法被早期发现。

对策：如果患者已形生巴雷特食管，应给患者使用质子泵抑制剂。该类药物为内科治疗巴雷特食管的首选药物，剂量宜较大，症状控制以后，以小剂量维持治疗。研究结果表明，长期质子泵抑制剂治疗可缩短巴雷特食管病变长度，部分食管黏膜甚至可以逆转回鳞状上皮，但很难达到完全逆转。如果巴雷特食管已发生食管黏膜异型增生，则恶变为食管癌的风险进一步增加，尤其是重度异型增生，将不可避免发生癌变。此时，应给患者行内镜下黏膜切除术。

食管癌——胃食管反流病恶性并发症早期食管癌症状常不明显，仅在吞咽质地较硬食物时，患者可能有不同程度的不适感觉，包括进食轻度哽咽感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉样疼痛。食物通过缓慢时，患者可能伴有停滞感或异物感。有时，症状时轻时重，因此，患者不可因为症状暂时缓解而放松警惕。

对策：如果患者不幸罹患食管癌，应根据肿瘤分期，制定不同的治疗方案。关于具体治疗方案，此处不做赘述。