慢性稳定性心绞痛的诊断要点

病史及体格检查

病史:详细了解病史是评估胸痛患者最重要的第一步。医生需详细了解胸痛的特征,即部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式,并参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级标准进行分级。

Ⅰ级:一般体力活动不引起心绞痛,例如行走和上楼,但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作。

Ⅱ级:日常体力活动稍受限制,快步行走或上楼、登高、饭后行走、情绪激动可诱发心绞痛,或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行>200米或登>1层楼梯受限。

Ⅲ级:日常体力活动明显受限,在正常情况下以一般速度平地步行100～200米或登1层楼梯时可发作心绞痛。

Ⅳ级:轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状。

根据心绞痛的严重程度可以间接判断冠状动脉病变的严重程度。

体格检查:稳定性心绞痛患者体格检查常无特殊异常,但心绞痛发作时可能闻及第三心音、第四心音、奔马律,或出现心尖部收缩期杂音,但是高血压、脂质代谢障碍所致的黄色瘤、颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化的诊断。

基本实验室检查

①了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查,包括TC、HDL-C、LDL-C及TG,必要时查糖耐量试验。②了解有无贫血(可能诱发心绞痛):血红蛋白。③甲状腺:必要时检查甲状腺功能。④行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验,需在冠状动脉造影前进行。⑤胸痛较明显患者,需查血心肌肌钙蛋白、肌酸激酶及同工酶,以与急性冠状动脉综合征相鉴别。

心电图检查

所有胸痛患者均应行静息心电图检查。

在胸痛发作时争取心电图检查,缓解后立即复查。静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛,但如果有ST-T改变符合心肌缺血时,特别是在疼痛发作时检出,则支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时,则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈“假性正常化”,也有利于冠心病心绞痛的诊断。24小时动态心电图表现如有与症状相一致的ST-T变化,则对诊断有参考价值。

静息心电图ST-T改变要注意相关鉴别诊断。

静息心电图无明显异常者,需进行心电图负荷试验。

胸部X线检查

胸部X线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义,一般情况都是正常的,但有助于了解心肺疾病的情况,如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。

超声心动图、核素心室造影

对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。

Ⅰ类:有收缩期杂音,提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者。评价有陈旧性心肌梗死、病理性Q波,症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常患者的左室功能。可根据左室功能进行危险分层。对有心肌梗死病史或心电图异常Q波者评价左心室节段性室壁运动异常,无心肌梗死病史者非缺血时常无异常,但缺血发作30分钟内可观察到局部收缩性室壁运动异常,并可评估心肌缺血范围。

Ⅱb类:超声心动图可用于有喀喇音或杂音而诊断为二尖瓣脱垂的患者。

Ⅲ类:心电图正常、无心肌梗死病史,无症状或体征提示有心力衰竭,若只为心绞痛诊断则无必要常规行超声心动图或核素心室造影检查。

负荷试验

对有症状的患者,各种负荷试验有助于慢性稳定性心绞痛的诊断及危险分层。但必须配备严密的监测及抢救设备。

心电图运动试验。

适应证。Ⅰ类:①有心绞痛症状,怀疑冠心病,可进行运动,静息心电图无明显异常的患者,为诊断目的。②确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者。Ⅱa类:血管重建治疗后症状明显复发者。

禁忌证:急性心肌梗死早期、未稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。

方案:采用Burce方案,运动试验的阳性标准为运动中出现典型心绞痛,运动中或运动后出现ST段水平或下斜型下降≥lmm(J点后60～80毫秒),或运动中出现血压下降者。

需终止运动试验的情况:有下列1项者需终止运动试验。①出现明显症状(如胸痛、乏力、气短、跛行),症状伴有意义的ST段变化。②ST段明显压低(压低>2mm为终止运动相对指征,≥4mm为终止运动绝对指征)。③ST段抬高≥1mm。④出现有意义的心律失常,收缩压持续降低>10mmHg或血压明显升高(收缩压>250mmHg或舒张压>115mmHg)。⑤已达目标心率者。

危险分层:运动试验不仅可检出心肌缺血,提供诊断信息,而且可以检测缺血阈值,估测缺血范围及严重程度。

下列情况不宜行心电图运动试验或运动试验难以评定:静息心电图ST段下降>1mm、完全性左束支传导阻滞(LBBB)、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。

负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像)。

运动负荷超声心动图或核素负荷试验的建议: