院感科2020年工作总结【完整版】

下面是小编为大家整理的院感科2020年工作总结【完整版】,供大家参考。

　2020 年医院感染管理工作总结 医院感染管理是医院管理、医疗安全与质量的重要组成部分，是患者安全的保证。院感科在主管院长的正确指导下全面落实《医院感染管理办法》和院感法律法规要求，以抓好重点部门、重点环节、消除高危风险点和突出问题为着力点，各项感染指标控制在国家规定范围内，并且按照宁夏院感质控中心的要求于 9 月 10 日成立灵武市医院感染质量控制中心，基本完成了各项工作，取得了预期的工作成效，无医院感染暴发或流行发生。现将 2020 年度工作总结如下：

　一、 组织管理与制度建设

　(一)结合我院实际对医院感染管理新规范及医院感染管理制度的建设及修订； (二)加强了院科两级院感管理与网络管理，充分发挥院感科职能。通过现场沟通和感控 QQ 群，解决临床院感防控工作中的实际问题。督导科室管理人员要有“院感防控第一责任人”意识和查找“院感高危风险点”意识，和院感医生、护士共同做好科室院感防控，杜绝管理人员成为院感防控的“甩手掌柜”，杜绝防控措施不落实造成安全事件。

　(三)结合我院实际，本着实用简洁、符合规范的原则，修订了临床和非临床《医院感染管理工作手册》，以指导科室开展工作并记录。

　(四)强化了院感办人员职业素养，树立督导临床、服务

　临床的工作理念，围绕患者安全为目标的院感管理模式。

　(五)开展了风险评估，鼓励科室查找汇报高危风险点。发现风险点及薄弱环节，院感办到科室进行现场督导、及时纠正，杜绝了安全隐患。

　二、新冠疫情防控工作：

　（一）疫情初期：加强全员新冠防控知识培训，方式集中面授、分批次、线上培训；培训内容有空气物表消毒隔离措施、标准预防措施、84 消毒液的配置、感染性医疗废物收集、转运、防护用品穿脱等；到临床一线督导防控措施是否到位；制定不明原因发热患者终末消毒流程、标本转运流程、转运发热患者救护车终末消毒流程、一次性防护眼罩及面屏重复使用消毒流程；建立各种区域消毒登记。接受上级部门督导检查并针对问题不断整改、规范防控工作。

　（一）常态化疫情防控：制定常态化疫情防控重点工作、住院不明原因发热患者确诊新冠肺炎诊治转运预案流程、门诊重点科室高风险操作防护指导。

　（二）秋冬季疫情防控：按照上级部门要求落实全员培训考核、住院患者及陪护核酸采集检测住院流程，保证住院患者及陪护核酸检测结果阴性才能到住院部；制定手术室、消毒供应中心、急救中心、口腔科、内镜室、血透室等重点科室的防控措施及流程，发热门诊增设一个缓冲间；核酸集中采集点的设置等。

　三 、教育与培训

　1、院感专职人员通过网络学习参加全国不同区域的院感防控知识培训； 2、参加宁夏医院感染管理控制年会，通过考核取得相应资质； 3、全院各级各类人员院感知识培训 院感办对全院各级各类人员开展多形式、多内容的院感知识培训，包括内容如下：

　（1）各级各类在职人员现场大课培训：各级各类医护人员、医务助理、后勤管理和工作人员大课现场培训，如新冠疫情防控防护用品穿脱、环境、空气消毒、医疗废物收集、2019 版手卫生、秋冬季新冠疫情防控知识专项培训等； （2）对护工含氯消毒液的配置、医疗废物收集转运等的院感知识培训； （3）特殊科室专项培训：对医院感染监测和院感质控检查中发现风险点和薄弱点的相关科室进行专项培训。

　(4)在个别科室开展了新冠患者感染处置流程预案演练，从流程管理、人员安排、消毒隔离等多方面进行了演练培训，并组织相关人员进行了观摩、参与，取得了很好的演练效果。

　(5)院感制度规范、院感知识课件制作与发布 每次培训课件及制度规范、要求等均在院感群发布，方便科室组织学习与参考；同时充分利用院感群对临床工作院

　感防控进行答疑解惑、提问讨论等，提升了医务人员院感防控技能。

　四 、院感监测与管理

　（一)医院感染病例监测 1、院感专职人员通过院感软件实时查看上报和疑似病例筛查，根据医院感染标准判断并确认院感病例，及时向临床科室反馈，同时督导临床分析、运用数据，发现风险环节，及时消除医院感染隐患。

　2、充分利用质量管理工具，统计分析监测数据，了解各项监测指标变化趋势，促进各科室院感管理质量持续改进，防范医院感染不良事件的发生。

　（二)医院感染发生率 1、医院感染总发生率与手术相关医院感染率 (1)2020 年总出院人数 11017 人次，发生医院感染 35 人次，医院感染总发生率为 0.32%；感染例次 39 例次，感染例次率 0.35%；远远低于《二级综合医院医疗服务能力指南(2016 年版)》中医院感染率≤8%的要求。

　其中上呼吸道感染 14 人；下呼吸道感染 15 人；泌尿道感染 1 人；手术切口感染 7 人，其中Ⅰ类切口手术总数 625例，感染 2 例，Ⅰ类切口手术感染率 0.32%；其他感染 2 人。

　3、经过对Ⅰ类切口手术感染病例追踪调查相关感染因素，患者术前皮肤准备没有按照规范落实操作，提示我们，

　Ⅰ类切口手术感染的相关感染防控应纳入下一年感控工作重点关注的方面，应加强相关管理与加大培训力度、防控力度督促相关措施落到实处。

　(三)医院感染漏报率 医院感染漏报率 10.7%，高于《二级综合医院医疗服务能力指南(2016 年版)》中医院感染漏报率≤8%的要求，应纳入下一年感控工作重点关注的方面。

　(四)医院感染现患率调查 调查应调查住院患者 305 人，实际调查 304 人，实查率99.6%，符合国家实查率>96%的要求。发生医院感染 4 例，现患率 1.33%；社区感染 137 例次，例次感染率为 44.9%。

　五、 科室及环节 、 重点环节与重点人群医院感染管理

　(一)重点科室、重点部门医院感染管理 加强院感重点科室、重点环节和重点人群的监督管理，通过进行院感风险评估，及时查找可能导致院感事件发生的危险因素并进行有效干预，将安全隐患消灭在萌芽状态。

　1、加强院感重点科室医院感染防控督查，所涉及科室为手术室、ICU、口腔科、内镜室、消毒供应中心、血透室、新生儿室、儿科、检验科、人流室、产房、输血科、心血管呼吸内科、传染科、发热门诊、门诊采血室等科室及环节。

　2、接受宁夏院感质控中心的专项检查和卫生执法部门的检查，对存在问题，院感科向相应科室发出书面整改通知，

　要求立即整改，院感科再次督导改进情况。

　（二)ICU 及新生儿、ISS 目标性监测与督查 1、每周现场督查，实现院感全面监管：院感专职人员基本每周常规对 ICU 及新生儿、手术室进行院感全面监管。督查内容包括：医务人员手卫生、多重耐药菌管理、无菌操作技术、消毒与隔离、医疗废物管理、院感工作手册及相关内容完成情况，以及院感防控措施的落实情况 2、ICU 医院感染管理 科室病房登记患者日志，每季度分析三管监测感染情况，分析存在问题，提出整改措施并加强执行，全年三管无感染发生。

　3、新生儿医院感染管理 科室病房登记患者日志，每季度分析三管监测感染情况，分析存在问题提出整改措施并加强执行，新生儿科无医院感染发生，相关感染防控工作应保持。

　(三)手术部位感染目标性监测 1、手术部位感染率 (1)外科腔镜微创手术部位感染监测 281 台次，发生手术部位感染 1 例次，手术部位感染率为 0.35%。

　六 、细菌耐药监测

　(一)细菌耐药监测与病原菌送检 1、2020 年全院病原菌检出前十位为大肠埃希菌、肺炎

　克雷伯菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、产酸克雷伯菌、白色念珠菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和解鸟氨酸克雷伯菌。

　2、医院感染病例病原菌送检率 医院感染患者病原菌送检率为 94%。

　七 、多重耐药菌医院感染管理

　多部门协作开展多重耐药菌监测 1、多部门参与：由院感办、检验科、感染科和药学部多科协作对全院多重耐药菌检出患进行监测和管理。检验科微生物室检出多重耐药菌株，通过电话反馈机制及时反馈临床科室和汇报至院感办。

　2、按危急值管理，督査防控措施落实情况，根据病情和耐药谱调整使用抗菌药物，院感专职人员通过现场督查，以确保临床各科室采取消毒、隔离防护等措施落到实处；另外，结合抗菌药物敏感性试验报告，调整使用抗菌药物，并请药剂科相关人员参与讨论。

　八 、手卫生管理

　(一)外科手消毒 外科手消毒管理工作，由院感科携同手术室参与管理的医院感染管理模式，不定时通过实时现场督查外科手消毒情况。今年共计督查外科手消毒情况 48 人次，不规范个人共计 12 人次

　(二)手卫生依从性观察 1、科室自查执行情况 每月科室自查手卫生执行情况，利用“手卫生依从性观察表”统计依从性和正确率，将每月数据登记于《医院感染管理工作手册》相应表格中。

　2、全院手卫生依从性观察 (1)院感科每季度开展手卫生依从性观察：持续推进手卫生管理工作，每季度院感科专职人员在全院临床和医技各科开展手卫生依从性观察。

　(2)数据反馈与整改落实：每季度由院感专职人员对手卫生执行情况进行督查，统计数据并分析原因，形成长效反馈机制，发现不规范者进行个人教育和培训。今年共计观察全院临床科窒手卫生时机 2366 个，其中采取手卫生措施有1544 次，依从性 65.2%，正确率为 67.63%，依从性及正确率较去年有所提高，但仍远远低于二甲医院手卫生依从性、正确率≥95%的要求。新冠疫情防控意识及手卫生培训效果有关，提示我们应该加强手卫生教育与培训力度、实际考察方法，从提高依从性和正确率出发，切断医院感染发生的途径。

　九 、环境卫生学监测

　(一)每季度科室空气自采：手术室、临床各科室，院感重点部门治疗室、无菌物品存放间、新生儿室、特殊要求病房等需要空气重点监控室内，有相应科室每季度自行开展空

　气采样，不合格者应进行整改。

　(二)每季度重点科室卫生学采样:1 医务人员手；2、物体表面；3、消毒内镜；4、使用中消毒液等。

　今年卫生学监测共计采样 562 个，合格 526 个，合格率为 93、48%，室内空气、消毒內镜、物体表面、以及医务人员手均有不合格情况的检出。

　十 、 医疗废物的 管理

　今年由于新冠疫情、创建卫生城市及全国文明城市，接受上级部门督查 16 次，院感科针对医疗废物进分类、包装、运送、储存和转运督查出的问题及时整改落实。有效地预防控制和消除医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的发生和对环境污染造成的危害。

　(一)加强了对全院各科室医疗废物交接管理，加强了医疗废物暂存点的督查，强调黄色医疗废物袋只能专用，其它用途应接受处罚。

　（二)加大了对总务后勤科医疗废物管理工作的督导力度，要求总务后勤对医疗废物交接登记、存放与转运的管理力度。

　今年我院共产生医疗废物 57744.3 公斤，比去年 49895公斤多 7849.3 公斤，环保部门要求逐步减低医疗废物的产生，明年在医疗废物交接环节要加强管理。

　十 、医院感染质控检查

　(一)院感工作绩效考核部分 院感专职人员每月对各科室进行院感防控工作的现场督查，已实现每月质控检查全院全覆盖，结果纳入医务人员绩效考核。

　(二)长效反馈机制：发现问题及时与临床、医技、后勤和职能部门反馈，并要求立即整改，不能理解整改的按计划整改，并持续改进。

　十 二 、其他工作

　（一)对消毒药械和一次性医疗器械用品进行了审核，加强了一次性使用物品的购入、存放、使用及用后处理等各环节监督管理。

　(二)参加市卫计局组织的“环保督查回头看”，乡镇医院及私营医院 11 家； 十 三 、存在问题

　一年来，医院感染防控工作虽取得一定成效，但与全区同级别的二甲医院相比及距二甲评审标准存在差距、较多问题和不足。

　(一)科室管理人员“院感防控第一责仼人”意识和院感“高风险点防控意识”差。下一步拟修订相关质量考核标准。同时对院感重点科室、重点部门的管理人员强化院感防控意识、风险意识，消除院感爆发风险。

　(二)手卫生依从性太差、正确率较低，医务人员手卫生

　观念及行为需重点提升。

　(三)手术部位感染防控落实较差：部分外科医生、专家、教授等观念及知识需更新，特别是手术操作及换药操作中的无菌观念、器械处理、手卫生等方面都需改进和提升。下一步，将重点对外科、骨科医务人员进行培训及考核。

　（四)消毒供应中心是医院的心脏，是院感防控的重要部门。外来器械的完好及规范处理是薄弱点，下一步重点规范外来器械处置流程。

　(五)科室一次性高值耗材的管理是难点、风险点和薄弱点：结合院情，加强对个别科室一次性高值耗材的复用管理，尽可能规范，消除安全隐患。

　（六)“医院感染病例”上报意识差、漏报率偏高：医院感染病例允许在一定范闱内产生。下一步，拟加强培训，医院是否考虑增加医院感染病例预警提示功能，以督促提醒临床医生。

　(七)培训效果差：部分医务人员被动式、应付式培训，拟改进培训考核办法，重视培训效果，与科室及个人评先、评优挂钩。

　（八）院感信息系统需更新和完善，不能满足院感防控要求。院感相关数据无法提取或数据不吻合，很多数据需科室上报及人工统计，距很多同级别二甲医院院感信息系统有较大差距，拟增补完善相关预警功能。

　（九）由于院感专职人员配置不足，年初培训计划没有完成。

　0 2020 年 年 1 11 月 月 1 1 8 8 日